彭定宏 葛小和

急性心肌梗死非典型首發(fā)癥狀31例誤診原因分析

彭定宏 葛小和

目的 探討急性心肌梗死 (AMI)患者以非典型首發(fā)癥狀首診時(shí)導(dǎo)致誤診的主要原因。方法 回顧性分析 31 例以首發(fā)癥狀誤診的急性心肌梗死患者臨床資料。結(jié)果 首診時(shí)誤診為急腹癥 14例 , 慢性支氣管炎、肺炎 7 例 , 急性腦血管疾病 6 例 , 咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。結(jié)論 以非典型首發(fā)癥狀表現(xiàn)的急性心肌梗死患者 , 首診時(shí)易誤診 , 臨床醫(yī)生應(yīng)重視其發(fā)病誘因、高危致病因素 , 提高鑒別診斷能力 , 減少誤診。

首發(fā)癥狀 ；心肌梗死；誤診

大量的研究已證明 , AMI大多數(shù)是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破 , 繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成 , 而使管腔閉塞 , 少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣 , 致冠狀動(dòng)脈完全閉塞［1］。具有典型臨床表現(xiàn)及特征性心電圖改變者 , 診斷并不困難。但臨床上部分具有非典型癥狀的急性心肌梗死易被誤診 , 尤其首診時(shí)誤診 , 不僅延誤搶救時(shí)機(jī) , 甚至危及患者生命。本文對近年來本院門、急診首診時(shí)誤診的 31 例 AMI的首發(fā)癥狀進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組 31 例患者 ,其中男 21 例 , 女 10 例 ；年齡 32~ 78 歲 , 平均年齡 56 歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 2011 年急性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2 方法 對 31 例患者急性心肌梗死患者詳細(xì)采集病史 ：性別、年齡、體重、吸咽史、飲酒史、既有病史；有過度疲勞、情緒激動(dòng)等明確誘因的相關(guān)危險(xiǎn)因素。住院后均動(dòng)態(tài)觀察心電圖、心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶、行超聲心動(dòng)圖等檢查。

1. 3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病前勞累 13 例 , 洶酒 8 例 , 情緒激動(dòng) 7 例。高脂血癥 26 例 , 高血壓病 16 例 , 吸煙 15 例 , 肥胖 14 例 , 冠心病 6 例 , 糖尿病 4 例。以上腹部疼痛、惡心、嘔吐等為首發(fā)癥狀者14例；以咳嗽、呼吸困難等為首發(fā)癥狀者7例；失語、意識障礙等為首發(fā)癥狀者6例；以頸部、咽喉部疼痛、異物感等為首發(fā)癥狀者3例；以牙痛為首發(fā)癥狀者1例。

2 結(jié)果

誤診為急腹癥 14 例 , 誤診為慢性支氣管炎、肺炎 7 例 ,誤診為急性腦血管病 6 例 , 誤診為咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3 討論

急性心肌梗死是一種常見的危重病癥 , 但具有典型的心電圖特征和臨床病理表現(xiàn)的不足 80%［2］, 有文獻(xiàn)報(bào)道的 106例急性心肌梗死病例中 , 首發(fā)癥狀不典型者占 34%［3］。一部分不具有典型癥狀的急性心肌梗死 , 由于各種原因常導(dǎo)致誤診 , 貽誤治療時(shí)機(jī) , 導(dǎo)致治療效果欠佳或患者死亡 , 后果非常嚴(yán)重 , 應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

3. 1 誤診原因 臨床醫(yī)生對急性心肌梗死的非典型首發(fā)癥狀認(rèn)識不足 , 診斷思路狹窄 , 缺乏鑒別診斷能力是導(dǎo)致誤診的主要原因。其次 , 對發(fā)病時(shí)的誘因以及高危因素重視不夠。31 例患者中 90%(28/31)有明確的誘因 , 全部病例具有不同的高危致病因素 , 和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似［4］。

急性心肌梗死時(shí) , 一方面由于心肌缺血缺氧導(dǎo)致乳酸堆積 , 刺激迷走神經(jīng) , 而迷走神經(jīng)傳入感受器幾乎都位于心臟后下壁表面 , 當(dāng)心臟后下壁梗死時(shí)可出現(xiàn)腹痛 ；另一方面心肌梗死時(shí)心排血量減少 , 造成胃黏膜微循環(huán)不能正常運(yùn)行 ,胃黏膜屏障受損引起急性胃炎 , 誘發(fā)上腹部疼痛。臨床上有2.7%～ 17.6% 的患者表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛伴惡心、嘔吐 , 可有反射性腹肌痙攣 , 出現(xiàn)不同程度的腹肌緊張 , 極易與急腹癥混淆［5］。本組誤診為急腹癥 14 例。

長期有心肌缺血 , 心臟舒縮功能減退 , 當(dāng)急性心肌梗死時(shí) , 心輸出量下降 , 心室舒張末期室內(nèi)壓力增高 , 產(chǎn)生肺靜脈瘀血 , 可引起呼吸困難 , 咳嗽。而當(dāng)慢性支氣管炎患者出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí) , 易將心源性呼吸困難誤診為肺源性呼吸困難。本組誤診為肺炎、慢性支氣管炎7例。

老年患者有一定程度的腦動(dòng)脈硬化 , 加上急性心肌梗死時(shí) , 心排血量減少 , 導(dǎo)致腦供血量進(jìn)一步下降 , 而出現(xiàn)失語、意識障礙等神經(jīng)癥狀 , 顱腦 CT 檢查可能發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死 ,從而按腦血管病治療。本組誤診為急性腦血管6例。

心肌缺血缺氧 , 酸性代謝產(chǎn)物刺激交感神經(jīng)節(jié) 1～ 5 傳至大腦中樞 , 產(chǎn)生的痛覺可向 C2～T10任何部位放射 , 可引起下頜部位牙痛 (但不會放射到上頜部 ), 頸部、咽喉部等疼痛［6］。而就診于口腔或耳鼻喉科 , 按咽喉炎、牙痛予以治療。本組誤診為咽喉炎 3 例 , 牙痛 1 例。

3. 2 減少誤診的措施 臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí) , 掌握急性心肌梗死的相關(guān)知識 , 注重發(fā)病誘因和高危致病因素 , 提高對急性心肌梗死的認(rèn)識 , 提高鑒別診斷能力 , 做到全面分析 ,謹(jǐn)慎思維 , 不憑表面現(xiàn)象過早地下結(jié)論。對有明確誘因及高危致病因素的患者 , 要把急性心肌梗死列入鑒別診斷行列 ,做相關(guān)輔助檢查 , 觀察動(dòng)態(tài)變化 , 請心血管內(nèi)科醫(yī)師會診 ,以降低急性心肌梗死的誤診率。

［1］葛均波 , 徐永鍵 .內(nèi)科學(xué) .第 8 版 .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2013:242.

［2］顏景信 .無胸痛性急性心肌梗死誤漏診 27 例分析 .中國誤診學(xué)雜志 , 2006, 6(1):124.

［3］李秀芬 .急性心肌梗死 106 例首發(fā)癥狀分析 .中國急救醫(yī)學(xué) , 1999, 19(8):493.

［4］劉 君 .青 年 急 性 心 肌 梗 死 22 例 臨 床 分 析 .中 國 醫(yī) 學(xué) 工 程 , 2012, 20(2):77.

［5］馬欣 .非典型癥狀的急性心肌梗死 12 例誤診分析 .中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用 , 2010, 4(2):170.

［6］陳思偉 , 蔣作鋒 .74 例急性心肌梗死誤診分析 .嶺南心血管病雜志 , 2001, 7(1):40.

2014-04-23］

462000 河南省漯河市第三人民醫(yī)院內(nèi)科

彭定宏