李林華 李偉軍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血原因和對策分析

李林華 李偉軍

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparosco pic cholecystectomy，LC）已日益普及。臨床實踐表明，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為治療膽囊良性疾病的金標準。但仍然存在各種并發(fā)癥，其中出血是最為常見的一種，也是 LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要原因。本文回顧性分析我院近年來收治的行LC的58例患者的臨床資料，對術(shù)中出血的原因及處理對策進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2002-01—2013-01在我院施行LC術(shù)中出血的58例患者，男26例，女32例，年齡31～75歲，平均48歲。其中膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎急性發(fā)作42例，膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎10例，慢性萎縮性膽囊炎6例。術(shù)中均出現(xiàn)不同程度出血，出血量30～800ml，平均180ml；其中穿刺孔出血3例，膽囊動脈及分支出血11例，膽囊床出血36例，膽囊周圍粘連組織出血7例，腸系膜靜脈出血1例。

1.2 方法 術(shù)中腹腔鏡下止血54例，其中電凝止血30例，電凝加明膠海綿或止血紗布壓迫止血3例，鈦夾止血10例，腹腔鏡下縫合止血5例，絲線結(jié)扎止血3例，穿刺孔縫合止血3例；中轉(zhuǎn)開腹止血4例。10例放置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 58例患者術(shù)中出血均得到了有效控制，未輸血，術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)出血，無膽管損傷、膈下膿腫及腹腔感染等，均治愈出院。

2 討論

2.1 出血原因分析

2.1.1 皮膚穿刺導致出血 切開臍上緣或臍下緣皮膚時若用力過大、制造氣腹時套管針穿刺過深易傷及腹腔內(nèi)血管而引起大出血。取標本時，強行擴張戳孔，可致撕裂肌肉或傷及腹壁血管出血。本組1例老年女性患者，體瘦、腹壁很薄，在切開臍下緣皮膚時即感刀尖已進入腹腔，建立氣腹后進鏡觀察見小腸系膜有活動性出血，即中轉(zhuǎn)開腹見小腸系膜靜脈前壁縱形裂傷，予以縫扎止血。3例因膽囊壁厚且結(jié)石較大而無法取出，遂將戳孔切口擴大或強行擴張戳孔，致肌肉撕裂、傷及腹壁血管而出血，經(jīng)大三角針全層縫合戳孔而止血。

2.1.2 膽囊動脈及分支損傷出血 膽囊動脈較細且解剖變異極為常見，有時膽囊動脈或其后支隱藏于膽囊管后方[1]，在處理膽囊管時將其撕脫或切斷、或后支動脈漏夾、鈦夾鉗夾松動、脫落均可引起出血（6例）；急性炎癥期術(shù)區(qū)水腫、粘連、解剖層次不清而反復盲目游離可致膽囊動脈損傷出血（3例）；游離膽囊動脈時撕斷膽囊動脈分支可發(fā)生出血（2例）。

2.1.3 膽囊床出血 膽囊急性炎癥中后期，膽囊與肝臟致密粘連，解剖層次不清，電切時層面過深傷及肝實質(zhì)致出血或因膽囊壁充血、水腫明顯致電凝止血不可靠而大量滲血，這是本組患者的主要出血原因（26例，占44.8%）；過度牽拉膽囊撕裂膽囊床引起出血（3例）；大功率長時間的電凝止血在膽囊床局部可形成焦痂，但撤離電凝器時也一并將痂殼撕脫而造成越凝越出血的局面（2例）；淺表的肝中靜脈及其屬支損傷導致出血（5例）。

2.1.4 膽囊周圍組織出血 膽囊急性炎癥、周圍粘連致密時，分離膽囊周圍粘連可引起大網(wǎng)膜血管及粘連組織的出血（7例）。

2.2 預防和處理

2.2.1 臍孔上或下緣切開皮膚、氣腹針穿刺制造氣腹 臍孔處腹壁較薄弱，若切開時用力稍大，刀尖即可能進入腹腔而損傷腹內(nèi)臟器，因此切開皮膚時一定要控制好力度。氣腹針建立氣腹及刺入時盡可能從臍窩兩側(cè)提起腹壁，可用兩把布巾鉗的一只鉗子鉤住切口內(nèi)側(cè)腹直肌鞘后提起腹壁，這樣提拉力度足夠，且可避免布巾鉗鉗夾臍兩側(cè)腹壁時滑脫而劃傷腹壁皮膚，甚至氣腹針或穿刺針刺破腹腔內(nèi)器管?？刂坪么┐塘Χ龋瑢飧贯樶橆^略朝向下腹部刺入，當有二次突破感時表明氣腹針已進入腹腔。氣腹針針頭略朝向下腹部刺入可避免針頭刺入肝圓韌帶內(nèi)。若患者有下腹部手術(shù)史，為防止氣腹針損傷腸管及血管，可直接于臍上緣做切口，置入Trocar。取標本時，最好選在臍部，該處組織相對疏松?；?qū)吮局萌霕吮敬鼉?nèi)，打開膽囊吸盡膽汁，用取石鉗夾碎結(jié)石分次取出，膽囊壁較厚的，可用剪刀將其剪成條狀取出，切忌盲目擴大穿刺孔。盡管這樣有可能延長手術(shù)時間，但可避免穿刺孔擴大造成的肌肉損傷、出血，尤其是可避免穿刺孔疼痛的加劇和創(chuàng)口增大對患者心理的影響，真正體現(xiàn)LC的微創(chuàng)。穿刺孔出血大部分可自行止血，若出血較多可在腹腔鏡監(jiān)視下作電凝或縫合止血，少量滲血可在腹壁縫合后行加壓包扎止血。若切開或穿刺時誤傷腹腔內(nèi)血管或在腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)出血部位則應即刻開腹止血，同時注意有無合并腸管等損傷。

2.2.2 膽囊動脈處理 務必熟悉Calot三角的解剖，先游離出膽囊管，清楚辨認膽總管，然后打開膽囊前三角漿膜，以膽囊頸部淋巴結(jié)作為解剖膽囊動脈的標志之一，以靠近膽囊頸或膽囊壁為基本原則分離出膽囊動脈[2]。當膽囊前三角因炎癥變形或消失時，腹腔鏡下膽囊后三角分離法能很好地避免膽管和膽囊動脈的損傷?？捎脹_洗吸引器刮、吸鈍性分離法清除膽囊前、后三角內(nèi)的脂肪組織，顯露出膽囊動脈，予以夾閉后離斷。有時可整束夾閉膽囊動脈及周圍纖維結(jié)締組織，而不必刻意清楚地游離出膽囊動脈，以免鈦夾夾閉不牢甚至術(shù)后滑脫造成大出血[3]。對于急性期膽囊三角致密粘連的，在明確不傷及肝總管和膽總管的前提下，三角區(qū)內(nèi)凡條索狀物均應疑為血管而予夾閉后離斷[1，3]，疏松組織均以電凝后切斷。若膽囊動脈或其分支損傷后出血，可用吸引器吸凈積血，看清出血部位后用分離鉗夾住出血點，或用吸引器吸住出血點，然后用鈦夾夾閉出血血管[3-4]，大多數(shù)動脈性出血能用鈦夾夾閉而止血。切忌盲目亂夾致膽管損傷。若膽囊動脈被撕斷后回縮至肝總管后方，應果斷開腹止血。有時膽囊動脈或其后支緊貼在膽囊頸管后方，在膽囊管夾閉并切斷后因膽囊管壁炎癥水腫增厚或管壁較粗而無法完全夾閉血管而出血[4]，因其位于夾閉膽囊管的邊緣，常顯示不清，此時再用鈦夾常無法止血，若用力過度則可能將因炎癥水腫而變脆的膽囊管切割斷[2]。遇此情況時，可用絲線結(jié)扎膽囊管止血。

2.2.3 膽囊床及周圍粘連的處理 膽囊周圍的粘連組織一般無大的血管，可用電凝鉤邊電凝邊游離，遇大網(wǎng)膜的粗大血管應用鈦夾夾閉。膽囊急性炎癥早期，周圍粘連容易分離，膽囊床水腫亦很好游離，出血量一般不多。但在炎癥中、后期，膽囊與周圍組織粘連致密，有的甚至解剖不清，游離時創(chuàng)面滲血較多。此時應耐心地用沖洗吸引器刮、吸鈍性分離法與電凝鉤電凝切割法相結(jié)合，多部位交替游離，游離過程對疑似血管予以鈦夾夾閉。游離膽囊床以“電凝切割”為主，并盡可能靠近膽囊一側(cè)，對膽囊的牽拉既要有一定張力但又避免過度牽拉撕裂肝床。部分反復發(fā)作的膽囊炎，膽囊壁纖維化增厚，膽囊與肝臟間間隙不清，則不必要求完整切除膽囊，膽囊床盡量多保留纖維結(jié)締組織，甚至保留部分膽囊壁于膽囊床，電灼滅活殘留組織[5]。部分肝中靜脈及其屬支較表淺，靠近甚至突出至膽囊床，若電凝切割膽囊時分離過深，易造成肝中靜脈屬支損傷引起大出血[6]。膽囊床滲血，一般可通過電凝止血，建議使用電凝鉤大功率噴凝止血，以免電凝鉤或電凝球直接接觸肝創(chuàng)面電凝后撤離電凝器時將痂殼撕脫而造成越凝越出血現(xiàn)象。反復滲血時，可以明膠海綿、生物蛋白膠、止血紗布等填塞壓迫止血[5]。若發(fā)生肝中靜脈或其屬支損傷出血，可予強電凝、鉗夾或縫扎止血[6]。本組患者中6例術(shù)中遇肝中靜脈或其屬支，1例成功避開，5例損傷，出血量最多達800ml，試圖予電凝及鉗夾止血均失敗，后經(jīng)腹腔鏡下縫合止血成功。

[1]吳寧,周群,張波,等．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血的原因和對策[J]．肝膽外科雜志,2011,19(3):224-225．

[2]陳訓如,田伏洲,黃大熔．微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學[M]．北京:軍事醫(yī)學科學出版社,2000:153-163．

[3]許文景．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出血的臨床分析[J]．中國實用醫(yī)藥,2011,6(12):70．

[4]凌亞非．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動脈出血的原因及處理對策[J]．中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(7):769-770．

[5]孫海明,王蔚藍．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床出血的預防與處理[J]．浙江醫(yī)學,2012,34(11):912-913．

[6] 蔡秀軍,戴益．腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床肝中靜脈及其屬支損傷的預防與處理[J]．浙江醫(yī)學,2006,28(1):61-61．

2013-03-14）

（本文編輯：歐陽卿）

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