王 晶，肖曉光，韓麗霞

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連116011）

奴卡菌感染主要引起皮膚、皮下和肺部的急、慢性化膿性表現(xiàn)，少數(shù)可呈全身性感染。約半數(shù)奴卡菌感染患者發(fā)病前有免疫功能低下，如患有腫瘤、慢性阻塞性肺病、艾滋病和器官移植，或長期應(yīng)用激素[1，2]。本院收治1例特發(fā)性血小板減少性紫癜伴星形奴卡菌感染的患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲。于2010年10月以發(fā)現(xiàn)右大腿腫物伴發(fā)熱入院。病史：2010年2月該患者因無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右大腿前側(cè)一腫物，伴疼痛，無紅腫及破潰入院，發(fā)熱最高達(dá)41度，當(dāng)時(shí)合并肺炎。經(jīng)頭孢哌酮／舒巴坦及頭孢吡肟治療，包塊減少，肺炎好轉(zhuǎn)后停用抗生素治療出院。出院停藥后包塊再次增大，并破潰，給局部穿刺引流，未見細(xì)菌生長，抗炎治療無好轉(zhuǎn)。行右大腿膿腫病灶清除術(shù)，術(shù)后包塊再次復(fù)發(fā)，形成竇道。并同時(shí)確診為特發(fā)性血小板減少性紫癜。此次入院進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，從竇道取出的分泌物中查到星型奴卡菌。采用米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明治療。右大腿竇道閉合，并無壓痛。超聲顯示右大腿膿腔較前明顯變小?；颊呒覍偻獗Ｊ刂委?，癥狀好轉(zhuǎn)。

標(biāo)本直接涂片鏡檢見大量膿細(xì)胞 直接涂片革蘭染色見革蘭陽性桿菌 抗酸染色見抗酸染色陽性桿菌和陰性桿菌，該菌在血瓊脂表面形成中等大小、黃色菌落、菌落表面有皺褶。革蘭染色為革蘭陽性，形態(tài)呈多形性，長短不一，分枝狀、桿狀、球桿狀、長絲狀?？顾崛旧Y(jié)果為大部分呈抗酸染色陰性菌，少數(shù)為抗酸染色陽性菌。

生化反應(yīng)：觸酶＋葡萄糖＋側(cè)金盞 －肌醇－鼠李糖－七葉苷－脲酶＋

據(jù)染色形態(tài)，培養(yǎng)特性和生化反應(yīng)鑒定為星形奴卡菌。

查閱資料表明對(duì)星形奴卡菌感染的治療磺胺類和米諾環(huán)素療效較好，對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明進(jìn)行藥敏測試，結(jié)果抑菌圈直徑分別是27mm和25 mm。臨床采用米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明進(jìn)行治療，結(jié)果有效，癥狀好轉(zhuǎn)。

2 討論

奴卡菌是一種革蘭陽性、弱抗酸染色陽性的需氧菌、普遍存在自然界的腐生生物中。

奴卡菌屬放線菌目的奴卡菌科，已發(fā)現(xiàn)100余種，有報(bào)道其中4種菌可引起人和動(dòng)物的疾病，即星形奴卡菌（N.cardia asteroidesl、巴西奴卡菌（N.brasiliensis），豚鼠奴卡菌（N.caviae）和鼻疽奴卡菌（N.arcinica）。人和動(dòng)物奴卡菌感染中90%為星形奴卡菌感染，其他奴卡菌感染則非常少見。奴卡菌屬機(jī)會(huì)感染，臨床診斷困難，奴卡菌在需氧的環(huán)境下生長緩慢，需要延長培養(yǎng)時(shí)間和連續(xù)多次培養(yǎng)以提高陽性率。因廣泛分布在自然界，可能受環(huán)境污染，特別是呼吸道標(biāo)本。本次從完全清創(chuàng)的軟組織中分離到奴卡菌，污染可能性較小，連續(xù)兩次從竇道中分離到星形奴卡菌，結(jié)果可靠。

對(duì)于奴卡菌的治療，臨床報(bào)道有效的抗生素不是很多。在磺胺類藥物主要用于治療奴卡菌病之前，肺奴卡菌病病死率近100%[1]。也有報(bào)道碳?xì)涿瓜⑧Z酮類和利奈唑胺的療效較好。奴卡菌感染的病例短期治療后復(fù)發(fā)率較高，一般連續(xù)治療半年至一年治愈率較高。本次病例患者在初次入院時(shí)沒有從病灶中分離到奴卡菌，結(jié)果治療不徹底，致患者感染再次復(fù)發(fā)。因此早期診斷、合理的抗生素治療是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

[1]Wadhwa PD，Morrison VA.Infectious complications of chronic lymphocytic leukemia[J].Semin Oncol，2006，33：240.

[2]吳 瞳，李增軍，王亞非，等.慢性淋巴細(xì)胞白血病203例相關(guān)并發(fā)癥研究[J].白血病·淋巴瘤，2009，18：210.

[3]Brown－Elliott BA，Brown JM，Conville PS，et al.Clinical and laboratory features of the nocardia spp.based on current molecular taxonomy[J].Clin Microbiol Rev，2006，19：259.