唐軍 谷獻(xiàn)芳 馬友鳳

新生兒 Prader-Willi綜合征誤診分析

唐軍 谷獻(xiàn)芳 馬友鳳

目的 對(duì)新生兒 Prader-Willi綜合征 (PWS)的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析 , 以求早期診斷 , 減少誤診。方法 26 例新生兒 Prader-Willi綜合征患兒的臨床表現(xiàn)、診斷進(jìn)行回顧性分析 , 總結(jié)其臨床特點(diǎn)及誤診原因。結(jié)果 26 例患兒均表現(xiàn)為不同程度的全身皮膚色素減退 , 中樞性肌張力低下 , 哭聲低 ；13例父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 ：吸吮無力 11 例 (84.6%), 小下頜 7 例 (53.8%), 男性隱睪 9 例 (69.2%),女性小陰唇 4 例 (30.7%), 胎動(dòng)減少 6 例 (46.2%)。7 例母源性同源二倍體 ：男性隱睪 2 例 (28.5%), 女性小陰唇 3 例 (42.8%), 吸吮無力 4 例 (57.1%), 胎動(dòng)減少 3 例 (42.8%)。結(jié)論 新生兒 Prader-Willi綜合征的臨床表現(xiàn)不典型 , 易誤診 , 發(fā)現(xiàn)患兒全身皮膚色素減退 , 中樞性肌張力低下 , 哭聲低 , 要及時(shí)篩查 , 早期診斷。

新生兒 ；Prader-Willi綜合征 ；中樞性肌張力低下

Prader-Willi綜合征 (Prader-Willi syndrome, PWS)是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)異常的、由基因組印跡遺傳異常引起的臨床綜合征 , 早期臨床表現(xiàn)不典型 , 診斷較為困難。雖然現(xiàn)在已有PWS 的臨床篩查［1］及確診標(biāo)準(zhǔn)［2］, 但由于新生兒期臨床多表現(xiàn)為中樞性肌張力低下 , 吸吮困難 , 極易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀混淆 , 且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì) PWS 的報(bào)道相對(duì)較少 , 所以誤診率非常高。本研究通過對(duì)本院新生兒科 2004 年 1 月 ～2013年 1 月共收治的 26 例新生兒 Prader-Willi綜合征患兒做回顧性分析 , 總結(jié)其臨床特點(diǎn) , 以期早期診斷 , 減少誤診率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

1. 1. 1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇 2004年 1月 ~2013年 1月在本院新生兒科住院的 26例新生兒 Prader-Willi綜合征患兒 ；年齡0~12 d；均為漢族。

1. 1. 2 資料統(tǒng)計(jì) ①分別記錄患兒年齡、性別、出生體重、身長(zhǎng)、母親年齡、孕期情況；②臨床表現(xiàn) (皮膚顏色、肌張力、面部特征、外生殖器發(fā)育情況、吸吮力)；③基因分型結(jié)果。

1. 2 診斷方法 參照 1993 年 Holm 等［2］提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和 Gunay-Aygun 等［1］提出的推薦篩查標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)在本科表現(xiàn)為皮膚色素減退 , 中樞性肌張力低下 , 反應(yīng)差 , 哭聲弱 , 吸吮無力等癥狀的新生兒采用甲基化特異性 PCR(MS-PCR)法確診；確診病例進(jìn)一步采用甲基化特異性-多重鏈接探針擴(kuò)增 (MS-MLPS)技術(shù)對(duì)于不同的缺陷機(jī)制進(jìn)行鑒別。對(duì) 26 例符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒病史資料做回顧性分析 , 總結(jié) PWS 患兒的臨床表現(xiàn) , 減少臨床誤診。

2 結(jié)果

26 例患兒中男 17 例 (65%), 女 9 例 (35%), 足月兒 22 例(85%), 早產(chǎn)兒 4 例 (15%)。入院年齡 0.5 h～12 d。平均出生體重 (2719±185)g, 平均身長(zhǎng) (48.4±2.1)cm。胎兒宮內(nèi)窘迫的13 例 (50%), 羊膜早破的 6 例 (23%), 孕母為高齡產(chǎn)婦的 14 例(53%)。羊水少的 9 例 (34%)。入院診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的 15 例 (57%), 新生兒敗血癥的 6 例 (23%), 新生兒窒息3 例 (11%), 新生兒肺炎 1 例 (3%), 脊肌萎縮癥 1 例 (3%)。在本院確診的 7 例為父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 , 4 例為母源性同源二倍體。其余發(fā)現(xiàn)于 2009 年 1 月以前的 15 例臨床篩查標(biāo)準(zhǔn)［1］符合的患兒因治療效果差 , 9 例轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療 , 隨訪其中 6 例確診為父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 , 3 例為母源性同源二倍體 , 6 例放棄治療出院 , 其中 3 例已死亡。26 例患兒均表現(xiàn)為不同程度的全身皮膚色素減退 , 中樞性肌張力低下 , 哭聲低 ；13 例父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 ：小下頜 7 例 (53.8%), 男性隱睪 9 例 (69.2%),女性小陰唇4 例 (30.7%), 吸吮無力 11 例 (84.6%), 胎動(dòng)減少 6 例 (46.2%)。7 例母源性同源二倍體 ：男性隱睪 2 例 (28.5%), 女性小陰唇3 例 (42.8%), 吸吮無力 4 例 (57.1%), 胎動(dòng)減少 3 例 (42.8%)。

3 討論

Prader-Willi綜合征又稱 Prader-labhar-Willi綜合征、愉快木偶綜合征、隱睪-侏儒-肥胖-智力低下綜合征、肌張力減退-智力減退-性腺功能減退與肥胖綜合征。該病 1965 年由 Prader等 首 次 報(bào) 道。 國(guó) 外 流 行 病學(xué)顯示 PWS在新生兒中的發(fā)病率為 1:30000, 在全部人口中的發(fā)病率為1:50000 ；而病死率達(dá) 3%［3,4］。

PWS是非孟德異常現(xiàn)象基因組印記的典型代表；其病因是由于第 15 號(hào)染色體長(zhǎng)臂近中央關(guān)鍵區(qū) (15q11.2-q13)微缺失引起 , 即母源性同源二倍體 (25%～29%), 印跡中心的缺失或突變 (＜1%)或父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失 (70%～75%)［5］。1993 年首先由 Holm 等［2］提出 PWS 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ,新生兒期的臨床表現(xiàn)包括 5 項(xiàng)主要指標(biāo)和 5 項(xiàng)次要指標(biāo) , 主要指標(biāo)每項(xiàng) 1 分 , 次要指標(biāo)每項(xiàng) 0.5 分 , 新生兒≥5 分 (其中4 分來自主要指標(biāo) ), 即可臨床診斷。2001 年 Gunay-Aygun 等［1］提出進(jìn)行篩查的指征為肌張力低下和吸吮力差。本次回顧分析的26例均采用符合以上臨床篩查及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院新生兒。

本組病例均存在不同程度的全身皮膚色素減退 , 中樞性肌張力低下 , 與詹實(shí)娜等［5］的報(bào)道一致 , 患兒的皮膚白的與正常皮膚不一樣 , 皮膚較薄、彈性差、毛發(fā)淡。但與有的文獻(xiàn)［1］報(bào)道皮膚色素減退僅占 56% 有一定的差異 , 考慮可能的原因?yàn)?：①皮膚色素減退的患兒首先會(huì)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常 ,然后才進(jìn)一步考慮其他方面的因素；②本組病例為回顧性分析 , 造成陽性率 100%, 可能與入組病例數(shù)少且過度看重皮膚色素減退這一陽性指標(biāo)有關(guān)。由于本組病例均存在中樞性肌張力低下 , 肌張力低下是由于來自伸肌受體傳入信號(hào)分裂和(或 )小腦功能區(qū)缺失 , 導(dǎo)致的有神經(jīng)支配的梭內(nèi)肌肌纖維肌梭運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失調(diào)所引起 , 進(jìn)一步影響肌肉肌梭的敏感性 , 造成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力明顯減少［6］。極易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相混淆 , 特別是基層醫(yī)院 , 因 PWS 報(bào)道較少 , 大多數(shù)醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也較少。本組 26例患兒診斷為新生兒缺氧缺血性腦病的 15 例 (57%), 新生兒窒息 3 例 (11%), 脊肌萎縮癥 1 例 (3%),占總數(shù)的 73%。

本組 26 例患兒中均存在哭聲弱 , 吃奶差、吸吮無力的15 例 , 占 57% ；入院后大多被誤診為感染性疾病 , 呼吸系統(tǒng)疾病。本組病例診斷新生兒敗血癥的 6 例 (23%), 新生兒肺炎1 例 (3%)。本組病例發(fā)現(xiàn)的特殊面容不典型 , 僅有 7 例 (30%)面容異常 , 表現(xiàn)為下頜小 , 牙齦較為突出 , 較文獻(xiàn)報(bào)道少［5］；本組病例的患兒平均出生體重低于同胎齡平均體重［7］, 考慮可能存在宮內(nèi)發(fā)育阻滯 , 與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5］相同 ；但外生殖器發(fā)育不良發(fā)生率卻較高 24 例 (92.3%), 可能與病例數(shù)少產(chǎn)生偏倚、或外生殖器發(fā)育不良的指標(biāo)更容易引起醫(yī)生的注意有關(guān)。本組已確診的 26病例中母源性同源二倍體和父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失的病例臨床表現(xiàn)略有不同 , 父源性特殊面容男性隱睪的發(fā)生率略高 , 母源性小陰唇的發(fā)生率略高。

PWS 患兒因其新生兒期臨床表現(xiàn)不典型 , 極易造成誤診 ,本組病例回顧了 2004 年 1 月 ～2013 年 1 月在本院新生兒科住院的 26 例符合 Holm 等［2］提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和 Gunay-Aygun 等［1］提出的推薦篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒進(jìn)行總結(jié)分析 , 旨在加深對(duì) PWS 的認(rèn)識(shí) , 減少誤診率。本組病例入院時(shí)誤診率100%, 也與基層醫(yī)院對(duì)該病的認(rèn)識(shí)較少有關(guān) , 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展 , 對(duì)該病的報(bào)道及檢查方法以及查閱文獻(xiàn)的方便逐漸對(duì)該病有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí) , 盡管有的機(jī)制尚不清楚 , 還有待進(jìn)一步的研究。

本院在 2009 年 1 月 ～2013 年 1 月發(fā)現(xiàn)的 11 例符合 Holm等［2］提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和 Gunay-Aygun 等［1］提出的推薦篩查標(biāo)準(zhǔn)的新生兒在一般治療未見明顯好轉(zhuǎn)的情況下做了甲基化特異性 PCR(MS-PCR)法確診 ；確診病例進(jìn)一步采用甲基化特異性 - 多重鏈接探針擴(kuò)增 (MS-MLPS)技術(shù)對(duì)于不同的缺陷機(jī)制進(jìn)行鑒別 , 查出 7 例為父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 , 4 例為母源性同源二倍體。其余病例皆因當(dāng)時(shí)條件所限未做檢查轉(zhuǎn)院或放棄治療。隨訪其中6例在外院確診為父源性 15q11.2-q13 區(qū)域缺失型 , 3 例為母源性同源二倍體 , 6 例放棄治療出院 , 其中 3 例已死亡。

綜上所述 , PWS 在住院患兒中的發(fā)病率并不低 , 增加對(duì)該病的認(rèn)識(shí) , 若發(fā)現(xiàn)新生兒中樞性肌張力低下、皮膚色素減退 , 外生殖器發(fā)育異常、特殊面容等表現(xiàn) , 要早期篩查 , 可以減少誤診 , 減少家屬不必要的花費(fèi)。另外 , 早期診斷也可以及時(shí)對(duì)癥處理改善患兒預(yù)后。

［1］Gunay-Augun M, Schwartz S, Heeger s, et al. The changing purpose of Prader-Willi syndrome clinical diagnostic criteria and proposed revised criteria.Pediatrics , 2001,108(5):E92.

［2］Holm VA, Cassidy SB, Buter MG, et al. Prader-Willi syndrome: consensus diagnostic criteria. Pediatrics, 1993,91(2):398-402.

［3］Vogels A,Van Den Ende J, Keymolen K, et al. Minimun prevalenve, birth incidence and cause of death for Prader-Willi syndrome in Flander.Eur Jhum Genet, 2004,12(3):238-240.

［4］Thomson AK, Glssson EJ, Bittles AH. A long-term populationbased clinical and morbidity review of Prader-Willi syndrome in Western Australia. J Intellect Disabil Res, 2006,50(1):69-78.

［5］詹世娜 ,何璽玉 ,王春枝 ,等 .新生兒 Prader-Willi 綜合征 13例臨床表型分析 .中國(guó)循證兒科雜志 , 2012,7(3):203-204.

［6］Marshall S, Teasell R, Bayona N, et al. Motor impairment rehabilitation post acquired brain injury. Brain Inj, 2007,21(2):133-160.

［7］邵肖梅 ,葉鴻瑁 ,丘小汕 .實(shí)用兒科學(xué) .第 4 版 .北京 :人民衛(wèi)生出版社 , 2011:954.

Analysis of misdiagnosis of neonatal Prader-Willi syndrome

TANG Jun, GU Xian-fang, MA You-feng. Kaifeng Children’s Hospital, Kaifeng 475000, China

Objective To analyze the clinical manifestations of neonatal Prader-Willi syndrome, in order to early diagnosis and reduce misdiagnosis. Methods Retrospectively analyzed syndrome clinical manifestation, diagnosis of 26 newborn children with Prader-Willi, summarized the clinical characteristics and misdiagnosed reasons. Results All 26 cases were characterized by different levels of the whole body skin pigment loss, low central muscle tension, low crying; 13 cases of parent source sex 15q11. 2-q13 region lack, sucking weakness 11 cases (84.6%), small jaw 7 cases(53.8%), male cryptorchidism 9 cases(69.2%), women’s labia minora 4 cases(30.7%), decreased fetal movement 6 cases (46.2%). For 7 cases of maternal homologous diploid, male sex cryptorchidism 2 cases(28.5%) and women nympha 3 cases(42.8%), sucking weakness 4 cases (57.1%), decreased fetal movement 3 cases (42.8%). Conclusion The clinical manifestations of neonatal Prader-Willi syndrome is not typical, so it is easy misdiagnosis. When children with systemic skin pigment loss, low central muscle tension, low cry, timely screening should be performed for early diagnosis.

Newborn; Prader-Willi syndrome; Low central muscle tension

2014-04-10］

475000 開封市兒童醫(yī)院新生兒科