中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì)

·指南與共識(shí)·

梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014)

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì)

梅 毒

梅毒(syphilis)是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病?？煞譃楹筇飓@得性梅毒和胎傳梅毒(先天梅毒)。獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體在2年內(nèi),包括一期、二期和早期隱性梅毒,一、二期梅毒也可重疊出現(xiàn)。晚期梅毒的病程在2年以上,包括三期梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒等。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期(出生后2年內(nèi)發(fā)病)和晚期(出生2年后發(fā)病)。

一、診斷

1.一期梅毒：(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史。

(2)臨床表現(xiàn)：①硬下疳：潛伏期一般2～4周。常為單發(fā),也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié),后發(fā)展成直徑約1～2 cm的圓形或橢圓形淺在性潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起,創(chuàng)面平坦、清潔;觸診浸潤(rùn)明顯,呈軟骨樣硬度;無明顯疼痛或輕度觸痛。多見于外生殖器部位;②腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè),無痛,相互孤立而不粘連,質(zhì)中,不化膿破潰,其表面皮膚無紅、腫、熱。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法,取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液,可查到梅毒螺旋體,但檢出率較低;②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。如感染不足2～3周,該試驗(yàn)可為陰性,應(yīng)于感染4周后復(fù)查;③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,極早期可陰性。

(4)診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng),可有或無流行病學(xué)史;或同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中③項(xiàng),可有或無流行病學(xué)史;②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng),或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

2.二期梅毒：(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史,或有輸血史(供血者為早期梅毒患者)。

(2)臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史(常在硬下疳發(fā)生后4～6周出現(xiàn)),病期2年內(nèi)。①皮膚黏膜損害：皮損類型多樣化,包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等,分布于軀體和四肢等部位,常泛發(fā)對(duì)稱。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹,外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢感?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜斑、蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少,皮損形態(tài)奇特,常呈環(huán)狀或弓形或弧形;②全身淺表淋巴結(jié)可腫大;③可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法,取二期皮損尤其扁平濕疣、濕丘疹,可查到梅毒螺旋體?？谇火つぐ咭虿灰着c口腔中的其他螺旋體相鑒別,故不采用此法檢查;②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性;③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

(4)診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中②項(xiàng),可有或無流行病學(xué)史;②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng),或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

3.三期梅毒：(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史,或有輸血史。

(2)臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史,病程2年以上。①晚期梅毒：a.皮膚黏膜損害：頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹,大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié),皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫,上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。b.骨梅毒,眼梅毒,其他內(nèi)臟梅毒,累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等;②心血管梅毒,可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤等。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性;②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

(4)診斷分類：①疑似病例應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng),可有或無流行病學(xué)史;②確診病例應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

4.神經(jīng)梅毒：(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史,或有輸血史。

(2)臨床表現(xiàn)：①無癥狀神經(jīng)梅毒：無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;②腦膜神經(jīng)梅毒：表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫等;③腦膜血管梅毒：為閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn),如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發(fā)作等;④腦實(shí)質(zhì)梅毒：可出現(xiàn)精神癥狀,表現(xiàn)為麻痹性癡呆,可出現(xiàn)注意力不集中、情緒變化、妄想,以及智力減退、判斷力與記憶力、人格改變等;可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,表現(xiàn)為震顫、言語與書寫障礙、共濟(jì)失調(diào)、肌無力、癲癡發(fā)作、四肢癱瘓及大小便失禁等。若梅毒螺旋體引起脊髓損傷,即為脊髓癆?？砂l(fā)生閃電樣痛,感覺異常,觸痛覺及溫度覺障礙;深感覺減退及消失;位置覺和振動(dòng)覺障礙等。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,極少數(shù)晚期患者可陰性;②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性;③腦脊液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥ 5×106/L,蛋白量 ＞500 mg/L,且無引起異常的其他原因。腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)和(或)性病研究實(shí)驗(yàn)室(VDRL)試驗(yàn)陽性。在沒有條件做FTA-ABS和VDRL的情況下,可以用梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)和快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)(TRUST)替代。

(4)診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查①、②、③中的腦脊液常規(guī)檢查異常(排除引起異常的其他原因),可有或無流行病學(xué)史;②確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查③中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

5.隱性梅毒(潛伏梅毒)：(1)流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史,或有輸血史。①早期隱性梅毒：病程＜2年：a.在過去2年內(nèi)有明確的高危性行為史,而2年前無高危性行為史。b.在過去2年內(nèi),有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn),但未得到診斷和治療者。c.在過去2年內(nèi),性伴有明確的梅毒感染史;②晚期隱性梅毒：病程＞2年。無法判斷病程者作為晚期隱性梅毒處理。

(2)臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,少數(shù)晚期隱性梅毒可呈陰性;②梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性;③腦脊液檢查無明顯異常。

(4)診斷分類：①疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合實(shí)驗(yàn)室檢查中①項(xiàng),既往無梅毒診斷與治療史,無臨床表現(xiàn)者;②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。

6.胎傳梅毒：(1)流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。

(2)臨床表現(xiàn)：①早期胎傳梅毒：一般 ＜2歲發(fā)病,類似獲得性二期梅毒,發(fā)育不良,皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰;梅毒性鼻炎及喉炎;骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎;可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等;②晚期胎傳梅毒：一般＞2歲發(fā)病,類似于獲得性三期梅毒。出現(xiàn)炎癥性損害(間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等)或標(biāo)記性損害(前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等);③隱性胎傳梅毒：即胎傳梅毒未經(jīng)治療,無臨床癥狀,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性,腦脊液檢查正常,年齡 ＜2歲者為早期隱性胎傳梅毒,＞2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色顯微鏡檢查法,取早期胎傳梅毒患兒的皮膚黏膜損害或胎盤標(biāo)本,可查見梅毒螺旋體;②非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,其抗體滴度≥母親2個(gè)稀釋度(4倍),或隨訪3個(gè)月滴度呈上升趨勢(shì)有確診意義;③梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性,其IgM抗體檢測(cè)陽性有確診意義,陰性不能排除胎傳梅毒。

(4)診斷分類：疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒,或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例,證據(jù)尚不足以確診為胎傳梅毒者。確診病例：符合下列任何一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果：①暗視野顯微鏡檢查,或鍍銀染色在早期先天梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體,或梅毒螺旋體核酸檢測(cè)陽性;②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽性;③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4倍,且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性;④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4倍,但在其后隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽,或滴度上升有臨床癥狀,且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性;⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18個(gè)月時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。

二、處理

1.一般原則：①及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)正規(guī)治療,愈早治療效果愈好;②劑量足夠,療程規(guī)則。不規(guī)則治療可增多復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生;③治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察;④對(duì)所有性伴同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。

2.治療方案：(1)早期梅毒(包括一期、二期及病程 ＜2年的隱性梅毒)推薦方案：普魯卡因青霉素G 80萬U/d,肌內(nèi)注射,連續(xù)15 d;或節(jié)星青霉素240萬U,分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周1次,共2次。替代方案：頭孢曲松0.5～1 g,每日1次,肌內(nèi)注射或靜脈給藥,連續(xù)10 d。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg,每日2次,連服15 d;或鹽酸四環(huán)素500 mg,每日4次,連服15 d(肝、腎功能不全者禁用)。

(2)晚期梅毒(三期皮膚、黏膜、骨梅毒,晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒)及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：普魯卡因青霉素G,80萬U/d,肌內(nèi)注射,連續(xù)20 d為1個(gè)療程,也可考慮給第2個(gè)療程,療程間停藥2周;或節(jié)星青霉素240萬U,分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周1次,共3次。對(duì)青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素100 mg,每日2次,連服30 d;或鹽酸四環(huán)素500 mg,每日4次,連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。

(3)心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭,首先治療心力衰竭,待心功能可代償時(shí),注射青霉素,需從小劑量開始以避免發(fā)生吉海反應(yīng),造成病情加劇或死亡。水劑青霉素G,第1天10萬U,1次肌內(nèi)注射;第2天10萬U,每日2次肌內(nèi)注射;第3天20萬U,每日2次肌內(nèi)注射;自第4天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素G,80萬U/d,肌內(nèi)注射,連續(xù)20 d為1個(gè)療程,共2個(gè)療程(或更多),療程間停藥2周;或節(jié)星青霉素240萬U,分為雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射,每周1次,共3次。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg,每日2次,連服30 d;或鹽酸四環(huán)素500 mg,每日4次,連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。

(4)神經(jīng)梅毒、眼梅毒推薦方案：水劑青霉素G 1 800萬～2 400萬U靜脈滴注(300萬 ～400萬U,每4小時(shí)1次),連續(xù)10～14 d。必要時(shí),繼以節(jié)星青霉素G 240萬U,每周1次肌內(nèi)注射,共3次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿,240萬U/d,1次肌內(nèi)注射,同時(shí)口服丙磺舒,每次0.5 g,每日4次,共10～14 d。必要時(shí),繼以節(jié)星青霉素G 240萬U,每周1次肌內(nèi)注射,共3次。替代方案：頭孢曲松2 g,每日1次靜脈給藥,連續(xù)10～14 d。對(duì)青霉素過敏者用以下藥物：多西環(huán)素100 mg,每日2次,連服30 d;或鹽酸四環(huán)素500 mg,每日4次,連服30 d(肝、腎功能不全者禁用)。

(5)早期胎傳梅毒(＜2歲)推薦方案：腦脊液異常者：水劑青霉素G,10萬 ～15萬U·kg-1·d-1,出生后7 d以內(nèi)的新生兒,以每次5萬U/kg,靜脈滴注每12小時(shí)1次,以后每8小時(shí)1次,直至總療程10～14 d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿,5萬U·kg-1·d-1,肌內(nèi)注射,每日1次,10～14 d。 腦脊液正常者：節(jié)星青霉素G,5萬U/kg,1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者,可按腦脊液異常者治療。對(duì)青霉素過敏者,尚無使用其他治療方案有效的證據(jù),可試用紅霉素治療。

(6)晚期胎傳梅毒(＞2歲)推薦方案：水劑青霉素G,15萬U·kg-1·d-1,分次靜脈滴注,連續(xù)10～14 d,或普魯卡因青霉素G,每日5萬U/kg,肌內(nèi)注射,連續(xù)10 d為1個(gè)療程(對(duì)較大兒童的青霉素用量,不應(yīng)超過成人同期患者的治療量)。腦脊液正常者：節(jié)星青霉素G,5萬U/kg,1次分兩側(cè)臀肌注射。替代方案：對(duì)青霉素過敏者,既往用過頭孢類抗生素而無過敏者在嚴(yán)密觀察下可選擇：頭孢曲松250 mg,每日1次,肌內(nèi)注射,連續(xù)10～14 d。＜8歲兒童禁用四環(huán)素。

(7)妊娠期梅毒：在妊娠期新確診患梅毒的孕婦應(yīng)按相應(yīng)梅毒分期治療。治療原則與非妊娠患者相同,但禁用四環(huán)素、多西環(huán)素,治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn),觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。推薦對(duì)妊娠期梅毒患者在妊娠早3個(gè)月和妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的抗梅毒治療。對(duì)青霉素和頭孢類藥物過敏者,由于妊娠期和哺乳期不能應(yīng)用四環(huán)素類藥物,可試用大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代：紅霉素500 mg,每日4次,早期梅毒連服15 d;晚期梅毒和不明病期梅毒連服30 d。紅霉素治療梅毒的療效差,在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪。在停止哺乳后,要用多西環(huán)素復(fù)治。

(8)梅毒患者合并HIV感染的處理：①所有HIV感染者應(yīng)作梅毒血清學(xué)篩查;所有梅毒患者應(yīng)作HIV抗體篩查;②常規(guī)的梅毒血清學(xué)檢查無法確定診斷時(shí),可取皮損活檢,作免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體;③所有梅毒患者,凡合并HIV感染者,應(yīng)考慮作腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒;④梅毒患者合并HIV感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確,對(duì)一期、二期及隱性梅毒建議檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒,若不能實(shí)現(xiàn),則建議用神經(jīng)梅毒治療方案來進(jìn)行治療;⑤對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)及定期隨訪。

淋 病

淋病(gonorrhea)是一種經(jīng)典的性傳播疾病,由淋病奈瑟菌(淋球菌)感染所致,主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的化膿性炎癥。男性最常見的表現(xiàn)是尿道炎,而女性則為宮頸炎。局部并發(fā)癥在男性主要有附睪炎和前列腺炎,在女性主要有子宮內(nèi)膜炎和盆腔炎。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可為原發(fā)性感染部位。淋球菌經(jīng)血行播散可導(dǎo)致播散性淋球菌感染(DGI),但臨床上罕見。

一、診斷[1-2]

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史,有與淋病患者密切接觸史,兒童有受性虐待史,新生兒的母親有淋病史。

2.臨床表現(xiàn)：(1)無并發(fā)癥淋病：①男性無并發(fā)癥淋?。毫芫阅虻姥诪槟行宰畛Ｒ姷谋憩F(xiàn),約10%感染者無癥狀。潛伏期為2～10 d,常為3～5 d?；颊叱Ｓ心蛲?、尿道刺癢或尿急、尿頻?；颊吣虻婪置谖镩_始為黏液性、量較少,數(shù)日后出現(xiàn)大量膿性或膿血性分泌物。尿道口潮紅、水腫,嚴(yán)重者可出現(xiàn)包皮龜頭炎,表現(xiàn)為龜頭、包皮內(nèi)板紅腫,有滲出物或糜爛,包皮水腫,可并發(fā)包皮嵌頓;腹股溝淋巴結(jié)紅腫疼痛。偶見尿道瘺管和竇道。少數(shù)患者可出現(xiàn)后尿道炎,尿頻明顯,會(huì)陰部墜脹,夜間有痛性陰莖勃起。有明顯癥狀和體征的患者,即使未經(jīng)治療,一般在10～14 d癥狀逐漸減輕,1個(gè)月后癥狀基本消失,但并未痊愈,可繼續(xù)向后尿道或上生殖道擴(kuò)散,甚至發(fā)生并發(fā)癥;②女性無并發(fā)癥淋?。杭s50%女性感染者無明顯癥狀。常因病情隱匿而難以確定潛伏期。a.宮頸炎：陰道分泌物增多,呈膿性,子宮頸充血、紅腫,子宮頸口有黏液膿性分泌物,可有外陰刺癢和燒灼感;b.尿道炎：尿痛、尿急、尿頻或血尿,尿道口充血,有觸痛及少量膿性分泌物,或擠壓尿道后有膿性分泌物;c.前庭大腺炎：通常為單側(cè)性,大陰唇部位局限性隆起,紅、腫、熱、痛。可形成膿腫,觸及有波動(dòng)感,局部疼痛明顯,可伴全身癥狀和發(fā)熱;d.肛周炎：肛周潮紅、輕度水腫,表面有膿性滲出物,伴瘙癢;③兒童淋病：a.男性兒童多發(fā)生尿道炎和包皮龜頭炎,有尿痛和尿道分泌物。檢查可見包皮紅腫、龜頭和尿道口潮紅,有尿道膿性分泌物;b.幼女表現(xiàn)為外陰陰道炎,有尿痛、尿頻、尿急,陰道膿性分泌物。檢查可見外陰、陰道、尿道口紅腫,陰道及尿道口有膿性分泌物。

(2)有并發(fā)癥淋病:①男性有并發(fā)癥淋?。篴.附睪炎：常為單側(cè),附睪腫大、疼痛明顯,同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛。檢查可見一側(cè)陰囊腫大,陰囊皮膚水腫、發(fā)紅、發(fā)熱,觸診附睪腫大、觸痛明顯,尿道口可見膿性分泌物;b.精囊炎：急性期有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛,終末血尿,血精,下腹疼痛。直腸檢查可觸及腫大的精囊并有劇烈的觸痛;c.前列腺炎：急性期有畏寒、發(fā)熱,尿頻、尿急、尿痛或排尿困難,終末血尿或尿道膿性分泌物,會(huì)陰部或恥骨上區(qū)墜脹不適感,直腸脹滿、排便感。直腸檢查示前列腺腫大,有觸痛。重者可并發(fā)急性尿潴留、前列腺膿腫等;d.系帶旁腺(Tyson腺)或尿道旁腺炎和膿腫：少見(＜1%),系帶的一側(cè)或兩側(cè)疼痛性腫脹,膿液通過腺管排出;e.尿道球腺(Cowper腺)炎和膿腫：少見,會(huì)陰部跳痛、排便痛、急性尿潴留,直腸指檢捫及有觸痛的腫塊;f.尿道周圍蜂窩織炎和膿腫：罕見,膿腫側(cè)疼痛、腫脹,破裂產(chǎn)生瘺管。體檢可捫及有觸痛的波動(dòng)性腫塊。常見于舟狀窩和球部;g.尿道狹窄：少見,因尿道周圍蜂窩織炎、膿腫或瘺管形成而致尿道狹窄。出現(xiàn)尿路梗塞(排尿無力、困難、淋漓不盡)和尿頻、尿潴留等;②女性有并發(fā)癥淋病：淋菌性子宮頸炎上行感染可導(dǎo)致淋菌性盆腔炎,包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫,以及肝周炎等。淋菌性盆腔炎可導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。a.盆腔炎：臨床表現(xiàn)無特異性,可有全身癥狀,如畏寒、發(fā)熱(＞38℃),食欲不振,惡心、嘔吐等。下腹痛,不規(guī)則陰道出血,異常陰道分泌物。腹部和盆腔檢查可有下腹部壓痛、宮頸舉痛、附件壓痛或觸及包塊,宮頸口有膿性分泌物;b.肝周炎：表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性疼痛,深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛加劇,伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀。觸診時(shí)右上腹有明顯壓痛,X線胸透可見右側(cè)有少量胸腔積液。

(3)其他部位淋病：①眼結(jié)膜炎：常為急性化膿性結(jié)膜炎,于感染后2～21 d出現(xiàn)癥狀。新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎常為雙側(cè),成人可單側(cè)或雙側(cè)。眼結(jié)膜充血、水腫,有較多膿性分泌物;鞏膜有片狀充血性紅斑;角膜混濁,呈霧狀,重者可發(fā)生角膜潰瘍或穿孔;②咽炎：見于有口交行為者。90%以上感染者無明顯癥狀,少數(shù)患者有咽干、咽部不適、灼熱或疼痛感。檢查可見咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或膿性分泌物;③直腸炎：主要見于有肛交行為者,女性可由陰道分泌物污染引起。通常無明顯癥狀,輕者可有肛門瘙癢和燒灼感,肛門口有黏液性或黏液膿性分泌物,或少量直腸出血。重者有明顯的直腸炎癥狀,包括直腸疼痛、里急后重、膿血便。檢查可見肛管和直腸黏膜充血、水腫、糜爛。

(4)播散性淋病:臨床罕見。①成人播散性淋?。夯颊叱Ｓ邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適。最常見的是關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征,肢端部位有出血性或膿皰性皮疹,手指、腕和踝部小關(guān)節(jié)常受累,出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)患者可發(fā)生淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等;②新生兒播散性淋病：少見,可發(fā)生淋菌性敗血癥、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①顯微鏡檢查：取男性尿道分泌物涂片作革蘭染色,鏡檢多形核細(xì)胞內(nèi)見革蘭陰性雙球菌為陽性。適用于男性無合并癥淋病的診斷,不推薦用于咽部、直腸和女性宮頸感染的診斷;②淋球菌培養(yǎng)：為淋病的確診試驗(yàn)。適用于男、女性及所有臨床標(biāo)本的淋球菌檢查;③核酸檢測(cè)：用PCR等技術(shù)檢測(cè)各類臨床標(biāo)本中淋球菌核酸陽性。核酸檢測(cè)應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開展。

4.診斷分類：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析,慎重作出診斷。①疑似病例：符合流行病學(xué)史以及臨床表現(xiàn)中任何一項(xiàng)者;②確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中任何一項(xiàng)者。

二、處理[1-4]

(一)一般原則：應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則;根據(jù)不同的病情采用不同的治療方案;治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪;性伴應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。告知患者在其本人和性伴完成治療前禁止性行為。注意多重病原體感染,一般應(yīng)同時(shí)用抗沙眼衣原體的藥物或常規(guī)檢測(cè)有無沙眼衣原體感染,也應(yīng)作梅毒血清學(xué)檢測(cè)以及HIV咨詢與檢測(cè)。

(二)治療方案：

1.無并發(fā)癥淋病[5-9]：①淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦方案：頭孢曲松250 mg,單次肌內(nèi)注射;或大觀霉素2 g(宮頸炎4 g),單次肌內(nèi)注射;如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1 g,單次肌內(nèi)注射;或其他第3代頭孢菌素類,如已證明其療效較好,亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物;②兒童淋?。后w重＞45 kg者按成人方案治療,體重＜45 kg者按以下方案治療。推薦方案：頭孢曲松25～50 mg/kg(最大不超過成人劑量),單次肌內(nèi)注射;或大觀霉素40 mg/kg(最大劑量2 g),單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物。

2.有并發(fā)癥淋?。?1)淋菌性附睪炎、前列腺炎、精囊炎推薦方案：頭孢曲松250 mg,每日1次肌內(nèi)注射,共10 d;或大觀霉素2 g,每日1次肌內(nèi)注射,共10 d。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物。替代方案：頭孢噻肟1 g,每日1次肌內(nèi)注射,共10 d。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物。

(2)淋菌性盆腔炎門診治療方案：頭孢曲松250 mg,每日1次肌內(nèi)注射,共10 d;加口服多西環(huán)素100 mg,每日2次,共14 d;加口服甲硝唑400 mg,每日2次,共14 d。住院治療推薦方案A：頭孢替坦2 g,靜脈滴注,每12小時(shí)1次;或頭孢西丁2 g,靜脈滴注,每6小時(shí)1次,加多西環(huán)素100 mg,靜脈滴注或口服,每12小時(shí)1次。注意：如果患者能夠耐受,多西環(huán)素盡可能口服。在患者情況允許的情況下,頭孢替坦或頭孢西丁的治療不應(yīng)＜1周。對(duì)治療72 h內(nèi)臨床癥狀改善者,在治療1周時(shí)酌情考慮停止腸道外治療,并繼以口服多西環(huán)素100 mg,每日2次,加口服甲硝唑500 mg,每日2次,總療程14 d。住院治療推薦方案B：克林霉素900 mg,靜脈滴注,每8小時(shí)1次,加慶大霉素負(fù)荷量(2 mg/kg),靜脈滴注或肌內(nèi)注射,隨后給予維持量(1.5 mg/kg),每8小時(shí)1次,也可每日1次給藥。注意：患者臨床癥狀改善后24 h可停止腸道外治療,繼以口服多西環(huán)素100 mg,每日2次;或克林霉素450 mg,每日4次,連續(xù)14 d為1個(gè)療程。多西環(huán)素靜脈給藥疼痛明顯,與口服途徑相比沒有任何優(yōu)越性;孕期或哺乳期婦女禁用四環(huán)素、多西環(huán)素。妊娠頭3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免使用甲硝唑。

3.其他部位淋?。?1)淋菌性眼結(jié)膜炎推薦方案：新生兒：頭孢曲松25～50 mg/kg(總量不超過125 mg),靜脈或肌內(nèi)注射,每日1次,連續(xù)3 d。兒童：體重＞45 kg者按成人方案治療,體重＜45 kg的兒童：頭孢曲松50 mg/kg(最大劑量1 g),單次肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人：頭孢曲松1 g,單次肌內(nèi)注射?；虼笥^霉素2 g,每日1次肌內(nèi)注射,共3 d。應(yīng)同時(shí)應(yīng)用生理氯化鈉溶液沖洗眼部,每小時(shí)1次。新生兒不宜應(yīng)用大觀霉素。新生兒的母親應(yīng)進(jìn)行檢查,如患有淋病,同時(shí)治療。新生兒應(yīng)住院治療,并檢查有無播散性感染。

(2)淋菌性咽炎推薦方案：頭孢曲松250 mg,單次肌內(nèi)注射;或頭孢噻肟1 g,單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物。注意：因大觀霉素對(duì)淋菌性咽炎的療效欠佳,不推薦使用。

4.播散性淋?。?1)新生兒播散性淋病推薦方案：頭孢曲松25～50 mg·kg-1·d-1,每日1次靜脈滴注或肌內(nèi)注射,共7～10 d;如有腦膜炎療程為14 d。

(2)兒童播散性淋?。后w重＞45 kg者按成人方案治療,體重＜45 kg的兒童按如下方案治療。推薦方案：淋菌性關(guān)節(jié)炎：頭孢曲松50 mg/kg,每日1次肌內(nèi)注射或靜脈滴注,共7～10 d;腦膜炎或心內(nèi)膜炎：頭孢曲松25 mg/kg,肌內(nèi)注射或靜脈滴注,每日2次,共14 d(腦膜炎),或28 d(心內(nèi)膜炎)。

(3)成人播散性淋病：推薦住院治療。需檢查有無心內(nèi)膜炎或腦膜炎。如果衣原體感染不能排除,應(yīng)加抗沙眼衣原體感染藥物。推薦方案：頭孢曲松1 g,每日1次肌內(nèi)注射或靜脈滴注,共≥10 d。替代方案：大觀霉素2 g,肌內(nèi)注射,每日2次,共≥10 d。淋菌性關(guān)節(jié)炎者,除髓關(guān)節(jié)外,不宜施行開放性引流,但可以反復(fù)抽吸,禁止關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素。淋菌性腦膜炎經(jīng)上述治療的療程約2周,心內(nèi)膜炎療程＞4周。

5.妊娠期感染推薦方案：頭孢曲松250 mg,單次肌內(nèi)注射;或大觀霉素4 g,單次肌內(nèi)注射。如果衣原體感染不能排除,加抗沙眼衣原體感染藥物,禁用四環(huán)素類和喹諾酮類藥物。

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生殖器皰疹診療指南

生殖器皰疹(genital herpes)是單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染外陰、肛門生殖器皮膚黏膜引起的性傳播疾病。導(dǎo)致生殖器皰疹的單純皰疹病毒有HSV-1型和HSV-2型。多數(shù)生殖器皰疹由HSV-2引起。HSV進(jìn)入人體后,可終生潛伏,潛伏的病毒在一定條件下可再度活躍而復(fù)發(fā),因此,生殖器皰疹常呈慢性反復(fù)發(fā)作的過程。HSV除可引起生殖器皰疹外,還可在分娩時(shí)經(jīng)產(chǎn)道傳給新生兒,引起新生兒HSV感染。

一、診斷

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史。

2.臨床表現(xiàn)：(1)初發(fā)生殖器皰疹：是指第1次出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的生殖器皰疹。初發(fā)可以是原發(fā)性生殖器皰疹,也可以是非原發(fā)性感染。①原發(fā)性生殖器皰疹：既往無HSV感染,血清HSV抗體檢測(cè)陰性,為第1次感染HSV而出現(xiàn)癥狀者。是臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重的一種類型。潛伏期1周(2～12 d)。男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等,女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會(huì)陰、肛周等。少見的部位包括陰囊、陰阜、大腿、臀部等。有肛交行為者常見肛門、直腸受累。最初的表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹,很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰,2～4 d后破潰形成糜爛和潰瘍。局部可出現(xiàn)瘙癢、疼痛或燒灼感。病程持續(xù)約15～20 d。常伴發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等癥狀?？捎心虻姥?、膀胱炎或?qū)m頸炎等表現(xiàn)。腹股溝淋巴結(jié)可腫大,有壓痛;②非原發(fā)性生殖器皰疹：既往有過HSV感染(主要為口唇或顏面皰疹),血清HSV抗體檢測(cè)陽性,再次感染另一型別的HSV而出現(xiàn)生殖器皰疹的初次發(fā)作。與上述的原發(fā)性生殖器皰疹相比,自覺癥狀較輕,皮損較局限,病程較短,全身癥狀較少見,腹股溝淋巴結(jié)多不腫大。

(2)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹：首次復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在原發(fā)感染后1～4個(gè)月。個(gè)體復(fù)發(fā)頻率的差異較大,平均每年3～4次,有達(dá)10數(shù)次者。多在發(fā)疹前數(shù)小時(shí)至5 d有前驅(qū)癥狀,表現(xiàn)為局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感和會(huì)陰墜脹感等。皮損數(shù)目較少,為集簇的小水皰,很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍,分布不對(duì)稱,局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。病程常為6～10 d,皮損多在4～5 d內(nèi)愈合。全身癥狀少見,多無腹股溝淋巴結(jié)腫大。

(3)亞臨床感染：無臨床癥狀和體征的HSV感染。但存在無癥狀排毒,可有傳染性。

(4)不典型或未識(shí)別的生殖器皰疹：不典型損害可為非特異性紅斑、裂隙、硬結(jié)(或癤腫)、毛囊炎、皮膚擦破、包皮紅腫滲液等。

(5)特殊類型的生殖器皰疹：①皰疹性宮頸炎：表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎。出現(xiàn)宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛,甚至壞死;②皰疹性直腸炎：多見于有肛交行為者,表現(xiàn)為肛周水皰或潰瘍,肛門部疼痛、里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物,常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等;③新生兒皰疹：為妊娠期生殖器皰疹的不良后果。可分為局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型。常在生后3～30 d出現(xiàn)癥狀,侵犯皮膚黏膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)為吃奶時(shí)吸吮無力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損,可出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎,可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭以至死亡;④并發(fā)癥：少見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病。播散性HSV感染包括播散性皮膚感染、皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：①培養(yǎng)法：細(xì)胞培養(yǎng)HSV陽性;②抗原檢測(cè):酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或免疫熒光試驗(yàn)檢測(cè)HSV抗原陽性;③核酸檢測(cè)：PCR等檢測(cè)HSV核酸陽性。核酸檢測(cè)應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室開展;④抗體檢測(cè)：HSV-2型特異性血清抗體檢測(cè)陽性。此外,型特異性血清學(xué)診斷試驗(yàn)可檢測(cè)不同HSV型別的血清抗體,可用于復(fù)發(fā)性生殖器皰疹患者無皮損期的輔助診斷,也可用于對(duì)患者性伴的HSV感染狀況的判斷及不典型生殖器皰疹的輔助診斷。在血清中檢出不同型別的IgM抗體,表明有該型HSV的首次感染,且只出現(xiàn)在近期感染時(shí)。而IgG抗體持續(xù)存在的時(shí)間更長(zhǎng),其陽性則更能提示HSV感染,尤其對(duì)無明顯皮損患者的輔助診斷。但不同試劑的敏感性和特異性相差較大,該試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果目前不能作為確診病例的依據(jù)。

4.診斷分類：臨床診斷病例：符合臨床表現(xiàn),有或無流行病學(xué)史。確診病例：同時(shí)符合臨床診斷病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中的任1項(xiàng)。

二、處理

(一)一般原則：無癥狀或亞臨床型生殖器HSV感染者通常無需藥物治療。有癥狀者治療包括全身治療和局部處理兩方面。全身治療主要是抗病毒治療和治療合并感染,局部處理包括清潔創(chuàng)面和防止繼發(fā)感染。由于生殖器皰疹極易復(fù)發(fā),常給患者帶來心理壓力,引起緊張、郁抑或焦慮等不良情緒,而心理因素又可影響該病的自然病程。因此,應(yīng)在患病早期及時(shí)給予醫(yī)學(xué)咨詢、社會(huì)心理咨詢、藥物治療等綜合處理措施,以減少疾病復(fù)發(fā)。所有感染生殖器皰疹的患者都應(yīng)接受梅毒及HIV檢測(cè)。

(二)治療方案：

1.系統(tǒng)性抗病毒治療：(1)初發(fā)生殖器皰疹推薦方案：口服阿昔洛韋200 mg,每日5次,共7～10 d;或阿昔洛韋400 mg,每日3次,共7～10 d;或伐昔洛韋500 mg,每日2次,共7～10 d;或泛昔洛韋250 mg,每日3次,共7～10 d。

(2)皰疹性直腸炎、口炎或咽炎：適當(dāng)增大劑量或延長(zhǎng)療程至10～14 d。

(3)播散性HSV感染：阿昔洛韋5～10 mg/kg,靜脈滴注,每8小時(shí)1次,療程為5～7 d或直至臨床表現(xiàn)消失。腎臟功能受損的患者,阿昔洛韋的用量應(yīng)根據(jù)腎損程度調(diào)整。

(4)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的間歇療法：用于病情復(fù)發(fā)時(shí),可減輕病情的嚴(yán)重程度,縮短復(fù)發(fā)時(shí)間,減少病毒排出。間歇療法最好在患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)或癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)使用。推薦方案：口服阿昔洛韋200 mg,每日5次,共5 d;或阿昔洛韋400 mg,每日3次,共5 d;或伐昔洛韋500 mg,每日2次,共5 d;或 泛昔洛韋250 mg,每日3次,共5 d。

(5)生殖器皰疹頻繁復(fù)發(fā)(每年復(fù)發(fā)超過6次)：可采用長(zhǎng)期抑制療法。推薦方案：口服阿昔洛韋400 mg,每日2次;或伐昔洛韋500 mg,每日1次;或泛昔洛韋250 mg,每日2次。需長(zhǎng)期持續(xù)給藥,療程一般為4～12個(gè)月。

(6)妊娠期生殖器皰疹：在孕婦中,阿昔洛韋等藥物的安全性尚未明確,如需使用,應(yīng)權(quán)衡利弊并征得患者的知情同意。目前認(rèn)為,孕婦初發(fā)殖器皰疹患者可口服阿昔洛韋;有并發(fā)癥者,應(yīng)靜脈滴注阿昔洛韋。對(duì)于頻繁復(fù)發(fā)或新近感染的孕婦生殖器皰疹患者,在妊娠最后4周時(shí),可通過持續(xù)的阿昔洛韋治療以減少活動(dòng)性損害的出現(xiàn),從而降低剖宮產(chǎn)率。對(duì)于既往有復(fù)發(fā)性生殖器皰疹病史,近足月時(shí)無復(fù)發(fā)跡象的孕婦,可不進(jìn)行阿昔洛韋治療。對(duì)于有活動(dòng)性皮損或有發(fā)作前驅(qū)癥狀的孕婦,在無禁忌證的前提下,可于破膜之前進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),但剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹。對(duì)無活動(dòng)性皮損的孕婦患者,可從陰道分娩,但分娩后對(duì)其新生兒是否出現(xiàn)發(fā)熱、昏睡、吃奶時(shí)吸吮力、抽搐或發(fā)生皮損進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以便及時(shí)處理。妊娠末期原發(fā)性生殖器皰疹發(fā)生母嬰傳播的機(jī)會(huì)是復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的10倍,因此對(duì)于血清學(xué)抗體陰性的孕婦,即從來沒有感染過皰疹病毒的孕婦,應(yīng)預(yù)防孕婦在妊娠末期感染原發(fā)性生殖器皰疹。預(yù)防措施包括在妊娠晚期戒欲,避免口交,或在性生活中全程使用安全套。

2.局部處理：皮損局部可采用生理氯化鈉溶液或3%硼酸液清洗,要保持患處清潔、干燥。可外用3%阿昔洛韋乳膏或1%噴昔洛韋乳膏等,但單獨(dú)局部治療的療效遠(yuǎn)遜于系統(tǒng)用藥。

(三)隨訪和預(yù)后：對(duì)于初發(fā)生殖器皰疹患者,經(jīng)治療后,全身癥狀消失,皮損消退,局部疼痛、感覺異常及淋巴結(jié)腫大消失,即為臨床痊愈。但本病易復(fù)發(fā),尤其在初發(fā)感染后1年內(nèi)復(fù)發(fā)較頻繁。生殖器HSV-2感染較HSV-1感染者易復(fù)發(fā)。隨著病程的推延,復(fù)發(fā)有減少的趨勢(shì)。有臨床發(fā)作的患者均存在亞臨床或無癥狀排毒,生殖器皰疹的性傳播和垂直傳播大多發(fā)生在亞臨床或無癥狀排毒期間。生殖器皰疹的復(fù)發(fā)與一些誘發(fā)因素有關(guān),飲酒、辛辣食物、疲勞、感冒、焦慮、緊張、性交、月經(jīng)等是常見誘因。規(guī)律的生活習(xí)慣,適當(dāng)體育鍛煉,良好的心理狀態(tài)和避免誘發(fā)因素是減少和預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。隨訪的目的是向患者提供進(jìn)一步的健康教育及咨詢,同時(shí)可考慮隨訪時(shí)向患者提供下一次治療的藥物,以便患者在前驅(qū)癥狀或發(fā)作24 h內(nèi)能及時(shí)服藥。

(四)預(yù)防：生殖器皰疹的預(yù)防有其自身的特點(diǎn),要強(qiáng)調(diào)咨詢和健康教育。

1.咨詢：①解釋本病的自然病程,強(qiáng)調(diào)其復(fù)發(fā)性和無癥狀排毒的可能性,無癥狀期間也可發(fā)生HSV性傳播;②告訴患者本病復(fù)發(fā)的常見誘因,避免心理緊張、郁抑或焦慮等不良情緒,通過避免復(fù)發(fā)誘因可減少?gòu)?fù)發(fā);③告知育齡期患者(包括男性患者)有關(guān)胎兒和新生兒HSV感染的危險(xiǎn)性;④告訴初發(fā)患者,抗病毒治療可縮短病程,抗病毒抑制療法可減少或預(yù)防復(fù)發(fā);⑤取得患者對(duì)治療的積極配合,以減少疾病的傳播。

2.健康教育：①?gòu)?qiáng)調(diào)將病情告知其性伴,取得性伴的諒解和合作,避免在復(fù)發(fā)前驅(qū)癥狀或皮損出現(xiàn)時(shí)發(fā)生性接觸,或更好地采用屏障式避孕措施,以減少HSV傳染給性伴的危險(xiǎn)性;②提倡安全套等屏障式避孕措施,安全套可減少生殖器皰疹傳播的危險(xiǎn)性,但出現(xiàn)皮損時(shí)性交,即使使用安全套也可能發(fā)生HSV性傳播;③改變性行為方式,避免非婚性行為,杜絕多性伴,是預(yù)防生殖器皰疹的根本措施。

生殖道沙眼衣原體感染

生殖道沙眼衣原體感染(genital chlamydial infections)是常見的性傳播疾病。沙眼衣原體引起的疾病范圍廣泛,可累及眼、生殖道、直腸等多個(gè)臟器,也可導(dǎo)致母嬰傳播。因而,沙眼衣原體感染的防治具有重要的公共衛(wèi)生和臨床意義。

一、診斷[1-3]

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為,多性伴或性伴感染史。新生兒感染者的母親有泌尿生殖道沙眼衣原體感染史。

2.臨床表現(xiàn)：(1)男性特有的表現(xiàn)：①尿道炎：潛伏期1～3周。表現(xiàn)為尿道不適、尿痛或有尿道分泌物。尿痛癥狀比較輕,有時(shí)僅表現(xiàn)為尿道的輕微刺痛和癢感,尿道分泌物為黏液性或黏液膿性,較稀薄,量較少;②附睪炎：如未治療或治療不當(dāng),少數(shù)患者可引起附睪炎。表現(xiàn)為單側(cè)附睪腫大、疼痛、水腫、硬結(jié),局部或全身發(fā)熱,硬結(jié)多發(fā)生在附睪的曲細(xì)精管,可觸及痛性的附睪硬結(jié)。有時(shí)睪丸也可累及,出現(xiàn)睪丸腫大、疼痛及觸痛、陰囊水腫等;③前列腺炎：患者既往有衣原體尿道炎的病史或現(xiàn)患衣原體尿道炎。表現(xiàn)為會(huì)陰部及其周圍輕微疼痛或酸脹感,伴有直腸墜脹感,可伴有排精痛。體檢時(shí)前列腺呈不對(duì)稱腫大、變硬或有硬結(jié)和壓痛。尿中可出現(xiàn)透明絲狀物或灰白色塊狀物;④關(guān)節(jié)炎(Reiter綜合征)：為少見的合并癥。常在尿道炎出現(xiàn)1～4周后發(fā)生。為發(fā)生于下肢大關(guān)節(jié)及骶關(guān)節(jié)等的非對(duì)稱性、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。Reiter綜合征則指除上述病變外,還有眼(結(jié)膜炎、葡萄膜炎)、皮膚(環(huán)狀包皮龜頭炎、掌跖角化病)、黏膜(上腭、舌及口腔黏膜潰瘍)等損害。

(2)女性特有的表現(xiàn)：①宮頸炎：常呈無癥狀感染,難以確定潛伏期。有癥狀者可有陰道分泌物異常,非月經(jīng)期或性交后出血及下腹部不適。體檢可發(fā)現(xiàn)宮頸充血、水腫、接觸性出血(脆性增加)、宮頸管黏液膿性分泌物,陰道壁黏膜正常;②尿道炎：可出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急,常同時(shí)合并宮頸炎。體檢可發(fā)現(xiàn)尿道口充血潮紅,微腫脹或正常,可有少量黏液膿性分泌物溢出;③盆腔炎：如不治療或治療不當(dāng),部分患者可上行感染而發(fā)生盆腔炎。表現(xiàn)為下腹痛、腰痛、性交痛、陰道異常出血、陰道分泌物異常等。急性發(fā)病時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振等全身癥狀。病情較輕時(shí),下腹部輕微疼痛,血沉稍快。體檢可發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛、宮頸舉痛,可捫及增粗的輸卵管或炎性腫塊。病程經(jīng)過通常為慢性遷延性。遠(yuǎn)期后果包括輸卵管性不育、異位妊娠和慢性盆腔痛。

(3)男性和女性共有的表現(xiàn)：①直腸炎：男性多見于同性性行為者。輕者無癥狀,重者有直腸疼痛、便血、腹瀉及黏液性分泌物;②眼結(jié)膜炎：出現(xiàn)眼瞼腫脹,瞼結(jié)膜充血及濾泡,可有黏液膿性分泌物。

(4)無癥狀感染：男性尿道、女性宮頸沙眼衣原體感染多數(shù)為無癥狀感染。

(5)新生兒感染：①新生兒結(jié)膜炎：由患病的母親傳染所致。在生后5～12 d發(fā)生。輕者無癥狀,有癥狀的新生兒表現(xiàn)為輕重不等的化膿性結(jié)膜炎,出現(xiàn)黏液性或黏液膿性分泌物,眼瞼水腫,瞼結(jié)膜彌漫性紅腫,球結(jié)膜炎癥性乳頭狀增生,日久可致瘢痕、微血管翳等;②新生兒肺炎：常在3～16周齡發(fā)生。表現(xiàn)為鼻塞、流涕,呼吸急促,特征性的(間隔時(shí)間短、斷續(xù)性)咳嗽,常不發(fā)熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸急促,可聞及濕啰音。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查[1-2，4-5]：①顯微鏡檢查：涂片姬姆薩染色、碘染色或帕氏染色直接鏡檢可發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體包涵體。只適用于新生兒眼結(jié)膜刮片的檢查;②培養(yǎng)法：沙眼衣原體細(xì)胞培養(yǎng)陽性;③抗原檢測(cè)：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接免疫熒光法或免疫層析試驗(yàn)檢測(cè)沙眼衣原體抗原陽性;④抗體檢測(cè)：新生兒衣原體肺炎中沙眼衣原體IgM抗體滴度升高,有診斷意義;⑤核酸檢測(cè)：PCR、RNA實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增法(SAT)、轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)核酸恒溫?cái)U(kuò)增法(TMA)等檢測(cè)沙眼衣原體核酸陽性。PCR檢測(cè)應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室開展。

4.診斷分類：①確診病例：同時(shí)符合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中的任一項(xiàng)者,有或無流行病學(xué)史;②無癥狀感染：符合實(shí)驗(yàn)室檢查中的任一項(xiàng)(主要為培養(yǎng)法、抗原檢測(cè)和核酸檢測(cè)),且無癥狀者。

二、處理[1-2，6-13]

沙眼衣原體感染的治療目的是殺滅沙眼衣原體、消除癥狀、防止產(chǎn)生并發(fā)癥、阻斷進(jìn)一步傳播。由于沙眼衣原體具有獨(dú)特的生物學(xué)性質(zhì),要求抗生素具有較好的細(xì)胞穿透性,可采用延長(zhǎng)抗生素療程,或使用半衰期長(zhǎng)的抗生素等方法,提高療效。

1.一般原則：早期診斷,早期治療。及時(shí)、足量、規(guī)則用藥。根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案。性伴應(yīng)同時(shí)接受治療。治療后進(jìn)行隨訪。

2.治療方案：(1)成人沙眼衣原體感染推薦方案：阿奇霉素1 g,單劑口服,或多西環(huán)素0.1 g,每日2次,共7～10 d。替代方案：米諾環(huán)素0.1 g,每日2次,共10 d,或四環(huán)素0.5 g,每日4次,共2～3周,或紅霉素堿0.5 g,每日4次,共7 d,或羅紅霉素0.15 g,每日2次,共10 d,或克拉霉素0.25 g,每日2次,共10 d,或氧氟沙星0.3 g,每日2次,共7 d,或左氧氟沙星0.5 g,每日1次,共7 d,或司帕沙星0.2 g,每日1次,共10 d,或莫西沙星0.4 g,每日1次,共7 d。有研究顯示,阿奇霉素頓服方案對(duì)某些患者療效欠佳,而3～5 d療程的方案可能更好。但確切的療效評(píng)價(jià)及最適宜治療方案待進(jìn)一步研究。

(2)新生兒沙眼衣原體眼炎和肺炎推薦方案：紅霉素干糖漿粉劑,50 mg·kg-1·d-1,分 4 次口服,共 14 d。 如有效,再延長(zhǎng)1～2周。

(3)兒童衣原體感染推薦方案：體重＜45 kg,紅霉素堿或紅霉素干糖漿粉劑50 mg·kg-1·d-1,分4次口服,共14 d。＞8歲或體重≥45 kg同成人的阿奇霉素治療方案。紅霉素治療嬰兒或兒童的沙眼衣原體感染的療效約80%,可能需要第2個(gè)療程。

(4)妊娠期生殖道沙眼衣原體感染推薦方案：阿奇霉素1 g,單劑口服,或阿莫西林0.5 g,每日3次,共7 d。替代方案：紅霉素堿0.5 g,每日4次,共7 d,或紅霉素堿0.25 g,每日4次,共14 d。

3.隨訪：以阿奇霉素或多西環(huán)素治療的患者,在完成治療后一般無需進(jìn)行微生物學(xué)隨訪。有下列情況時(shí)考慮作微生物學(xué)隨訪：①癥狀持續(xù)存在;②懷疑再感染;③懷疑未依從治療;④無癥狀感染;⑤紅霉素治療后。

判愈試驗(yàn)的時(shí)間安排：抗原檢測(cè)試驗(yàn)為療程結(jié)束后第2周;核酸擴(kuò)增試驗(yàn)為療程結(jié)束后第4周。對(duì)于女性患者,建議在治療后3～4個(gè)月再次進(jìn)行沙眼衣原體檢測(cè),以發(fā)現(xiàn)可能的再感染,防止盆腔炎和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

執(zhí)筆者 王千秋、劉全忠、徐金華

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(本文編輯：尚淑賢 吳曉初)

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.022

執(zhí)筆者單位：210042南京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心(王千秋);天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(劉全忠);復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院(徐金華)

王寶璽,Email：wangbx@ncstdlc.org;張建中,Email：rmzjz@126.com

在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病控制局的指導(dǎo)和安排下,由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì)組織專家討論制定了《性傳播疾病臨床診療與防治指南》,供皮膚科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、泌尿科醫(yī)師、預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在性病臨床診療實(shí)踐及預(yù)防控制工作中參考?，F(xiàn)將4種性傳播疾病的診療指南公布如下。參加指南制定的專家有(以姓氏筆畫為序):王千秋、王寶璽、尹躍平、馮文莉、田洪青、劉巧、劉全忠、齊淑貞、孫令、李文竹、李東寧、李珊山、蘇曉紅、何成雄、張建中、楊帆、楊斌、楊森、楊立剛、周平玉、陳祥生、鄭和義、鄭和平、段逸群、駱丹、涂亞庭、徐金華、梁國(guó)鈞、龔向東、蔣娟、蔣法興、韓建德、程浩、賴維。

2013-12-13)