龔向東 蔣娟 蘇曉紅

·專論·

我國(guó)梅毒流行形勢(shì)與控制對(duì)策探討

龔向東 蔣娟 蘇曉紅

在20世紀(jì)80年代初,梅毒在我國(guó)死灰復(fù)燃。至2013年,我國(guó)梅毒報(bào)告發(fā)病率達(dá)32.86/10萬,居全國(guó)甲乙類法定傳染病發(fā)病排序第3位,已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題之一[1]。我國(guó)梅毒疫情的快速上升值得深思。梅毒可防、可治、可控,檢測(cè)手段易于實(shí)施,醫(yī)療條件成熟,至今尚未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的梅毒螺旋體,全國(guó)各地普遍開展梅毒血清檢測(cè),為什么我國(guó)梅毒疫情仍未得到有效遏制?現(xiàn)就此問題提出建議。

一、我國(guó)梅毒流行形勢(shì)

根據(jù)我國(guó)梅毒流行特點(diǎn),可大致分為3個(gè)階段,每個(gè)階段都有其相應(yīng)的高危人群、脆弱人群及危險(xiǎn)因素,且高危人群與脆弱人群的種類及亞組、數(shù)量規(guī)模和危險(xiǎn)因素的成分與數(shù)量也在發(fā)生改變。

1.1979—1993年:為第一階段,梅毒由沿海城市向內(nèi)陸城市擴(kuò)散,由大城市向中等城市擴(kuò)散。表現(xiàn)為梅毒發(fā)病數(shù)逐漸增長(zhǎng),全國(guó)梅毒發(fā)病率保持在很低水平(＜0.20/10萬),梅毒病例呈散發(fā),僅在高危人群中傳播,臨床上梅毒屬于少見病。

2.1994—2003年:為第二階段,梅毒由大中城市向中小城市蔓延,由城市向農(nóng)村蔓延。至2003年全國(guó)梅毒報(bào)告發(fā)病率波動(dòng)在6/10萬左右。該階段梅毒迅速傳播,已由高危人群向脆弱人群和普通人群傳播,胎傳梅毒已出現(xiàn)并逐漸增多,三期梅毒開始出現(xiàn)。

3.2004年至今:為第三階段,梅毒流行,全國(guó)各地均有梅毒病例報(bào)告,有的地區(qū)梅毒發(fā)病率高達(dá)100/10萬至300/10萬;在男男性接觸者(MSM)和低檔暗娼中呈高流行狀態(tài),其梅毒感染率高達(dá)10%～30%[2-5]。有的地區(qū)普通人群中也存在梅毒流行,孕產(chǎn)婦梅毒感染率高達(dá)1.85%[6]。梅毒引起的危害不斷出現(xiàn),如梅毒導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、胎傳梅毒逐漸增多[7-8];晚期梅毒如梅毒性癡呆、內(nèi)臟梅毒、梅毒性眼病等已有報(bào)道[9-10]。

我國(guó)現(xiàn)階段梅毒流行特點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椴粌H任何人群均受影響,更多的是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的弱勢(shì)人群(如低檔暗娼、民工等)和MSM人群;梅毒已成為常見傳染病,給防治工作帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

二、存在的問題

為應(yīng)對(duì)梅毒流行,國(guó)家采取了一系列防治措施,如頒布《性病防治管理辦法》,出臺(tái)梅毒控制規(guī)劃,建立性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng),開展病例報(bào)告,大力開展培訓(xùn),打擊賣淫嫖娼,開展宣傳與健康教育等。這些措施取得了一定成績(jī)。但仍存在一些問題。

1.控制梅毒科學(xué)性不足:防與治分離,查與治分離。原由各地皮膚性病防治機(jī)構(gòu)承擔(dān)的梅毒防與治,轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺馈庇杉部貦C(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),“治”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),兩者缺乏有效合作。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院和手術(shù)患者、孕產(chǎn)婦篩查出的梅毒感染者,不能及時(shí)得到專業(yè)指導(dǎo),包括有效治療、健康教育和性伴追蹤[11-13]。

2.梅毒監(jiān)測(cè)和檢測(cè)策略與管理機(jī)制存在不足,無法收集危險(xiǎn)因素信息:現(xiàn)有的梅毒疫情報(bào)告管理機(jī)制只監(jiān)管漏報(bào),不監(jiān)管準(zhǔn)確性,導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)報(bào)和重報(bào)等誤差[14]。未系統(tǒng)地開展梅毒危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè),從而影響科學(xué)決策。

3.缺乏有效的梅毒預(yù)防干預(yù)工作:雖然各地疾控機(jī)構(gòu)組建了高危人群干預(yù)隊(duì)伍開展艾滋病的干預(yù),但缺乏對(duì)梅毒的干預(yù);無法滿足目標(biāo)人群對(duì)梅毒知識(shí)的需求。此外,由于干預(yù)工作不夠深入,難以覆蓋梅毒傳播危險(xiǎn)性更高的低檔暗娼等人群[15]。

4.梅毒治療注射用青霉素得不到充分保障,治療不規(guī)范:部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏注射用青霉素藥物,包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素。一些地區(qū)治療梅毒不使用一線藥物,而是使用二線替代藥物,直接影響療效。

5.梅毒防治的科研水平有待提高:我國(guó)梅毒防治的基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)和干預(yù)等方面的研究均存在不足,研究水平不高,研究人才隊(duì)伍不足,缺乏系統(tǒng)性研究,沒有形成合力等。

三、建議

梅毒是一種傳染病,經(jīng)典傳染病三級(jí)預(yù)防理論仍然適用于梅毒。梅毒也是一種典型的生物-心理行為-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的慢性傳染病,因此有其特殊的防治規(guī)律。西方發(fā)達(dá)國(guó)家已基本控制梅毒流行[16],20世紀(jì)60年代初,我國(guó)也曾經(jīng)消滅了梅毒,均應(yīng)用了這些理論和規(guī)律。近年提出“治療就是預(yù)防”,是上述理論的深化?？刂莆覈?guó)梅毒流行,更重要的是依靠強(qiáng)有力的政策和全社會(huì)力量,落實(shí)技術(shù)措施,應(yīng)用和推廣梅毒防治的新技術(shù)與新方法,科學(xué)防治。根據(jù)目前梅毒流行特點(diǎn)及存在的問題,提出以下建議。

1.落實(shí)和完善現(xiàn)有的梅毒控制政策,構(gòu)建全國(guó)梅毒防治體系,保障梅毒防治資金:梅毒流行是危害民族繁衍的問題,各地政府應(yīng)將梅毒防治納入到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展計(jì)劃中;由各地政府主導(dǎo)落實(shí)《中國(guó)預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃(2010—2020)》,制定適宜當(dāng)?shù)氐膶?shí)施方案,循證決策;通過性病防治的縱向系統(tǒng)(皮膚性病防治系統(tǒng)、疾病控制系統(tǒng)),聯(lián)合橫向系統(tǒng)(婦幼系統(tǒng)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu))構(gòu)建梅毒防治體系,重視人才隊(duì)伍建設(shè),由中央和地方財(cái)政保障梅毒防治資金,確保防治體系的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

2.制定和完善梅毒防治的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指南:包括修改和完善現(xiàn)有的梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床治療方案和監(jiān)測(cè)工作方案,制定梅毒檢測(cè)技術(shù)規(guī)范,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和采供血機(jī)構(gòu)梅毒篩查與處理指南,醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒臨床防治工作指南,現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)工作指南等,指導(dǎo)和規(guī)范各地開展梅毒的監(jiān)測(cè)、檢測(cè)、治療和預(yù)防干預(yù)工作。

3.加強(qiáng)梅毒危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與干預(yù):加強(qiáng)梅毒報(bào)病,使用梅毒病例報(bào)告卡收集信息;加強(qiáng)不同人群梅毒血清學(xué)和危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè),尤其是要針對(duì)低檔暗娼、MSM人群、外出務(wù)工人員等開展監(jiān)測(cè);加強(qiáng)針對(duì)這些高危人群和高危因素的干預(yù)工作。

4.系統(tǒng)性地開展梅毒篩查,加強(qiáng)病例管理:系統(tǒng)性地開展梅毒篩查是西方發(fā)達(dá)國(guó)家控制梅毒的一條根本措施,也是我國(guó)20世紀(jì)五六十年代基本消滅梅毒的重要?dú)v史經(jīng)驗(yàn)[17]。在一級(jí)預(yù)防措施(如推廣安全套)效果不明顯的情況下,系統(tǒng)地開展梅毒篩查作為二級(jí)預(yù)防措施應(yīng)成為工作的核心,及早發(fā)現(xiàn)和消除傳染源。對(duì)于梅毒高流行區(qū)和高發(fā)人群,實(shí)行普查和快檢;對(duì)于核心傳染源的高危人群建立預(yù)防性篩查制度;對(duì)于篩查體系不能覆蓋的人群,尤其是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下的脆弱人群,定期開展外展現(xiàn)場(chǎng)查治。對(duì)梅毒篩查陽性者要加強(qiáng)病例管理,做好隱私保護(hù)和資料記錄,建立信息系統(tǒng),做好數(shù)據(jù)的分析與利用。

5.推廣應(yīng)用梅毒防治的新技術(shù)、新方法和新策略:近年發(fā)展起來的梅毒防治新技術(shù)主要是在檢測(cè)領(lǐng)域,包括梅毒快速檢測(cè)方法、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)檢測(cè)(point of care testing)[18]、艾滋病與梅毒雙檢技術(shù)和一些早期診斷技術(shù)等。此外,梅毒的檢測(cè)和診斷策略也有所發(fā)展。傳統(tǒng)的梅毒篩查是先用非梅毒螺旋體血清試驗(yàn),如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)篩查陽性者再做梅毒螺旋體試驗(yàn),如梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)確認(rèn)。梅毒反向篩查是先行梅毒螺旋體血清試驗(yàn),陽性者再用非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)印證,結(jié)果不一致時(shí)用第二種梅毒螺旋體血清試驗(yàn)[19-20];上述方法應(yīng)根據(jù)檢測(cè)目的、數(shù)量和人群進(jìn)行選擇。

6.確保青霉素藥物供應(yīng):從國(guó)家層面明確注射青霉素(包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素、水劑青霉素)不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素品種限制,是每個(gè)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備的藥品。

7.臨床多學(xué)科合作,跨學(xué)科培訓(xùn):由于梅毒侵犯人體各器官和各系統(tǒng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)各個(gè)科室均可能遇到梅毒。梅毒的診斷、治療處理需要多學(xué)科的合作,也需要跨學(xué)科的培訓(xùn),在各個(gè)不同學(xué)科,如神經(jīng)科、精神病科、眼科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、肛腸科等培訓(xùn)時(shí)加入梅毒的內(nèi)容。在國(guó)家層面、各專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)制定相應(yīng)的計(jì)劃。

8.加強(qiáng)科研和國(guó)際合作,指導(dǎo)梅毒防治工作:開展以問題為導(dǎo)向的科研,切實(shí)解決有關(guān)梅毒發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、傳播和干預(yù)等方面的重大和關(guān)鍵問題。如近年研究發(fā)現(xiàn),頭抱曲松治療梅毒具有良好效果[21],可用于對(duì)青霉素過敏而對(duì)該藥不過敏的梅毒患者,但該藥治療梅毒的劑量和療程尚未得到統(tǒng)一,需進(jìn)一步研究。其他亟需解決的防治問題,如梅毒快速檢測(cè)方法和實(shí)時(shí)檢測(cè)試劑的研制、梅毒早期診斷IgM試劑的研制、梅毒基因檢測(cè)技術(shù)與分子分型、不同檢測(cè)策略與技術(shù)方法的評(píng)估、梅毒治療的判愈、血清固定的原因、隱性梅毒的傳染性;神經(jīng)梅毒、眼梅毒、心血管梅毒的診斷與治療,人群免疫水平對(duì)梅毒流行的影響,梅毒在MSM人群中傳播的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征等。同時(shí),開展梅毒防治的國(guó)際合作,包括與世界衛(wèi)生組織、國(guó)外研究機(jī)構(gòu)和大學(xué)的合作,引進(jìn)先進(jìn)的防治方法和技術(shù),提高我國(guó)梅毒防治水平。

總之,只要共同努力,大力開展梅毒篩查與治療,盡最大可能發(fā)現(xiàn)病例,及時(shí)有效治療,消除傳染源,就能達(dá)到控制我國(guó)梅毒流行的目標(biāo)。

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2014-03-02)

(本文編輯：吳曉初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.001

210042南京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所

龔向東,Email：gxdchina@163.com