袁東海 邵高峰

CT導(dǎo)向下多通道置管引流治療重癥腦室內(nèi)出血

袁東海 邵高峰

腦室內(nèi)出血是指由于非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征。根據(jù)出血部位可分為原發(fā)性腦室內(nèi)出血和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血，其發(fā)病率很高，可占自發(fā)性顱內(nèi)出血的40.00%以上[1]。腦室內(nèi)出血起病急，進(jìn)展快，病死率高，尤其是對(duì)于全腦室鑄型出血，病死率更可高達(dá)34.00%～90.00%[2-3]，嚴(yán)重危害人們的身體健康。我院自2008—2013年采用CT導(dǎo)向下多通道置管引流治療重癥腦室內(nèi)出血患者，取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-04—2013-04入住我院的重癥腦室內(nèi)出血患者共43例。其中男25例，女18例，年齡27～61歲，平均(42.5±5.9)歲。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血患者33例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血10例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分31例，9～12分12例。其中單側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大5例。全腦室鑄型出血10例，雙側(cè)側(cè)腦室鑄型出血28例，一側(cè)側(cè)腦室鑄型、對(duì)側(cè)側(cè)腦室積血5例。按照入院順序，將43例患者采用抽簽法隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（20例）和對(duì)照組（23例），實(shí)驗(yàn)組男11例，女9例，平均年齡（42.3±6.7）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（6.4± 3.0）分；腦室內(nèi)出血分級(jí)（Graeb）評(píng)分（10.1±1.3）分。對(duì)照組男14例，女9例，平均年齡（42.7±5.3）歲；入院時(shí)GCS評(píng)分（6.5±2.8）分；Graeb評(píng)分（10.0±1.2）分。兩組患者年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、Graeb評(píng)分等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組采用CT導(dǎo)向下多通道腦室外引流，即在雙側(cè)側(cè)腦室前角置入引流管的基礎(chǔ)上，行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室后角腦室外引流，其中行單側(cè)側(cè)腦室后角引流13例，行雙側(cè)側(cè)腦室后角腦室外引流7例。術(shù)中穿刺成功后用20ml注射器緩慢抽吸出部分血性腦脊液及血凝塊，術(shù)后復(fù)查CT，根據(jù)CT結(jié)果適當(dāng)調(diào)整引流管位置，然后用0.9%氯化鈉注射液5ml加尿激酶2萬U輪流從各腦室外引流管注入，夾管1h后開放，每隔8h重復(fù)一次。腦室外引流加尿激酶灌注持續(xù)3～5d后復(fù)查頭顱CT，當(dāng)腦室內(nèi)積血基本消除干凈（＜5ml），根據(jù)CT結(jié)果拔除腦室外引流管，一般先拔除側(cè)腦室后角引流管。然后在第三、四腦室無積血的情況下行腰大池持續(xù)引流或腰椎穿刺引流血性腦脊液。在腦室內(nèi)積血已清除，夾管1～2d復(fù)查頭顱CT確認(rèn)無腦積水的情況下，拔除所有腦室外引流管。連續(xù)行腰大池引流或腰椎穿刺直至腦脊液基本澄清，CT復(fù)查無交通性腦積水存在。若連續(xù)行腰椎穿刺或腰大池引流超過10d，患者CT復(fù)查提示腦積水仍有進(jìn)行性增多，則考慮存在永久性交通性腦積水，則完善進(jìn)一步術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，行腦室-腹腔分流手術(shù)。在整個(gè)治療過程中，注意監(jiān)測(cè)患者血壓，預(yù)防血管痙攣、癲癇的發(fā)生，同時(shí)予抗生素預(yù)防感染，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于出血原因不明的患者，在術(shù)后CT復(fù)查時(shí)同時(shí)行CTA檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)患者病情早期行血管內(nèi)介入或開顱手術(shù)治療?？紤]動(dòng)脈瘤患者注入尿激酶易并發(fā)再出血，予排除出本項(xiàng)研究。對(duì)照組按照傳統(tǒng)治療方法行雙側(cè)側(cè)腦室前角腦室外引流并予雙側(cè)側(cè)腦室輪流灌注尿激酶，余治療方法同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者在引流管留置時(shí)間，術(shù)后感染率，病死率，腦積水發(fā)生率，術(shù)后3個(gè)月的改良Rankin量表（MRS）評(píng)分等方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組20例患者中15例為高血壓性腦出血，3例患者證實(shí)為煙霧病并發(fā)腦室內(nèi)出血，還有2例患者病因不明。20例患者腦室外引流管平均留置時(shí)間為（4.5±2.1）d。4例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，感染率為20.00%。1例患者出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水而行腦室-腹腔分流手術(shù)，發(fā)生率5.00%。住院期間，有1例患者因家屬方面原因放棄進(jìn)一步治療而自動(dòng)出院，1例患者因出現(xiàn)腦干功能衰竭而死亡。術(shù)后3個(gè)月隨訪，20例患者中2例死亡（包含住院期間自動(dòng)出院的1例患者），病死率為10.00%。MRS評(píng)分0～3分共13例，4～5分共5例，6分共2例，其中預(yù)后較好（MRS評(píng)分0～3分）患者比例為65.00%。

對(duì)照組23例患者有18例為高血壓性腦出血，4例為煙霧病并發(fā)腦室內(nèi)出血，1例行DSA檢查考慮為腦血管畸形出血。腦室外引流管留置時(shí)間平均為（8.9±3.7）d。6例患者發(fā)生顱內(nèi)感染，感染率為26.08%。3例患者出現(xiàn)遲發(fā)性交通性腦積水而行腦室-腹腔分流手術(shù)，發(fā)生率13.04%。住院期間因家屬放棄治療自動(dòng)出院5例，6例患者因出現(xiàn)腦干功能衰竭、肺部感染、多臟器功能衰竭而死亡，1例植物狀態(tài)患者在出院后1個(gè)月在家死亡。術(shù)后3個(gè)月隨訪，對(duì)照組有12例患者死亡（包含住院期間自動(dòng)出院的5例患者），病死率為52.17%。4例患者M(jìn)RS評(píng)分0～3分，7例4～5分，12例6分，其中預(yù)后較好（MRS評(píng)分0～3分）患者比例為17.39%。兩組患者在引流管留置時(shí)間、病死率、術(shù)后3個(gè)月MRS評(píng)分等方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05），而在術(shù)后感染率、遲發(fā)性交通性腦積水發(fā)生率等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）

3 討論

腦室內(nèi)出血是自發(fā)性顱內(nèi)出血患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，腦室內(nèi)出血體積大，累及腦室多者，預(yù)后更差[4]。其主要的機(jī)制有以下幾方面：（1）出血期腦室的急性擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)以及丘腦受損，從而引起患者意識(shí)水平下降。而患者的昏迷時(shí)間會(huì)受到血腫量多少以及血腫量存在時(shí)間長(zhǎng)短的影響。（2）腦室內(nèi)的血凝塊會(huì)阻塞腦脊液循環(huán)通路，腦室急性擴(kuò)張，顱內(nèi)壓驟然增高，甚至導(dǎo)致腦疝的形成。（3）血腫的降解產(chǎn)物會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，瘢痕形成，造成永久性的交通性腦積水[5]。因此，解除急性腦積水，加快腦室內(nèi)血腫的清除，是減少患者各種術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。目前對(duì)于腦室內(nèi)出血的治療采用腦室外引流合并尿激酶或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑灌注，同時(shí)予術(shù)后腰大池引流或采用腦室鏡血腫清除術(shù)，在臨床上取得了一定的療效[2,6]。

腦室內(nèi)出血伴腦室鑄型則是腦室內(nèi)出血中最嚴(yán)重的類型，由于起病急驟，出血量大，可迅速造成急性腦積水及顱內(nèi)壓增高，并發(fā)腦疝，導(dǎo)致腦深部結(jié)構(gòu)破壞，最終發(fā)生多器官功能衰竭。傳統(tǒng)上的雙側(cè)側(cè)腦室前角外引流，置入腦室的深度一般不超過0.5cm，由于血腫壓迫以及抽吸形成的負(fù)壓，容易導(dǎo)致引流管塌陷，從而使得腦脊液引流不暢甚至導(dǎo)致引流管堵塞，本研究對(duì)照組中23例患者，有6例患者在腦室外引流術(shù)后3d內(nèi)即發(fā)生完全堵塞，5例患者腦室外引流管水柱波動(dòng)存在但引流不暢，雖然通過適當(dāng)調(diào)整引流管位置、血腫抽吸及尿激酶灌注等方法，在短時(shí)間可以引流出一定量的腦脊液，但在隨后不久再次發(fā)生引流不暢。這些患者因顱內(nèi)高壓對(duì)丘腦下部和腦干上端的擠壓，使該區(qū)灰質(zhì)核團(tuán)發(fā)生缺血、缺氧性損害，最終因腦干功能衰竭而死亡。而實(shí)驗(yàn)組中在雙側(cè)側(cè)腦室前角引流的基礎(chǔ)上再行單側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室后角外引流，可有以下優(yōu)勢(shì)：（1）側(cè)腦室后角引流管置入深度可達(dá)到腦室后1～2cm而不至于損傷丘腦等重要結(jié)構(gòu)，因此可以在術(shù)中或術(shù)后抽吸出更多血凝塊；（2）腦室內(nèi)積血中尿激酶灌注量可以更大，有利于加速腦室內(nèi)血腫的清除，而前角腦室外引流中，當(dāng)前角血凝塊溶解，血性腦脊液引流后，顱內(nèi)高壓可以導(dǎo)致前角受壓，引流管塌陷而再次發(fā)生引流不暢；（3）單純雙側(cè)側(cè)腦室前角腦室外引流，由于注入尿激酶時(shí)需要夾管數(shù)小時(shí)以融化血凝塊[7]，當(dāng)另一側(cè)腦室外引流管引流不暢或因血腫導(dǎo)致室間孔堵塞時(shí)，患者通常難以耐受夾管而不得不重新開放，這樣會(huì)明顯影響尿激酶的療效。而本研究中采用的多通道腦室外引流，當(dāng)注入尿激酶而夾管的同時(shí)，至少能保證2根以上的引流管持續(xù)進(jìn)行腦室外引流；（4）多通道腦室外引流管的置入可以在多個(gè)方向行血腫抽吸及尿激酶灌注，從而更好、更快地加速腦室內(nèi)血腫的清除。實(shí)驗(yàn)組20例患者中僅1例患者出現(xiàn)腦室外引流管堵塞，患者病情加重，家屬放棄治療自動(dòng)出院。腦室外引流的通暢與否與患者急性期的病死率明顯相關(guān)，本研究?jī)山M患者的病死率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而腦室內(nèi)血凝塊清除速率加快，腦室外引流管留置時(shí)間明顯縮短，大大減少了腦室外引流造成的感染及腦脊液穿刺口漏的發(fā)生[8]。筆者在術(shù)后3個(gè)月的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好的比例為65.00%，而對(duì)照組僅為17.39%。

腦室外引流的常見并發(fā)癥有腦出血（包括腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)及硬膜下）以及導(dǎo)管相關(guān)性炎癥反應(yīng)，本研究43例患者行腦室外引流，沒有一例患者并發(fā)腦出血，而兩組顱內(nèi)感染的發(fā)生率分別為20.00%和26.08%，其中對(duì)照組的感染率更高，但與實(shí)驗(yàn)組相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組患者的腦室外引流管的時(shí)間較長(zhǎng)，在一定程度上增加了感染的概率，而實(shí)驗(yàn)組多通道腦室外引流，是否因引流管的增多，也會(huì)增加患者并發(fā)顱內(nèi)感染的概率，尚待于進(jìn)一步的研究。腦室內(nèi)出血的一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是交通性腦積水，發(fā)生的概率與腦室內(nèi)出血的嚴(yán)重程度、腦室內(nèi)血腫的清除速率明顯相關(guān)，本研究中實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的永久性交通性腦積水的發(fā)生率分別為5.00%與13.04%，實(shí)驗(yàn)組腦積水發(fā)生率更低，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，是否因存在樣本量太小或因?qū)φ战M病死率更高而影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于重癥腦室內(nèi)出血伴鑄型的患者，采用CT導(dǎo)向下多通道置管引流治療，能更好地清除患者腦室系統(tǒng)內(nèi)的血凝塊，縮短腦室外引流管的留置時(shí)間，改善患者的預(yù)后，降低患者的病死率，是行之有效的、損傷小的治療腦室內(nèi)出血的方法。

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2014-05-05）

（本文編輯：胥昀）

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