程娟

異丙酚靶控輸注在小兒麻醉中應(yīng)用的進(jìn)展

程娟

異丙酚是隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高而研究的一種新型麻醉藥物, 它屬于混合受體型阿片受體激動(dòng)劑類型, 該藥物的藥理作用主要包括L受體拮抗和J受體激動(dòng)作用, 并主要應(yīng)用于短時(shí)間的麻醉, 由于該藥物具有良好的麻醉效果且不良反應(yīng)發(fā)生率低, 因此在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。由于兒童的身體器官組織處于發(fā)展階段, 其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)和藥效學(xué)反應(yīng)都與成人有著很大的區(qū)別, 因此在對(duì)兒童應(yīng)用異丙酚的過(guò)程中需要更精確的掌握用藥方式及用藥劑量。靶控輸注便是一種很好的方式。相比于常規(guī)的間斷給藥以及持續(xù)給藥, 靶控輸注便可以更加精確的控制藥物濃度。鑒于此, 本文就異丙酚靶控輸注在小兒麻醉中應(yīng)用的進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析。

異丙酚；靶控輸注；小兒麻醉

異丙酚靜脈注射具有起效快、復(fù)蘇時(shí)間短、不良反應(yīng)低等優(yōu)勢(shì)而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。靶控輸注是一種控制藥物輸注濃度的有效方式, 它能夠準(zhǔn)確的將藥物濃度控制在設(shè)定范圍并維持濃度的穩(wěn)定, 從而有效的防止藥物濃度的波動(dòng)而帶來(lái)的術(shù)中知曉、呼吸抑制、循環(huán)抑制等并發(fā)癥。由于兒童的特性, 在對(duì)兒童實(shí)施異丙酚麻醉過(guò)程中更需要對(duì)藥物進(jìn)行合理的控制, 否則就可能對(duì)兒童的健康成長(zhǎng)造成嚴(yán)重的影響［1,2］。

1 異丙酚和小兒靶控輸注

1. 1丙酚的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)與小兒靶控輸注 由于兒童的機(jī)體器官組織還處于生長(zhǎng)發(fā)育階段, 心血管反應(yīng)比成人更輕,在應(yīng)用異丙酚麻醉過(guò)程中, 如果推注速度過(guò)快就會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩及低血壓, 并且麻醉藥物會(huì)對(duì)兒童的呼吸產(chǎn)生抑制作用［3］。而在采用應(yīng)用異丙酚靶控輸注的時(shí)候其誘導(dǎo)過(guò)程就比較平穩(wěn), 能有效減少或避免低血壓等并發(fā)癥發(fā)生, 但異丙酚存在明顯的誘導(dǎo)個(gè)體差異, 用藥之后劑量的反應(yīng)曲線平緩, 為此, 平均誘導(dǎo)劑量很難進(jìn)行估計(jì)。通常, 在臨床上采用異丙酚靶控輸注的時(shí)候能夠患者的血壓、心率、腦電雙頻譜指數(shù)等指標(biāo)智能調(diào)節(jié)輸注速度, 從而避免安全事故發(fā)生［4,5］。

1. 2異丙酚的藥物代謝動(dòng)力學(xué)與小兒靶控輸注 國(guó)外著名醫(yī)學(xué)研究者Schuttle以及Kalaria等研究者通過(guò)利用三房室代謝模型對(duì)異丙酚藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了研究和分析, 主要是對(duì)70名兒童的小兒異丙酚藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行了描述, 并與成人異丙酚的藥代參數(shù)進(jìn)行了對(duì)比分析。通過(guò)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)小兒異丙酚的藥代學(xué)參數(shù)與成人有著明顯的差異, 但通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),目前市場(chǎng)上銷售的靶控輸注裝置內(nèi)設(shè)的軟件系統(tǒng), 90%是根據(jù)成人的參數(shù)進(jìn)行編寫的, 因此, 該技術(shù)指數(shù)不適合小兒異丙酚靶控輸注。按照體重進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 小兒的異丙酚中央室容積參數(shù)通常是成年人的2倍左右, 為此, 醫(yī)生需要仔細(xì)調(diào)整異丙酚的輸注速率, 提高病兒的蘇醒時(shí)間, 盡最大努力降低患者的不良反應(yīng)。國(guó)外著名醫(yī)學(xué)研究者Kataria等研究表明, 要想達(dá)到同等的血藥濃度, 異丙酚輸注的速率, 在最初的半小時(shí)內(nèi), 年長(zhǎng)兒的速度要比年幼兒的更快；在同等的條件下,小兒異丙酚的輸注速率往往比成人快50%～100%。

2 小兒麻醉應(yīng)用中異丙酚靶控輸注作用和功效

2. 1異丙酚靶控輸注聯(lián)合硬膜外阻滯 研究分析, 部分低位軀體手術(shù)中, 可以采用硬膜外阻滯麻醉法, 在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中兒童往往會(huì)由于身體不適等極度不配合的現(xiàn)象, 因此,需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜。一般情況下, 可以在異丙酚靶控輸注復(fù)合芬太尼進(jìn)行誘導(dǎo), 不要使用肌松藥, 待氣管插管后, 執(zhí)行硬膜外阻滯。需要注意的是, 不同年齡的兒童, 在手術(shù)過(guò)程中誘導(dǎo)和維持所需的異丙酚劑量也各不相同。我國(guó)著名醫(yī)學(xué)研究者李軍等研究認(rèn)為, 一般情況下, 3個(gè)月以內(nèi)的小兒異丙酚誘導(dǎo)量宜為(4.62±1.26)mg/kg, 維持量為(4.54±1.24)mg/(kg·h)；3個(gè)月～1歲的小兒異丙酚誘導(dǎo)量宜為(5.09±1.25)mg/kg, 維持量為(8.98±2.39)mg/(kg·h)；1～2歲的小兒異丙酚誘導(dǎo)量宜為(4.08±1.01)mg/kg, 維持量為(9.05±1.88)mg/(kg·h)；2～12歲的小兒異丙酚誘導(dǎo)量宜為(4.01±0.35)mg/kg, 維持量為(4.53±1.53)mg/(kg·h)。

2. 2異丙酚靶控輸注在小兒全麻中的應(yīng)用 歸納起來(lái), 異丙酚靶控輸注在小兒全麻中主要有三方面。

2. 2. 1全麻誘導(dǎo) 研究顯示, 靶控輸注泵, 初始速度可以達(dá)到120 ml/h, 待目標(biāo)濃度設(shè)定之后, 靶控輸注可以使血藥的濃度迅速達(dá)到設(shè)定值范圍, 這種方式的操作, 可以應(yīng)用于小兒全麻誘導(dǎo)這樣就有效的防止了采用靜推注藥的許多不良反應(yīng)發(fā)生。國(guó)外著名醫(yī)學(xué)研究者Brogeat等通過(guò)對(duì)90例ASA I級(jí)的小兒進(jìn)行了研究分析, 結(jié)果顯示, 靜推濃度為2%的異丙酚并將劑量控制為3 mg/kg的時(shí)候, 有90%以上的小兒會(huì)不自主的活動(dòng), 由此, 提示誘導(dǎo)不夠成功；按照5 mg/kg計(jì)算, 70%左右的患兒?jiǎn)芸? 手動(dòng)控制呼吸比較困難；將劑量調(diào)整至4 mg/kg的時(shí)候發(fā)現(xiàn)僅有20%的患兒出現(xiàn)不自主的活動(dòng), 而僅有2%的患兒存在局部注射疼痛, 且此時(shí)能夠很方便的手動(dòng)控制呼吸。在選擇誘導(dǎo)劑量的時(shí)候還可以根據(jù)BIS值選擇。

2. 2. 2全麻維持 小兒使用異丙酚靶控輸注比較容易控制麻醉深度。麻醉維持中, 一般先選定阿片類鎮(zhèn)痛藥的濃度,根據(jù)患者反應(yīng)以及手術(shù)刺激強(qiáng)度, 對(duì)異丙酚的濃度調(diào)節(jié)［6］。通常, 小兒麻醉維持設(shè)定芬太尼的靶控濃度為2 μg/L、瑞芬太尼(0.5～5.0)μg/L、阿芬太尼(50～150)μg/L、舒芬太尼 (0.2～0.4) μg/L。而在臨床治療過(guò)程中, 異丙酚的靶控濃度需要根據(jù)實(shí)際情況而定, 一般情況下都選用(5～6)mg/L。

2. 2. 3重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用 目前在重癥監(jiān)護(hù)室中, 小兒異丙酚把控注射已得到了廣泛的使用。然而, 長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物, 都要考慮到藥物的蓄積功效, 異丙酚在重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)靜中, 需要密切股拿住異丙酚輸注綜合征的發(fā)生。PIS即為大劑量5 mg/(kg·h), 如果這個(gè)劑量超過(guò)48 h后則會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥, 肝腫大等癥狀, 嚴(yán)重的將會(huì)導(dǎo)致死亡, 為此, 在應(yīng)用靶控輸注時(shí), 必須嚴(yán)格控制藥物的時(shí)間和輸注速率, 最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3 小結(jié)

綜上所述, 異丙酚把控注射已在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用, 也是小兒麻醉一種較好的方法, 但由于藥理的復(fù)雜性以及小兒體質(zhì)的特殊性, 加上對(duì)小兒異丙酚的藥代參數(shù)還存在著爭(zhēng)議, 因此在應(yīng)用異丙酚把控注射的時(shí)候需要仔細(xì)謹(jǐn)慎,掌握操作規(guī)范, 避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 謝觀土.異丙酚復(fù)合氯胺酮靶控輸注在小兒麻醉中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(03):468-469.

［2］ 馬逸俊, 陳策, 胡益濃.異丙酚靶控輸注(TCI)在小兒鼾癥手術(shù)的麻醉應(yīng)用.浙江創(chuàng)傷外科, 2009, 14(03):291-292.

［3］ 成黎明, 李超.異丙酚靶控輸注靜脈麻醉對(duì)唇腭裂患兒血清淀粉酶及三酰甘油的影響.實(shí)用兒科臨床雜志, 2009, 24(11):836-838.

［4］ 楊純勇, 陶國(guó)才.骶管阻滯復(fù)合異丙酚靶控輸注在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)麻醉的臨床應(yīng)用.2009年西部麻醉學(xué)術(shù)論壇論文匯編.寧夏醫(yī)學(xué)會(huì), 2009:2.

［5］ 顧志清, 金泉英.靶控輸注技術(shù)在小兒麻醉中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2011, 27(07):720-721.

［6］ 杜立華.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在小兒腺樣體切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(27):6626-6627.

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