黃國(guó)平 黃瑋嘉

（1暨南大學(xué)深圳市眼科醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518040；2暨南大學(xué)國(guó)際學(xué)院金融學(xué)專業(yè)2011級(jí)，廣州 510612）

醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院藥價(jià)形成機(jī)制探討

黃國(guó)平1黃瑋嘉2

（1暨南大學(xué)深圳市眼科醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 深圳 518040；2暨南大學(xué)國(guó)際學(xué)院金融學(xué)專業(yè)2011級(jí)，廣州 510612）

目的：探討改善我國(guó)公立醫(yī)院藥品價(jià)格形成機(jī)制。方法：通過(guò)借鑒先進(jìn)國(guó)家或地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合以省為基礎(chǔ)的集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)踐，從經(jīng)濟(jì)有效性角度就工作重點(diǎn)、組織機(jī)構(gòu)設(shè)立、招標(biāo)方法的改進(jìn)、控制藥品費(fèi)用的措施等方面進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論：提出應(yīng)按經(jīng)濟(jì)學(xué)中的80/20法則抓大放小，分級(jí)管理，第三方制約，聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控等建議，以期建立科學(xué)完善的藥品價(jià)格形成機(jī)制，逐步消除虛高藥價(jià)，使公立醫(yī)院的藥品價(jià)格趨于合理。

公立醫(yī)院；藥品價(jià)格；形成機(jī)制

各國(guó)由于其社會(huì)制度不同、醫(yī)療體制各異，醫(yī)療環(huán)境和付費(fèi)機(jī)制差別很大，目前“看病難”、“看病貴”問(wèn)題已成為政府進(jìn)行醫(yī)改的難題。其中，“看病貴”問(wèn)題主要內(nèi)涵之一是藥費(fèi)貴[1]。表現(xiàn)為某些藥品單價(jià)高、價(jià)貴藥品使用量大、藥費(fèi)占整體醫(yī)療費(fèi)用比率高。而藥品費(fèi)用貴被認(rèn)為主要是由于政府藥品定價(jià)不合理（主要表現(xiàn)的是藥價(jià)虛高）和“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制下的藥品加成、藥品回扣等藥價(jià)形成過(guò)程中諸多因素共同作用所致[2]。

有關(guān)我國(guó)藥價(jià)形成機(jī)制已有深入討論[3]。目前各地實(shí)施的以省為單位的藥品集中招標(biāo)是公立醫(yī)院藥價(jià)形成的主要機(jī)制，取得了很大成績(jī)，探索并建立了很多種不同的模式[4]。另外，政府制定的配套措施，如《藥品差比價(jià)規(guī)則》比較有效地堵住了大部分的仿制藥通過(guò)劑型、規(guī)格或包裝等提價(jià)的漏洞。但是，一些獨(dú)家的專利藥、獨(dú)家中成藥品種，其政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)作為“影子價(jià)格”在集中招標(biāo)過(guò)程中仍然發(fā)揮作用，在這樣的各省集中招標(biāo)采購(gòu)形式中，降價(jià)不甚明顯；此外，這樣的招標(biāo)采購(gòu)形式并沒(méi)有形成全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)模式，對(duì)如何獲得趨于合理的藥品價(jià)格，如何動(dòng)態(tài)監(jiān)控、調(diào)整藥價(jià)，使之變成公開(kāi)的、公平成熟的藥價(jià)形成機(jī)制，仍然有待完善[4]。藥品價(jià)格的形成影響因素復(fù)雜，涉及多方利益，需嚴(yán)密設(shè)計(jì)、多管齊下，在現(xiàn)有醫(yī)改大背景下，可參考先進(jìn)國(guó)家、地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，作以下考慮。

1 抓大放小

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)中的80/20法則，即占銷售額80%的藥品品種應(yīng)該是藥品費(fèi)用管理的工作重點(diǎn)，這樣既降低交易成本，又能夠保持醫(yī)療的靈活個(gè)性和特性，并無(wú)必要將所有的藥品品種納入集中招標(biāo)采購(gòu)。如香港醫(yī)院管理局對(duì)年銷售額小于5萬(wàn)港元的藥品，由醫(yī)院按照一定規(guī)則直接自行采購(gòu)，其他藥品分別進(jìn)行中央供應(yīng)合同、中央統(tǒng)一報(bào)價(jià)集中統(tǒng)一采購(gòu)[5]?，F(xiàn)在按照基本藥品、非基本藥品的分類方法，僅從醫(yī)療保障（報(bào)銷 /個(gè)人支付比例）角度出發(fā)的分類。應(yīng)該按照其市場(chǎng)屬性，對(duì)藥品分門別類，例如獨(dú)家（進(jìn)口）專利藥品及中成藥、（兩家以上供應(yīng)的）仿制藥、核心專利到期藥物等，采取不同的策略，形成合理價(jià)格。

1.1 對(duì)壟斷品種統(tǒng)一定價(jià)

對(duì)獨(dú)家（進(jìn)口）專利藥品、中藥（中成藥）獨(dú)家品種進(jìn)行全國(guó)統(tǒng)一價(jià)格談判，定出批發(fā)價(jià)、最高零售價(jià)。

因?yàn)檫@部分品種具有一定的市場(chǎng)壟斷性，其價(jià)格更多源于其市場(chǎng)價(jià)值，而不是源于其制造、流通成本，依靠傳統(tǒng)的成本定價(jià)法弊端顯著[3]。對(duì)此類藥物市場(chǎng)價(jià)值的判斷需要專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域的前沿知識(shí)，具有專利保護(hù)意識(shí)，考慮研發(fā)成本回收的需求。專家團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行相應(yīng)國(guó)家、地區(qū)的價(jià)格比較，專利藥的創(chuàng)新性評(píng)估，同類別品種的性價(jià)比，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，并在此基礎(chǔ)上與廠商進(jìn)行深入談判，取得共識(shí)。

借鑒香港經(jīng)驗(yàn)[5]，采取具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)及成本效益的采購(gòu)方法，進(jìn)行單一招標(biāo)方式，匯總使用量，集中招一家供應(yīng)商，通過(guò)量大的優(yōu)勢(shì)使供應(yīng)商降低價(jià)格。

另外，應(yīng)將其后續(xù)的降價(jià)以及降價(jià)幅度、速度等納入評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)于具有相同治療效果的幾個(gè)專利藥品，密切關(guān)注其價(jià)格變化趨勢(shì)，優(yōu)先使用大量?jī)r(jià)格低或價(jià)格下降速度快的藥品，迫使廠商降低專利藥價(jià)格。

不斷跟進(jìn)國(guó)際藥價(jià)動(dòng)態(tài)，形成有效的藥品價(jià)格情報(bào)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，及時(shí)調(diào)整政府定價(jià)。可參考他國(guó)經(jīng)驗(yàn)[6]，適時(shí)制定參考價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)、新藥定價(jià)后一定時(shí)間內(nèi)（如2年）禁止?jié)q價(jià)以及其后的價(jià)格浮動(dòng)比例、與銷量相聯(lián)系的價(jià)格削減方案、強(qiáng)行降價(jià)等系列配套政策。

在參考其他國(guó)家或地區(qū)價(jià)格時(shí)，廠商出于自我保護(hù)，往往采用價(jià)格保護(hù)政策，例如表面上維持供貨價(jià)的穩(wěn)定，實(shí)際結(jié)算時(shí)根據(jù)在一個(gè)采購(gòu)周期內(nèi)的銷售情況，以梯度回傭、折扣形式體現(xiàn)。這樣做比較隱蔽，可針對(duì)不同機(jī)構(gòu)形成單一價(jià)格政策，同時(shí)還能促進(jìn)銷量，加強(qiáng)和維護(hù)合作關(guān)系，還能應(yīng)對(duì)在不同地區(qū)價(jià)格談判中的被動(dòng)和不利局面。

1.2 對(duì)替代品種實(shí)施減價(jià)

需要在確定仿制藥替代政策的前提下，進(jìn)行仿制藥“一致性評(píng)價(jià)”，制定仿制藥的價(jià)格遞減方案。對(duì)于核心專利到期的藥品，組織展開(kāi)主動(dòng)查證專利藥和仿制藥的專利權(quán)構(gòu)成和期限等四方面主要工作的“灰色地帶”調(diào)查[5]，為仿制藥替代提供可行性報(bào)告。對(duì)于仿制藥可參考印度[7]等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，細(xì)化成本構(gòu)成及構(gòu)成項(xiàng)的計(jì)算辦法，制定市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)格。

1.3 對(duì)大銷售額品種集中招標(biāo)

大額、銷量平穩(wěn)、有多家供應(yīng)商供應(yīng)的品種（主要是仿制藥），以省或市為單位進(jìn)行藥品集中招標(biāo)。這部分品種供應(yīng)廠商多，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分，可根據(jù)社會(huì)平均成本測(cè)算價(jià)格，以利談判。在供應(yīng)商數(shù)量少的情況下，市場(chǎng)容易形成價(jià)格聯(lián)盟，以應(yīng)對(duì)買方的壓價(jià)沖動(dòng)。為防止價(jià)格聯(lián)盟，需制定包括設(shè)定最高入圍價(jià)、其他市場(chǎng)參考價(jià)等措施。

1.4 對(duì)小銷售額品種分散招標(biāo)

小額、銷量不穩(wěn)的品種以市或醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行招標(biāo)采購(gòu)。重點(diǎn)解決藥價(jià)虛低問(wèn)題?？稍诟?jìng)標(biāo)時(shí)設(shè)立去掉一個(gè)最低價(jià)的規(guī)則，避免為了中標(biāo)而盲目投標(biāo)或降低生產(chǎn)質(zhì)量，或者設(shè)立廉價(jià)藥目錄，定點(diǎn)生產(chǎn)，保障供應(yīng)。包括鼓勵(lì)低價(jià)藥生產(chǎn)流通的措施，如國(guó)家發(fā)改委等近期出臺(tái)的取消 280種低價(jià)西藥和250種低價(jià)中成藥的最高零售價(jià)，生產(chǎn)企業(yè)可在西藥費(fèi)用日均不超過(guò)3元、中成藥日均費(fèi)用不超過(guò)5元的前提下自主定價(jià)的措施。

2 分級(jí)管理

分別建立國(guó)家、省市專家團(tuán)隊(duì)，實(shí)行全國(guó)一盤棋，分級(jí)管理，各司其職。集中力量，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，避免重復(fù)工作，浪費(fèi)資源。國(guó)家級(jí)專家團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主要進(jìn)行專利藥、中藥獨(dú)家保護(hù)品種的價(jià)格制定及研究、專利藥一致性評(píng)估、替代的調(diào)查，這些是涉及國(guó)家的醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展和市場(chǎng)保障平衡的基礎(chǔ)性政策。省市專家團(tuán)隊(duì)主要進(jìn)行各省集中招標(biāo)的咨詢，對(duì)區(qū)域藥品的性價(jià)比進(jìn)行定期評(píng)估，為形成基于成本、市場(chǎng)等變化價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制提供及時(shí)資訊。

3 第三方制約

社保、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為買方議價(jià)者代表參加談判，監(jiān)督醫(yī)院合理用藥。社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為出資方代表，具有強(qiáng)大的議價(jià)能力，與同樣具有壟斷地位的公立醫(yī)院參與藥品集中招標(biāo)。它們擁有較高層次、較廣泛的專家團(tuán)隊(duì)，監(jiān)督資金合理使用、維護(hù)患者的利益，避免不合理用藥、大處方，資源浪費(fèi)和使用不公。

以美國(guó)為代表的自由市場(chǎng)國(guó)家，政府并不制定具體藥品價(jià)格，全憑市場(chǎng)調(diào)節(jié)。但是藥品價(jià)格也并非廠商自己隨意確定，而是受買方如醫(yī)保付費(fèi)的制約[8]。

4 聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控

形成價(jià)格實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥品使用情況。以省、市為單位，建立藥品物流信息中心。大醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)，沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)條件的小醫(yī)院或診所只報(bào)告每日排名前 20位或 50位藥品的使用情況。同時(shí)，監(jiān)測(cè)藥品使用異常情況和醫(yī)院藥款支付情況。

5 醫(yī)院用藥總額控制，倒逼醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力

5.1 控制藥費(fèi)的必要性

盡管實(shí)施藥品零加成政策可以部分抑制醫(yī)院通過(guò)藥品銷售盈利的沖動(dòng)，但是還不能達(dá)到控制大處方和開(kāi)藥提成的問(wèn)題。醫(yī)院主動(dòng)控制藥品費(fèi)用的動(dòng)力是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。雖然由于新藥品的上市、人口老化、病人數(shù)目增加、病人要求不斷增加以及缺乏對(duì)藥物的成本意識(shí)等，藥物開(kāi)支的增長(zhǎng)是必然的，但在藥價(jià)虛高、不合理用藥特別是抗生素濫用普遍未得到根本好轉(zhuǎn)的前提下，控制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)是有必要的，也是可能做到的。

5.2 內(nèi)在動(dòng)力控制藥費(fèi)

醫(yī)院藥品銷售總額控制，可能是控制藥價(jià)虛高、藥品費(fèi)用增幅過(guò)快、高價(jià)藥銷量大的有效措施。通過(guò)設(shè)立獎(jiǎng)懲措施，以此督促醫(yī)院產(chǎn)生控制藥費(fèi)增長(zhǎng)、解決回扣問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力。臨床普遍存在的中醫(yī)開(kāi)西藥、西醫(yī)開(kāi)中成藥、分解處方、過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象[9-10]，其本身就是對(duì)合理用藥的挑戰(zhàn)，可以改善的潛力還很大。

6 加強(qiáng)輔助用藥，特別是高價(jià)格的輔助性用藥管理

在臨床實(shí)踐中，一些缺乏循證醫(yī)學(xué)支持的藥品，既沒(méi)有顯著的即時(shí)療效又沒(méi)有明顯毒副作用的品種，成為開(kāi)單提成的“目標(biāo)道具”，隱秘在處方中。因?yàn)檫@樣減輕了醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)和愧疚感，還能夠滿足部分患者盲目迷信保健品、中藥無(wú)毒副作用的心理。建議監(jiān)管部門組織專家定期開(kāi)展相關(guān)藥物的效用分析，為臨床推薦高性價(jià)比的藥品。

我國(guó)的醫(yī)改是建立在具體國(guó)情基礎(chǔ)上的，沒(méi)有像歐洲福利社會(huì)那樣負(fù)責(zé)全民醫(yī)療費(fèi)用，也不像美國(guó)通過(guò)市場(chǎng)的保險(xiǎn)系統(tǒng)解決大部分醫(yī)療問(wèn)題。如何利用好有限的醫(yī)藥資源，藥價(jià)形成機(jī)制中控制藥品費(fèi)用總額起著關(guān)鍵作用。需要建立科學(xué)的藥價(jià)形成機(jī)制，在解決醫(yī)院趨利的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)合理用藥。在制定配套政策和實(shí)施時(shí)應(yīng)注意，既不能用一種價(jià)格形成的方法針對(duì)所有品種，也不可能要求事無(wú)巨細(xì)地管理好每一個(gè)品種的價(jià)格。應(yīng)在改革中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，將比較成功的藥價(jià)形成機(jī)制用于耗材、器械、試劑的價(jià)格形成，最終解決“看病難”、“看病貴”問(wèn)題。

[1] 劉勝君，嚴(yán)春潮.“藥費(fèi)高導(dǎo)致看病貴”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因及對(duì)策探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6（3）：147-148.

[2] 張傳發(fā).降低藥價(jià)“三步曲”藥價(jià)形成機(jī)制“病得不輕”[N/OL].證券時(shí)報(bào)，2010-06-21.http：//health.sohu.com/20100621/n272948208. shtml.

[3] 李潔，葉凱.我國(guó)藥品政府定價(jià)制度分析及完善策略[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（2）：102-105.

[4] 陳永法，張萍萍，邵蓉.國(guó)內(nèi)外藥品招標(biāo)采購(gòu)模式比較分析[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2013，10（5-6）：37-42.

[5] 傅鴻鵬，蘇健婷，單楠，等.香港醫(yī)院管理局藥物集中采購(gòu)方法及經(jīng)驗(yàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（9）：38-40.

[6] 許進(jìn)標(biāo)，張新平.部分發(fā)達(dá)國(guó)家藥品價(jià)格管制政策比較及啟示[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)），2005，23（3）：114-119.

[7] 田云，楊世民.印度藥品價(jià)格管理制度及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥房.2007，18（28）：2167-2170.

[8] 李秀娟，孫利華，劉皓.美國(guó)藥品價(jià)格政策——促進(jìn)研發(fā)與保障消費(fèi)之間的權(quán)衡取舍[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2010（6）：41-46.

[9] 關(guān)玉琴，周彩虹，劉建寧.西醫(yī)開(kāi)具中成藥處方存在的問(wèn)題分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（13）：61.

[10] 黃國(guó)平.某眼科醫(yī)院信息系統(tǒng)中門診處方點(diǎn)評(píng)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013（10）：949-951.

Discussion on Formation Mechanism of Drug Price in Public Hospital under Medical Reform in China

Huang Guoping1，Huang Weijia2
（1 Pharmacy Department of Shenzhen Eye Hospital of Medical College of Jinan U-niversity，Guangdong Shenzhen 518040，China；2 2011 Grade of Finance Specialty of International College of Jinan University，Guangzhou 510632）

Objective:To explore the improvement of formation mechanism of drug price in public hospitals of China.Methods:Drug price formation mechanism was discussed based on the experiences of advanced countries or regions，combining with centralized bidding and purchasing practices at province basis.From the point of view of economic effectiveness，analysis was made on working emphases，organization establishment，the improvement of bidding method and the measures for drug cost control.Results andConclusion:Suggestions were put forward such asusing rough mechanisms according to 80/20 principle in economics，classification management，the third party restriction and network surveillance，etc.so as to establish a scientific and perfect formation mechanism of drug price，gradually eliminate the unreasonably high price of medicine and make drug price reasonable in the public hospitals.

Public Hospital；Drug Price；Formation Mechanism

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.10.011

2014-06-07）

黃國(guó)平，男，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。通訊作者E-mail：szykyy1@163.com