朱學(xué)英

浙江省湖州市南潯人民醫(yī)院 湖州 313009

子宮破裂3例分析

朱學(xué)英

浙江省湖州市南潯人民醫(yī)院 湖州 313009

子宮破裂；臨床分析

子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，威脅母兒生命。其發(fā)生率是衡量一個地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。現(xiàn)將我院收住的3例子宮破裂分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：33歲，因“停經(jīng)7月余，突發(fā)下腹痛1h余”于2010年7月5日入院。末次月經(jīng)2009年11月8日。預(yù)產(chǎn)期2010年8月15日。孕期產(chǎn)檢2次，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院前2.5h感胎動頻繁，入院前1.5h感下腹陣痛，劇烈，呈撕裂樣，急診于我院。查B超提示：宮內(nèi)單胎，BPD7.8cm，胎心較弱，羊水量少，胎盤明顯增厚，腹腔少量游離積液暗區(qū)。查體：腹隆，輪廓不清，胎心不清。急診全麻下剖腹探查：子宮底部橫行破裂，破口長12cm，胎體及胎盤漂浮于腹腔內(nèi)，胎兒已死亡，臍帶饒頸三圈。娩出胎兒胎盤后行子宮修補(bǔ)術(shù)。修補(bǔ)后子宮外形呈鞍型。術(shù)中輸血輸液治療，手術(shù)經(jīng)過順利，安返病房，術(shù)后抗生素預(yù)防感染及支持對癥治療后出院。

病例2：26歲，剖宮產(chǎn)1次，因“停經(jīng)9月余，下腹陣痛25h，加劇2h”于2011年1月1日入住我院。入院時胎膜已破，胎頭撥露，立即送入產(chǎn)房平產(chǎn)分娩一活嬰，Apgar評10分，胎盤自娩完整。隨即陰道出血不止，色鮮紅，伴血塊，予促宮縮藥物治療無效。急診床邊B超提示宮壁回聲中斷，考慮“子宮破裂”。急診全麻下剖腹探查見盆腔無積血，子宮增大如孕4月，子宮下段原切口處漿膜層完整，肌層橫行破口長約6cm，深達(dá)宮腔，行子宮修補(bǔ)術(shù)。術(shù)行順利，安返病房，予抗生素預(yù)防感染及支持對癥治療后出院。

病例3：34歲，5年前平產(chǎn)分娩1次，有人工流產(chǎn)史2次。因“停經(jīng)9月余，下腹陣痛6h余”于2012年7月18日入住我院。入院時有規(guī)則宮縮，宮口未開，胎膜未破。入院后宮縮加劇，第二產(chǎn)程患者表現(xiàn)疼痛難忍，精神煩躁。入院次日平產(chǎn)分娩一活嬰，體質(zhì)量3930g，Apgar評分 1min8 分，5min10 分。第一產(chǎn)程耗時17h，第二產(chǎn)程耗時40min。產(chǎn)時陰道出血250mL，產(chǎn)后2h陰道出血多，估計(jì)300mL，考慮宮縮乏力，予卡前列素氨丁三醇針250μg肌注后出血減少。產(chǎn)后出現(xiàn)低熱，為弛張熱，伴左側(cè)腹部疼痛，不劇能忍。查體：宮底臍上偏右側(cè)，左側(cè)腹空虛，伴壓痛。產(chǎn)后4天檢查B超提示宮頸左側(cè)壁撕裂傷伴周圍血腫96mm×51mm×30mm。復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白59g/L（產(chǎn)前107g/L），診斷考慮子宮下段不完全性破裂伴闊韌帶血腫。予加強(qiáng)抗感染及促宮縮治療，并予生大黃60g加芒硝100g左下腹外敷，1天2次，促血腫吸收。產(chǎn)后8天B超提示血腫較前液化。產(chǎn)后15天B超提示血腫較前吸收縮小約76mm×27mm×36mm?；颊卟∏榉€(wěn)定出院休養(yǎng)。

2 討 論

子宮破裂的原因包括梗阻性難產(chǎn)、子宮瘢痕、濫用宮縮劑、陰道助產(chǎn)手術(shù)損傷，以及子宮體本身病變?nèi)缱訉m畸形、子宮壁發(fā)育不良、宮腔感染史等。本文前2例原因明確為子宮畸形和疤痕子宮。第3例患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有人工流產(chǎn)史2次，而多次人工流產(chǎn)史，多次分娩或刮宮可使子宮壁纖維組織增生，子宮肌的彈性及擴(kuò)張性減弱，或因子宮血管有過栓塞而引起子宮肌壁變薄或壞死，再次妊娠時，易發(fā)生子宮破裂[1]。葉克鳳等[2]報(bào)道妊娠足月子宮自發(fā)性破裂1例考慮與產(chǎn)前人工流產(chǎn)史有關(guān)。子宮破裂的發(fā)生率目前各家報(bào)道不一，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道0.9‰～2.5‰不等，國外文獻(xiàn)報(bào)道0.05‰～0.8‰[3]。在基層醫(yī)院亦時有碰到，及時的診斷和處理，能改善預(yù)后，降低母兒死亡率。

典型的子宮破裂診斷比較容易。癥狀不典型的子宮破裂往往易被誤診或漏診。例1患者孕7月余，未正規(guī)臨產(chǎn)，無病理性縮復(fù)環(huán)及血尿等先兆子宮破裂癥狀，下腹痛起病突然，劇烈；查B超提示：胎盤明顯增厚，需與胎盤早剝鑒別。尚需排除內(nèi)外科急癥，如闌尾炎、腸梗阻、急性胃腸炎等。例2疤痕子宮，陰道分娩后陰道出血不止，很容易聯(lián)想到子宮破裂。雖然及時行床邊B超檢查，但值班醫(yī)生產(chǎn)后未常規(guī)探察宮腔、宮頸，未能第一時間發(fā)現(xiàn)子宮破裂，當(dāng)引起我們重視。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕子宮比率也在上升。有一部分疤痕子宮患者，要求再次妊娠陰道分娩。要掌握好其適應(yīng)證：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達(dá)2～4mm；此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。臨產(chǎn)后必須專人守護(hù)觀察，謹(jǐn)慎使用縮宮素，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂及時改行剖宮產(chǎn)，第二產(chǎn)程可適當(dāng)陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，產(chǎn)后注意探查宮腔，觀察尿液色澤，陰道流血情況[4]。例3患者無明顯誘因，產(chǎn)程中無典型的撕裂樣疼痛，只表現(xiàn)煩躁，疼痛難忍，產(chǎn)后患者出現(xiàn)左側(cè)腹部疼痛，不劇能忍，無反跳痛，無腹膜刺激癥狀。但我們在處理過程中存在疏忽之處。患者分娩當(dāng)晚，產(chǎn)房忙碌，未能仔細(xì)觀察是否有病理性縮復(fù)環(huán)，亦未能持續(xù)監(jiān)聽胎心，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)后陰道出血多，予宮縮乏力處理，未行軟產(chǎn)道檢查。產(chǎn)后左側(cè)腹痛，醫(yī)生沒有仔細(xì)查體，而以宮縮痛處理。等到產(chǎn)后4天B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮破裂才引起重視，錯過手術(shù)時機(jī)。該病例值得我們深思，敦促我們平時工作更加細(xì)致、負(fù)責(zé)。

子宮破裂的治療原則是：一旦確診，無論胎兒是否存活，均應(yīng)在積極搶救休克的同時，盡快手術(shù)治療。根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)、子宮破裂的程度、破裂時間及感染的程度決定手術(shù)方式。若破裂邊緣整齊，無明顯感染征象，可作破裂口修補(bǔ)術(shù)。若破裂口大且邊緣不整齊或感染明顯者，多行子宮次全切除術(shù)。若破裂口累及宮頸，應(yīng)作子宮全切除術(shù)[5]。但對于妊娠中晚期胎肺未成熟，孕婦基本情況穩(wěn)定，胎兒宮內(nèi)情況良好者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下待治療[6]，適時手術(shù)終止妊娠。

［1］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：432.

［2］葉克鳳，張翠，全麗麗，等.妊娠足月子宮自發(fā)性破裂1例［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（3）：238.

［3］董東梅，蔡大芳，莊佩華.子宮破裂25例臨床分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（10）：629-630.

［4］陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機(jī)及分娩方式選擇［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：594-596.

［5］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：207-209.

［6］喬福元，趙君.瘢痕子宮破裂早期診斷與處理［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：592-594.

2013-06-15