郭浩 劉劍新

●綜 述

DEHP對男性生殖系統(tǒng)影響的研究進展

郭浩 劉劍新

男性的生育能力下降是近些年來人們普遍關注的問題，研究發(fā)現(xiàn)在不育人群中，男性因素約占50.0%[1]，男性患者不育癥的發(fā)病率呈上升趨勢。男性精液質量研究數(shù)據顯示，歐洲、美國以及亞洲男性的精子質量存在著明顯下降的趨勢[2]。近50年來，男性人群的隱睪、尿道下裂的發(fā)病率增加了一倍，同時成年男性的精液質量下降，1938—1990年14 947例健康成年男性平均精子數(shù)減少了50.0%，射精精液體積減少了2.75～3.40ml，可能是環(huán)境因素和生活方式的改變，導致上述疾病的發(fā)生及男性精子數(shù)目的減少[3]。近年來，由于環(huán)境污染及生活方式的改變，塑料制品在食品包裝及醫(yī)療制品中廣泛使用，人類接觸鄰苯二甲酸酯（PAEs）類物質增多，尤其以接觸鄰苯二甲酸二（2-乙基）-己酯（DEHP）增多更為明顯。目前，一些不法商販將DEHP非法用作食品和飲料的添加劑，在醫(yī)學界及食品衛(wèi)生部門引起了強烈的關注。DEHP作為工業(yè)增塑劑，不應被添加到食品中[4]。DEHP使得人群的不育不孕癥的發(fā)病率明顯上升，PAEs類物質在人體內蓄積，最終導致人類的生殖系統(tǒng)病變、性行為改變、免疫功能缺陷及后代生殖能力下降，本文主要針對DEHP對男性生殖系統(tǒng)的影響作一綜述。

1 DEHP與環(huán)境內分泌干擾物（EDCs）

EDCs是指具有內分泌干擾功能的物質，1995年美國環(huán)境保護署（EPA）、地理檢測部門和公共服務部等單位組成的“內分泌干擾物工作組”對EDCs的解釋是：“對機體內天然激素的產生、釋放、運輸、代謝、消除、結合、功能發(fā)揮以及維持體內環(huán)境平衡穩(wěn)定和機體發(fā)育過程中產生干擾作用的外源物質”[5]。DEHP屬于PAEs類物質，是使用最廣泛的增塑劑，應用于塑料制品、食品包裝、個人護理產品、醫(yī)療設備和藥品包裝以及其他化工產品的生產原料，與人們的日常生活密切相關。DEHP及其代謝產物鄰苯二甲酸單乙基己酯（MEHP）具有EDCs的作用，其作用和體內的激素作用相似，干擾體內激素的正常生理功能[6]。DEHP是目前我國使用量最大的增塑劑，約占PAEs總量的40.0%[7]。增塑劑在加工過程中不能真正與塑料的碳鏈形成共價結合，因而在使用過程中會不斷地向環(huán)境中釋放，對大氣、土壤及水體造成污染。DEHP可以通過呼吸道、消化道、皮膚、注射等多種途徑被人體吸收，通過血液循環(huán)進入肝臟、腎臟及睪丸等組織，只有部分會在24h內由尿或糞便排出體外，而它的主要代謝物MEHP會在人體組織中長期蓄積，時間長達6個月[8]，對人類健康造成潛在影響，尤其對生殖系統(tǒng)的危害受到人們的關注。DEHP作為一種脂溶性環(huán)境雌激素，其代謝產物結構與內源性雌激素具有一定的相似性，進入人和動物體內可影響內源性激素的合成與代謝，并可與相應的受體結合，干擾內源性激素對機體許多生理活動的調節(jié)，對人和動物產生多方面不利的影響，其中主要表現(xiàn)為生殖發(fā)育毒性[9-10]。DEHP可以直接或間接損害睪丸的精子發(fā)生，直接損害包括對不同階段生精細胞的細胞毒性或基因毒性反應，使生精細胞發(fā)生永久性損傷，間接損害是通過影響下丘腦-垂體-睪丸軸的促性腺激素釋放激素和促性腺激素的釋放，作用于性激素生成器官如胸腺、垂體、腎上腺等影響男性生殖功能。美國毒物與疾病登記署（ATSDR）估算，普通人群對DEHP的最大接觸量為2mg/d，平均暴露濃度按體重計為3～30μg/kg。德國成人的DEHP攝入范圍為0.03～173μg/kg,而職業(yè)性或醫(yī)源性的接觸量更高[11]。比如，輸血時的接觸量可高達250～300mg，Huang等[12]研究提示當人體暴露在濃度為30μg/d的環(huán)境中，他們的血清、尿液、孕婦的羊水、母乳甚至精液中都可以檢測出DEHP。

2 DEHP對男性生殖系統(tǒng)的影響

DEHP對男性生殖系統(tǒng)的影響主要是對精子質量的影響，Gao等[13]對50例長期在塑料大棚工作和50例長期使用塑料飯盒飲食的弱精癥患者，以及50例正常對照進行精漿中DEHP濃度檢測，分別為（0.72±0.48）、（0.71±0.49）和（0.21±0.18）mg/L，患者組與對照組相比，精子活力與DEHP濃度呈負相關，具有統(tǒng)計學差異。Pant等[14]對人類精子的體外試驗中發(fā)現(xiàn)，暴露于高濃度DEHP的精液樣品，在30min～96h后精子活力下降與暴露時間和DEHP濃度成反比。張晶[15]對187例男性不育癥患者血清及精液中的DEHP進行檢測，檢出率分別為92.3%和75.9%，濃度分別為0.37mg/L和0.12mg/L，患者血清及精液中的DEHP檢出率及DEHP濃度均高于正常人群對照組，具有統(tǒng)計學差異，且精液中DEHP濃度與精子密度、存活率及活力呈負相關（P＜0.05），與液化時間呈正相關（P＜0.01），這些均提示了DEHP可能是目前男性不育發(fā)生的重要因素。Zhang等[16]對37例上海男性的精液分析結果顯示精液量和精子密度與鄰苯二甲酸二丁酯（DBP）和DEHP濃度呈負相關，精子畸形率與DEHP濃度呈正相關。Rozati等[17]研究了PAEs與男性不育癥的相關性，在對21例不育癥男性以及32例正常男性的血清、精液進行采樣分析后，發(fā)現(xiàn)不育癥患者血清及精液中PAEs總濃度顯著高于正常男性，且具有統(tǒng)計學差異。其中精液PAEs濃度與射精量、精子總數(shù)、精子活力和正?；钚跃訑?shù)呈負相關。Pant等[18]在對印度不育癥男性精液的研究中，發(fā)現(xiàn)DEHP濃度高達（0.77±1.2）μg/ml，而精液中精子數(shù)量減少，活力降低。DEHP作為一種EDCs主要通過抑制睪酮的生成發(fā)揮其抗雄激素活性，Li等[19]對不育癥男性的精液檢查發(fā)現(xiàn)精液中DEHP水平增高，同時這類男性的血液中雌二醇及催乳素含量較正常水平增高，具有統(tǒng)計學差異。Joensen等[20]對丹麥隨機抽取的881例男性尿液及精液中DEHP及代謝產物MEHP的濃度與他們血清中的性激素水平進行了分析，MEHP濃度與血清中總睪酮、游離睪酮以及游離雌二醇的水平呈負相關，說明人群的DEHP暴露可導致血清睪酮水平的下降，對下丘腦-垂體-性腺軸具有正反饋調節(jié)作用。

3 DEHP對子代生殖的影響

DEHP能夠通過胎盤及乳汁傳播到子代體內，引起子代雄性尿道下裂、隱睪及附睪發(fā)育不全等生殖系統(tǒng)異常，同時也可影響子代的生殖激素水平。在孕后14d至產后3d給予母鼠口服DEHP，可以觀察到雄性仔鼠出現(xiàn)睪丸萎縮、附睪畸形、尿道下裂等生殖系統(tǒng)損害，并存在劑量效應關系。Pocar等[21]研究發(fā)現(xiàn)孕期和哺乳期暴露于DEHP的雌性小鼠的雄性仔鼠的睪丸重量減輕13.0%，與對照組比較有統(tǒng)計學差異，同時暴露小鼠的雄性仔鼠的性腺類固醇和促性腺激素受體基因表達顯著降低。在子宮內和哺乳期暴露于DEHP可能改變雄性動物激素合成，從而影響動物的生育能力。鄭海紅等[22]對懷孕12d到產后21d的SD母鼠分別用劑量為10、100、750mg/（kg·d）的DEHP灌胃，觀察DEHP對產后1d（PNDl）及產后21d（PND21）雄性仔鼠肛生殖器距離（AGD）和類固醇激素合成急性調節(jié)蛋白（StAR）表達水平的影響，發(fā)現(xiàn)PNDl中、高劑量組雄性仔鼠的AGD均有不同程度縮短，與對照組和低劑量組相比均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.01）。PND21中、高劑量組雄性仔鼠的AGD縮短明顯，與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。中、高劑量組雄性仔鼠睪丸胚胎間質細胞（FLC）的促黃體生成素受體（LHR）蛋白表達明顯減弱，與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）；高劑量組睪丸FLC的StAR蛋白表達明顯減弱，與對照組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），表明DEHP對新生雄性仔鼠具有生殖毒性反應，其可能機制是宮內暴露后，DEHP抑制睪丸FLC的LHR蛋白和StAR蛋白的表達從而影響睪丸發(fā)育。

4 DEHP對雄性動物睪丸支持細胞的影響

睪丸支持細胞的功能主要是為精子的發(fā)生提供合適的激素和營養(yǎng)環(huán)境，也是PAEs致睪丸毒性的主要靶細胞。PAEs對睪丸支持細胞之間緊密連接結構的破壞，可以導致雄性動物睪丸萎縮及生精細胞脫落。MEHP作為DEHP的主要代謝產物，能夠誘導睪丸支持細胞損傷，并通過Fas/FasL途徑，加速生精細胞的凋亡[23]，同時還能破壞生精上皮連接復合體，減弱睪丸支持細胞對生精細胞發(fā)育的支持能力[24]。DEHP可誘導哺乳動物睪丸損傷，是睪丸萎縮、睪丸支持細胞空泡形成、生精細胞從生精小管上皮脫落、少精及精子活力不足等疾病的重要致病因素[25]，Awal等[26]經口給予實驗動物（大鼠、豚鼠）較高劑量DEHP或其主要代謝產物MEHP可引起明顯的睪丸急性損害，染毒數(shù)小時后，可見睪丸支持細胞內形成空泡，細胞質中波形蛋白絲坍陷，生精細胞脫落，凋亡率增加，且具有時間-效應和劑量-效應關系。Skinner[27]研究表明睪丸支持細胞通過各種旁分泌信號來調控生殖細胞的基因表達和代謝，從而參與精子的生成，主要有胰島素樣生長因子（IGF），神經生長因子（NGF），由神經膠質細胞衍生的神經營養(yǎng)因子（BDNF）和干細胞生長因子（SCF）。

5 DEHP對雄性動物睪丸間質細胞的影響

睪酮主要是由分布在生精小管間結締組織中的睪丸間質細胞產生，睪丸間質細胞分泌人體內95.0%的睪酮，主要作用是維持性功能、參與精子發(fā)生與成熟等生理過程。睪丸間質細胞存在凋亡機制，機體通過凋亡去除嚴重損傷、畸變和衰老的細胞，以維持睪丸間質細胞質量和數(shù)量的相對穩(wěn)定，保證其功能的正常發(fā)揮。但是睪丸間質細胞過度凋亡會使睪酮的分泌量減少，導致生精細胞凋亡增加，精子數(shù)量下降。睪酮是促使精子細胞進行減數(shù)分裂及細胞分化的主要激素，通過睪丸支持細胞發(fā)揮生理功能，在精子發(fā)生周期中合成各種蛋白質和營養(yǎng)因子[28]。成熟型睪丸間質細胞（ALCs）是成年雄性動物睪酮的主要來源，ALCs可直接由血中攝取膽固醇，在線粒體內膜上轉換為孕烯醇酮，進而轉化成有活性的雄激素，其中StAR，3β-羥基類固醇脫氫酶（3β-HSD）、細胞色素p450膽固醇側鏈裂解酶（p450scc）和細胞色素p450 17α-羥化酶（p450c17α）在膽固醇向線粒體內膜轉運及雄激素合成過程中發(fā)揮關鍵作用。其中StAR是激素可誘導的線粒體蛋白，可作用于線粒體外膜，介導并促進膽固醇經線粒體外膜轉運至內膜，為睪丸間質細胞合成睪酮的限速步驟之一，在動員轉運膽固醇到線粒體內膜過程中起到極其重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)DEHP作用于出生后的動物，血中雄激素水平及睪丸間質細胞睪酮合成能力呈雙相性變化，較高劑量的DEHP可使成年大鼠的血清睪酮水平下降，而低劑量作用則使血清睪酮水平升高[29]，然而Ge等[30]在體外檢測了MEHP對睪丸間質細胞合成類固醇能力的影響，發(fā)現(xiàn)DEHP有雙相調節(jié)作用，使用濃度100μmol/L MEHP處理后，可增加黃體生成素（LH）刺激的睪酮產生；而當濃度提高到10mmol/ L時，則抑制LH刺激的睪酮產生。Desdoits-Lethimonier等[31]首次用實驗證實了DEHP及其代謝產物可影響人睪丸間質細胞的睪酮合成。Mendiola等[32]對生育男性和不育男性聯(lián)合分析的數(shù)據顯示，暴露于高濃度DEHP環(huán)境的人群其血清游離睪酮水平顯著下降，可知血液中類固醇激素水平與DEHP的暴露量相關。正常情況下，睪丸間質細胞是合成和分泌雄激素的主要細胞。Pan等[33]研究顯示，長時間暴露于低濃度DEHP會損害睪丸間質細胞的激素合成功能，并誘發(fā)細胞異型性增生，最終導致惡性腫瘤發(fā)生。

6 芹菜油對DEHP致睪丸損傷的保護作用

DEHP致睪丸損傷主要通過影響超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GPX）和過氧化氫酶（CAT）和細胞色素p450芳香化酶（CYP19）基因表達實現(xiàn)，Madkour[34]的研究中對大鼠應用DEHP和芹菜油進行干預，實驗組大鼠的睪丸萎縮、精子數(shù)量、精子畸形的比例、雄性大鼠血清睪酮水平、FSH、LH和雌二醇含量、SOD、GPX和CAT水平、芳香化酶基因的表達等方面與對照組相比有統(tǒng)計學差異。給大鼠口服芹菜油能夠緩解DEHP的生殖毒性，主要表現(xiàn)在體重和睪丸重量增加，精子數(shù)量、質量和活力增加，精子異常減少，抗氧化酶減少，血中睪酮的和其他激素水平增高，CYP19基因表達增加。芹菜油能夠治療DEHP所導致生殖系統(tǒng)損傷，可作為一種潛在的治療策略，對抗DEHP的生殖毒性。

7 硒對DEHP致睪丸損傷的保護作用

最近提出的氧化應激機制也是DEHP產生雄性生殖毒性的重要因素之一。氧化應激是機體ROS和抗氧化防御機制之間失去平衡所致。氧化應激和ROS在調節(jié)一些生理功能中起重要作用，但也可造成細胞損傷和凋亡。線粒體膜去極化，更高水平的活性氧（ROS）和更強的脂質過氧化作用，這些因素可能是導致男性不育的主要原因。睪丸支持細胞的細胞骨架由微管、微絲和中間絲組成。在一個硒元素和DEHP作為干預因素的研究中，暴露于DEHP可使睪丸支持細胞內波形蛋白纖維破壞和溶解，還可誘導生精細胞發(fā)生凋亡；缺硒且暴露于DEHP的實驗組與正常硒飲食且未暴露DEHP的對照組相比，睪丸支持細胞波形蛋白纖維的破壞更為明顯，生精細胞損害更嚴重，凋亡大量增加（高于對照組近25倍）[35]。硒元素是細胞內抗氧化防御的重要組成部分，這一結果也間接地為氧化應激機制提供了證據。另一方面，體外睪丸支持細胞培養(yǎng)實驗表明DEHP或MEHP都不會減少睪丸支持細胞的數(shù)量，但會影響其功能[36]。潘亮等[37]從妊娠日起以10、100、500mg/（kg·d）濃度DEHP對雌性Wistar大鼠連續(xù)灌胃染毒至孕19d，測定睪丸SOD水平，該研究提示隨著DEHP濃度增加，SOD水平降低。500mg/（kg·d）DEHP組SOD水平與對照組相比，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），提示DEHP胚胎期暴露可增加大鼠睪丸組織的脂質過氧化水平，這是DEHP致雄性仔鼠生殖發(fā)育毒性的可能機制之一。

8 結論

DEHP作為一種EDCs，對男性生殖系統(tǒng)具有損傷作用明顯，可以導致男性不育癥發(fā)生。DEHP的主要靶細胞是睪丸間質細胞、支持細胞及生精上皮，對雄性生殖系統(tǒng)的各個階段產生影響，干擾體內正常代謝調節(jié)。目前增塑劑使用量和應用范圍越來越大，人們在日常生活中接觸DEHP越來越多，對健康造成嚴重危害。但是，目前對于DEHP生殖毒性的劑量-效應關系的研究還主要局限于動物實驗，在人群中僅僅通過流行病學調查證實。進一步研究應主要針對DEHP對人體的具體損害機制及相關藥物的保護作用，為男性不育癥的研究提供參考，同時也要通過法律法規(guī)來約束DEHP的使用，使之對人類健康的影響降到最低。

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（本文編輯：胥昀）

“第三屆國際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科大會”通知

由浙江省人民醫(yī)院和浙江省抗癌協(xié)會共同主辦，《中華醫(yī)學雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國實用外科雜志》、《中國微創(chuàng)外科雜志》、《浙江醫(yī)學》（排名不分先后）編輯部共同協(xié)辦的第三屆國際肝膽胰外科和微創(chuàng)外科大會將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會將邀請美國、日本、新加坡、印度、香港、臺灣和中國大陸著名肝膽胰外科專家、學者、院士就肝膽胰外科發(fā)展的熱點、難點和發(fā)展趨勢進行研討。會議內容：大會學術報告、全國手術視頻總決賽和手術演示。手術演示內容：達芬奇機器人肝膽胰外科手術、腹腔鏡胰十二指腸切除術、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復雜肝膽胰外科手術。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會。

征文要求：肝膽胰外科、微創(chuàng)外科的基礎和臨床研究。形式：手術視屏（光盤，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優(yōu)秀論文或視頻將在會上報告。注冊代表獲國家級繼續(xù)醫(yī)學教育學分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會議聯(lián)系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發(fā)至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網站注冊：www.inthbp.com

本刊編輯部

《浙江醫(yī)學》“病例討論”欄目征稿

根據廣大讀者的建議，本刊自2010年第7期起開辟“病例討論”欄目，論文結構分為“病例摘要”和“討論”兩部分，以期通過對疑難、復雜或罕見病例的介紹和討論，交流臨床工作經驗，幫助廣大臨床醫(yī)師掌握科學的臨床思維方式，提高各?？坪投鄬W科的綜合分析判斷能力，進而提高醫(yī)療水平?，F(xiàn)特向廣大臨床醫(yī)師征集相關病例，具體要求如下。

1病例選擇 （1）疑難病例，特別是涉及多學科、多領域的疑難病例；（2）診斷明確，但病情危重和（或）治療棘手的病例；（3）臨床較罕見的病例。以上病例均需最終獲得明確診斷或成功治療，且臨床資料齊全，并能提供實驗室、影像學和（或）病理確診依據。

2寫作格式和要求（1）病歷摘要：分段敘述患者的簡要病史（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史等）、入院后體檢情況、輔助檢查結果、入院后治療方案及病情變化等內容；（2）討論：分段記錄各級或各科或各院醫(yī)師對該病例的特點、診斷、鑒別診斷、進一步輔助檢查和治療方案等方面的分析，若為罕見病，則需介紹目前國內外關于該病診治方面的最新進展；（3）列出相關的國內外主要參考文獻；（4）全文字數(shù)在3 000字左右。

3投稿注意事項 投稿時請務必在稿件末頁留下第一作者手機號碼和電子郵箱地址，同時附上單位證明（證明該病例所有資料屬實，無一稿兩投，無涉及保密等情況）。

本刊編輯部

2014-07-14）

233030 蚌埠醫(yī)學院（郭浩，系碩士研究生，現(xiàn)在上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科實習）；上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科（劉劍新，系蚌埠醫(yī)學院碩士研究生導師）

劉劍新，E-mail:ljx6898@sina.com