馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

●護(hù)理園地

基層醫(yī)院外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估及分析

馬雪琴 翁燕萍 朱建英 陳麗文

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈留置針在臨床上被廣泛應(yīng)用。靜脈留置針以其操作簡單、在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長且不易穿破或脫出血管、能減輕患者穿刺疼痛感、維持血管通道利于緊急搶救、減少護(hù)士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率且可有效地降低醫(yī)護(hù)人員針刺傷所造成的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)越性而被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。我院為一家縣市級基層醫(yī)院，2012年與上海長海醫(yī)院建立起全面托管合作關(guān)系，在長海醫(yī)院護(hù)理專家的倡導(dǎo)下，我院成立了靜脈輸液安全管理委員會，留置針輸液技術(shù)在全院范圍內(nèi)得到廣泛推廣運(yùn)用。為保證臨床留置針使用效率，筆者調(diào)查了本院外周靜脈留置針使用現(xiàn)狀并對質(zhì)量進(jìn)行評估，以確保輸液品質(zhì)持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014-04-20—05-01本院內(nèi)科8個(gè)科室和外科8個(gè)科室使用外周靜脈留置針輸液治療的住院患者進(jìn)行調(diào)查。共調(diào)查患者422例次，其中男229例次，女193例次，共1 329導(dǎo)管日。

1.2 外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估 自行設(shè)計(jì)外周靜脈留置針使用質(zhì)量評估表，內(nèi)容包括：科室輸液一般情況；輸液例次及外周靜脈留置針使用例次；留置針置管部位（手腕、手背、手臂、腳踝、腳背、其它）；留置針使用后輸液不良結(jié)果如靜脈炎、靜脈滲出（判定標(biāo)準(zhǔn)參照靜脈輸液學(xué)會2011年標(biāo)準(zhǔn)）；留置針拔管的各種原因：（1）正常拔管，（2）非正常拔管（靜脈炎、滲出、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲液滲血、疼痛、皮膚瘀青），（3）非計(jì)劃拔管（患者自行拔管、患者自覺不適、死亡、轉(zhuǎn)科、出院）；出現(xiàn)異常時(shí)所使用藥物類別；護(hù)理記錄內(nèi)容描述等。

調(diào)查護(hù)士為參加過輸液相關(guān)知識培訓(xùn)的本院靜脈輸液安全委員會成員，調(diào)查前再次進(jìn)行培訓(xùn)，使其明確本次調(diào)查的目的和意義，學(xué)習(xí)調(diào)查表的填寫方式、與患者的溝通方法、留置針使用的不良反應(yīng)觀察判斷、電子病歷中醫(yī)囑和護(hù)理記錄的查閱方法等，并對護(hù)士進(jìn)行分組、分工，防止出現(xiàn)重復(fù)調(diào)查的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和均數(shù)比較分析，所得數(shù)據(jù)用百分?jǐn)?shù)表示。靜脈炎發(fā)生率以千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，靜脈炎發(fā)生率=發(fā)生靜脈炎留置針例次數(shù)/總導(dǎo)管留置日數(shù)×1 000‰。

2 結(jié)果

本次調(diào)查中輸液總例次為562例次，其中外周靜脈留置針使用共422例次，使用率75.1%，患者平均年齡（63.98±0.95）歲，共1 329導(dǎo)管日。非正常拔管發(fā)生率21.8%（92/422）。非正常拔管原因中以導(dǎo)管堵塞所占比例最高，為32.6%（30/92），其次為藥物滲出22.8%（21/ 92），穿刺點(diǎn)滲血21.7%（20/92），疼痛18.5%（17/92），皮膚瘀青1.1%（1/92），按照千導(dǎo)管留置日統(tǒng)計(jì)，靜脈炎發(fā)生率0.23‰（3/1 329）。非正常拔管中護(hù)士無記錄的65.2%（60/92），有記錄的26.1%（24/92），記錄不完整（未記錄護(hù)理措施）的8.7%（8/92）。非正常拔管患者中發(fā)生率最高的留置部位為手腕部，占27.0%（27/100），留置前臂25.5%（42/165），腳踝部18.2%（2/11），手背13.2%（18/136）。

3 討論

3.1 安全靜脈輸液理念得到改變，先進(jìn)工具使用得到推廣 自從2012年本院與上海長海醫(yī)院建立起托管合作關(guān)系以來，引入了先進(jìn)的靜脈輸液管理理念及管理辦法，成立了靜脈輸液安全管理委員會，通過國家級、省級及院內(nèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目靜脈安全輸液相關(guān)知識及技能系列培訓(xùn)，使本院輸液護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)了解并掌握，對外周靜脈留置針?biāo)哂械闹T多優(yōu)越性有了更多認(rèn)知，在護(hù)理程序中實(shí)施靜脈輸液安全實(shí)踐，并通過對患者的相關(guān)教育，提高了患者接受靜脈留置輸液的依從性。筆者所調(diào)查的護(hù)理單元靜脈留置輸液例數(shù)達(dá)到59.0%～100.0%，接受靜脈留置輸液的住院患者平均年齡63.5歲，使老年患者的血管得到了較好保護(hù)，治療得以順利完成。另外，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生率僅為0.23‰（3/1 329），低于國際標(biāo)準(zhǔn)的0.5‰，得益于嚴(yán)格的培訓(xùn)及臨床輸液護(hù)士規(guī)范的操作。

3.2 非正常拔管因素的分析與對策

3.2.1 導(dǎo)管堵塞 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞成為患者非正常拔管的最主要原因，還發(fā)現(xiàn)使用留置針的肢體有采血及測量血壓的現(xiàn)象。文獻(xiàn)證明，引起導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與封管方法、推注速度選擇不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。也有患者本身的原因，如患者的凝血機(jī)制異常、煩躁不安、劇烈咳嗽、使用留置針肢體用力等引起靜脈壓過高，導(dǎo)致血液反流凝固堵塞導(dǎo)管。提示臨床操作中應(yīng)該做到：（1）告知患者如何更好地保護(hù)外周靜脈留置針，護(hù)士應(yīng)避免在患者留置針置管的肢體進(jìn)行影響血液循環(huán)的操作，如采血、測量血壓等。（2）護(hù)士在封管時(shí)嚴(yán)格規(guī)范操作，正壓封管是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，封管時(shí)應(yīng)采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭的正壓脈沖式封管方法[3]。有學(xué)者提出在靜脈留置針封管前，抬高穿刺部位45°，時(shí)間持續(xù)3min對改善堵管效果最佳[4]，筆者認(rèn)為可以借鑒。（3）應(yīng)遵循《2011版美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》推薦的循證方法，輸注不相容的藥物和液體前后以0.9%氯化鈉注射液沖管來保持導(dǎo)管通暢。

3.2.2 滲液、滲血、疼痛 美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會2011年修訂的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中有對部位選擇的標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇外周靜脈留置時(shí)應(yīng)盡量選擇相對粗、直、有彈性、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、無靜脈瓣的靜脈進(jìn)行穿刺[5]。使用外周靜脈血管輸注藥物前應(yīng)作好評估，高滲、pH值過高、過低的藥物不宜選擇外周靜脈留置針而應(yīng)選擇中心靜脈或一次性使用的軟針。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)滲液、滲血、疼痛發(fā)生率較高，分別占22.8%、21.7%、18.5%，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)非正常拔管患者病歷記錄中，描述使用高滲和pH值過高、過低的藥物多達(dá)12例。具有刺激性的藥物短時(shí)間在患者血管內(nèi)大量堆積，超過其緩沖稀釋能力，血管內(nèi)膜受到一定程度的刺激導(dǎo)致?lián)p傷，引起通透性增加，導(dǎo)致藥液滲出、局部腫脹、疼痛。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)部分患者有藥物、血液從穿刺點(diǎn)漏出，以上種種因素導(dǎo)致外周靜脈留置針非正常拔管發(fā)生率增加。留置部位中手腕部位穿刺留置100例，其中27例次出現(xiàn)異常，導(dǎo)致非正常拔管高達(dá)27.0%。針對以上問題，筆者建議應(yīng)嚴(yán)格控制輸入藥物的濃度和速度，大分子、高濃度藥物輸入應(yīng)減慢滴速，以保證足夠的血液稀釋；穿刺時(shí)應(yīng)將留置針外套管完全送入血管內(nèi)；在更換留置針貼膜時(shí)，應(yīng)固定好留置針的位置，防止留置針移位；妥善固定導(dǎo)管，避免液體滲漏。選擇前臂靜脈和手背靜脈為留置針主要的留置部位時(shí)，盡量避開手腕；如果只能選擇手腕時(shí)，應(yīng)做好患者教育，必要時(shí)用小夾板固定；注意穿刺部位上方衣袖勿過緊；并應(yīng)加強(qiáng)對穿刺部位的觀察及護(hù)理。有研究發(fā)現(xiàn)，將康惠爾透明貼覆蓋于穿刺處上方，能夠顯著減少細(xì)胞內(nèi)黏附分子和血管內(nèi)皮生長因子，抑制其引起的血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤和血小板黏附，從而減輕對血管內(nèi)皮的損傷，減輕炎癥反應(yīng)，有效防止穿刺部位疼痛[6]。

3.3 護(hù)士教育與管理有利于外周靜脈留置針輸液護(hù)理質(zhì)量的改善 中華護(hù)理學(xué)會靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會主編的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》（簡稱《細(xì)則》）中，對于外周靜脈導(dǎo)管的護(hù)理文件記錄有明確規(guī)定。本次調(diào)查顯示非正常拔管后無護(hù)理記錄描述的占65.2%，與臨床護(hù)士對于規(guī)范實(shí)施不夠到位有關(guān)。護(hù)士應(yīng)再次學(xué)習(xí)《細(xì)則》，在臨床工作中詳細(xì)記錄外周靜脈留置針置管日期和時(shí)間、頻次、留置部位的護(hù)理評估，尤其對非正常拔管患者應(yīng)及時(shí)采取措施并詳細(xì)記錄。醫(yī)院的靜脈輸液安全管理委員則應(yīng)加強(qiáng)對臨床護(hù)士的督導(dǎo)，每季度進(jìn)行外周靜脈留置針輸液的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，以促進(jìn)輸液護(hù)理品質(zhì)的提升，增加患者的滿意度。

[1]吳躍華,郭金梅,聶淑花．靜脈留置針常見并發(fā)癥分析及預(yù)防[J]．臨床合理用藥雜志,2012,5(25):165．

[2]羅鳳蓮,蔡均,楊曉蓉．安全型與頭皮式靜脈留置針在頸外靜脈穿刺中的應(yīng)用比較[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(4):44-45．

[3]張曉靜．國內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中華護(hù)理雜志,2002,37(3): 219-221．

[4]徐丹．抬高靜脈留置針穿刺部位對改善堵管的效果觀察[J]．求醫(yī)問藥(下半月刊),2012,10(7):165-166．

[5]朱紅芳．護(hù)理干預(yù)對減少小兒靜脈置管并發(fā)癥的效果觀察[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(6):559-560．

[6]寧寧,楊小春,陳海霞,等．康惠爾增強(qiáng)型透明貼防治靜脈炎的作用機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究[J]．護(hù)理研究(上旬版),2007,21(3A):592-594．

2014-06-16）

（本文編輯：胥昀）

海寧市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20131206）

314400 海寧市人民醫(yī)院（上海長海醫(yī)院海寧分院）兒科（馬雪琴、翁燕萍），護(hù)理部（朱建英、陳麗文）

朱建英，E-mail：zhujy113@sina.com