潘 之，呂曉武，楊桂蘭，肖 輝

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730000;2.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州730050;3.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州730030)

失眠即不寐，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。目前，我國失眠的發(fā)病率在30%左右［1］，尤其在青年人中發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害患者的健康，并大大增加了罹患其他疾病的危險(xiǎn)，已經(jīng)成為值得關(guān)注的社會(huì)問題。從古至今，論及不寐的文獻(xiàn)頗多，其中明代張介賓的《景岳全書》中對(duì)失眠的論述較為系統(tǒng)。筆者通過闡發(fā)張介賓治療失眠的辨證論治思想，分析了治療失眠的有效方法，以供商榷。

1 發(fā)病機(jī)制

張介賓在《景岳全書》中對(duì)失眠從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、心神不寧、胃不和、飲濃茶則不寐等多角度闡發(fā)失眠的發(fā)生機(jī)制。

1.1 陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和

睡眠發(fā)生的根本機(jī)制是營衛(wèi)之氣的正常運(yùn)行。正如《靈樞·口問》云:“陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，盛則寤矣。”這種人與自然統(tǒng)一的綜合睡眠機(jī)制，其中心環(huán)節(jié)就是營衛(wèi)之氣的運(yùn)行?！毒霸廊珪げ幻隆芬谩鹅`樞·邪客》的觀點(diǎn)論述了營衛(wèi)與失眠的關(guān)系，曰:“夫邪氣之客人也，或，令人目不瞑不臥出者，何氣使然。伯高曰:‘……衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六府。今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！S帝曰:‘善。治之奈何?’伯高曰:‘補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至?！卑胂臏?即半夏秫米湯)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅有的十方之一，專為不寐而設(shè)，半夏湯由半夏、秫米二藥組成，其意旨深厚。李時(shí)珍《本草綱目》記載:半夏能除“目不得瞑”?，F(xiàn)代藥理研究表明:法半夏有良好的鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞的作用［2］;秫米性味甘涼，能養(yǎng)營、益陰而通利大腸。李時(shí)珍曰:“秫，治陽盛陰虛，夜不得眠，半夏湯(即半夏秫米湯)中用之，取其益陰氣而利大腸也，大腸利則陽不盛矣?！卑胂?、秫米合用，助以甘瀾水，使其共成補(bǔ)虛瀉實(shí)、溝通陰陽、和利營衛(wèi)之功。所謂“通其道而去其邪”，則“其臥立至”。此外，張介賓還利用營衛(wèi)理論解釋了老人與少壯之人、胃腸大者與胃腸小者睡眠質(zhì)量差別的機(jī)制。

1.2 氣血虧虛

氣血的衰少或運(yùn)行不暢，會(huì)使臟腑失調(diào)而發(fā)生病變?！毒霸廊珪げ幻隆分刑岬健把搫t無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證”，說明氣與血密不可分。氣能生血，氣能行血。氣不得血，則血無依附;血不得氣，則血不得流通。故無論氣病還是血病，最終都會(huì)形成氣血失和，陰陽失調(diào)，使機(jī)體產(chǎn)生各種疾病。

1.3 胃不和則臥不安

“胃不和則臥不安”出自《素問·逆調(diào)論》。學(xué)術(shù)界對(duì)“胃不和則臥不安”的理解有以下兩種:一是指患者由于氣喘而不得平臥，是一種疾病強(qiáng)迫性體位的表現(xiàn);二是指由于脾胃不和而出現(xiàn)的失眠不能安臥等病癥［3］。從引用的《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文看，張介賓認(rèn)同前者。《素問·逆調(diào)論》曰:“《下經(jīng)》曰:‘胃不和則臥不安……夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也;夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也……’”《素問·病能論》曰:“帝曰:‘人之不得偃臥者何也?’岐伯曰:‘肺者藏之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。’”《評(píng)熱病論》曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃則咳甚，上迫肺也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也?！币陨习Y狀類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的陣發(fā)性夜間呼吸困難，多見于左心衰，表現(xiàn)為患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，輕者數(shù)分鐘后癥狀消失，有些患者伴有咳粉紅色泡沫痰。以中醫(yī)理論可解釋為患者心肺二臟功能失調(diào)，心主血脈及肺主氣的功能失常，水氣聚于胸中，以致氣滯血瘀，臥則氣機(jī)上行，加重氣滯血瘀，出現(xiàn)“臥則驚，驚則咳甚也”。

1.4 心神不安

張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中提出:“魂魄以及意識(shí)思慮之類，皆神也?！睂?duì)于失眠的認(rèn)識(shí)，《景岳全書·不寐》中提到:“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！碧崾臼卟粏问撬呱砦蓙y，同時(shí)還常伴有心理問題。睡眠和覺醒由神的活動(dòng)來主宰，神安則人能進(jìn)入睡眠。七情歸屬于五臟，而神由心所主宰。正如《靈樞·邪客》所述:“心者，五藏六府之主也……精神之所舍也?！睆埥橘e在《類經(jīng)·藏象類》中亦指出:“人身之神，唯心所主……此既吾身之原神也?！笨傊迮K在五行相生相克的關(guān)系中相互促進(jìn)與制約，心神與五臟有著密切聯(lián)系，只有五臟生理活動(dòng)正常，才可心神寧靜，晝精夜暝。

1.5 邪氣之?dāng)_

《景岳全書·不寐》曰:“凡如傷寒、傷風(fēng)、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之?dāng)_也;如痰，如火，如寒氣、水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之?dāng)_也?！睂?duì)于邪氣所致的失眠張介賓指出:“……亦略舉大概，未悉其詳……”筆者認(rèn)為:除以上因素之外，暑邪、濕邪、燥邪等諸多邪氣均可引起失眠。總之，凡邪氣內(nèi)擾，出現(xiàn)陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和及心神被擾等，均可引起失眠。

1.6 飲濃茶則不寐、心有事亦不寐

《景岳全書·不寐》曰:“飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。蓋心藏神，為陽氣之宅也……而濃茶以陰寒之性，大制元陽，陽為陰抑，則神索不安，是以不寐也。又心為事擾則神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，是以不寐也?！爆F(xiàn)代科學(xué)研究表明:茶葉中的咖啡因有很強(qiáng)的興奮中樞神經(jīng)的功能，在午休前、睡眠前，有飲濃茶的習(xí)慣可導(dǎo)致失眠，影響睡眠質(zhì)量，久而久之可引發(fā)腦神經(jīng)衰弱［4］。茶多為寒性，張介賓認(rèn)為，心主神明時(shí)，心陽是神的主導(dǎo)，若“陽為陰抑”，則心神不寧而不寐?！靶挠惺乱嗖幻隆闭邽樾氖聰_神，心神不安則不寐?？傊?，對(duì)失眠病機(jī)的認(rèn)識(shí)不應(yīng)只停留在某一方面，各種病機(jī)可相互交錯(cuò)，同時(shí)出現(xiàn)。

2 辨證論治

《景岳全書·不寐》從多角度闡發(fā)了失眠的病機(jī)，而在辨證論治方面則以無邪而不寐者和有邪而不寐者分別論述，這也正體現(xiàn)了張介賓虛實(shí)辨證的特色。

2.1 無邪而不寐者

《景岳全書·不寐》曰:“無邪而不寐者，必營氣之不足也。營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……以致終夜不寐，及忽寐忽醒，而為神魂不安等證。皆宜以養(yǎng)營養(yǎng)氣為主治?！庇纱丝梢姡瑥埥橘e在論治失眠虛證時(shí)以滋補(bǔ)氣血為主要治法［5］。

《景岳全書·不寐》曰:“若思慮勞倦傷心脾，以致氣虛精陷，而為怔忡、驚悸、不寐者，宜壽脾煎或歸脾湯?！北咀C以思慮勞倦太過，損傷脾胃，并導(dǎo)致心血耗傷，脾氣虧虛。歸脾湯中以黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣，使生化有源;龍眼肉、當(dāng)歸、酸棗仁補(bǔ)血養(yǎng)心;木香理氣醒脾;遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎;生姜、大棗健脾和胃;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用使心脾同治，氣旺血生，心神得養(yǎng)。壽脾煎以歸脾湯去黃芪、茯苓、木香、生姜、大棗，加山藥、干姜、蓮子肉組成，相比較更重視溫陽與養(yǎng)心安神，可用于脾胃虛寒所致者。

《景岳全書·不寐》曰:“若七情內(nèi)傷，血?dú)夂膿p，或恐畏傷腎，或驚懼傷膽，神以精虧而無根據(jù)無寐者，宜五福飲、七福飲，或三陰煎、五君子煎擇而用之?！蔽甯ｏ嬛腥藚⑷胄慕?jīng)，熟地黃入腎經(jīng)，當(dāng)歸入肝經(jīng)，白術(shù)入肺經(jīng)，用于五臟氣血虧虛所致的不寐。七福飲以五福飲加棗仁、遠(yuǎn)志組成，加強(qiáng)交通心腎的作用。三陰煎以當(dāng)歸、熟地黃、炙甘草、芍藥(酒炒)、棗仁、人參組成，共奏補(bǔ)肝脾、養(yǎng)氣血、益陰精之效。此3 方均為張介賓所創(chuàng)，體現(xiàn)了其善用當(dāng)歸、熟地黃的用藥特色。熟地黃味甘微溫質(zhì)潤，既補(bǔ)血滋陰，又能補(bǔ)精益髓。當(dāng)歸味甘而重，故專能補(bǔ)血，又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，為血中之要藥。二藥同為四物湯中藥物，同奏補(bǔ)血行血之效。五君子煎即理中丸中加茯苓，可用于脾胃虛寒、嘔吐泄瀉而兼濕者，在此可用于脾胃虛寒所致失眠。

《景岳全書·不寐》曰:“若營衛(wèi)俱傷，血?dú)獯髩?，神魂無主而晝夜不寐者，必用大補(bǔ)元煎加減治之?！贝笱a(bǔ)元煎為張景岳所創(chuàng)，方中重用人參、熟地黃補(bǔ)益氣血，當(dāng)歸助熟地黃補(bǔ)血行血，杜仲、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)先天，山藥以資后天，炙甘草調(diào)和諸藥并助山藥滋養(yǎng)脾胃。此方宜用于大病之后或思勞日久出現(xiàn)“氣血大壞”而不寐者。《景岳全書·不寐》曰:“若勞倦傷心脾，中氣不足，清陽不升，外感不解而寒熱不寐者，補(bǔ)中益氣湯?！毖a(bǔ)中益氣湯以人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，白術(shù)健脾，陳皮理氣，黃芪、升麻、柴胡升舉下陷之清陽。此方適用于清陽不升所致的失眠?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“若思慮過度，心虛不寐而微兼煩熱者，養(yǎng)心湯或酸棗仁湯。”養(yǎng)心湯中人參、黃芪以補(bǔ)心氣，川芎、當(dāng)歸以養(yǎng)心血，茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁以瀉心熱而寧心神，五味子收神氣之散越，半夏去擾心之痰涎，甘草補(bǔ)土以培心子，赤桂引藥以入心經(jīng)，潤以滋之，溫以補(bǔ)之，酸以斂之，香以舒之，則心得其養(yǎng)矣。酸棗仁湯由酸棗仁、甘草、知母、茯苓、川芎組成。方中酸棗仁養(yǎng)肝血、安心神，川芎行氣活血，茯苓、知母補(bǔ)脾寧心，甘草調(diào)和諸藥?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“若焦思過度，耗心血，動(dòng)心火，而煩熱干渴不寐者，天王補(bǔ)心丹?！碧焱跹a(bǔ)心丹中生地黃上清心火，下滋腎水;玄參、麥冬、天冬助生地黃滋陰清熱;當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心;人參、茯苓益氣安神;柏子仁、遠(yuǎn)志、酸棗仁、五味子寧心安神;桔梗載藥上行?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“若心虛火盛，煩亂內(nèi)熱而怔忡不寐者，安神丸。若精血虛耗，兼痰氣內(nèi)蓄，而怔忡夜臥不安者，秘傳酸棗仁湯;痰盛者，十味溫膽湯?！卑采裢柚兄焐啊ⅫS連清心火、除煩熱，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血行血、除虛熱，甘草調(diào)和諸藥。秘傳酸棗仁湯以茯苓、陳皮化痰，其化痰藥力遜于溫膽湯，可用于氣血虧虛、痰飲內(nèi)擾失眠之輕癥。十味溫膽湯由溫膽湯加人參、遠(yuǎn)志、棗仁、熟地黃組成。十味溫膽湯在此治療氣血虧虛、痰熱內(nèi)擾而不寐之重癥。

2.2 有邪而不寐者

《景岳全書·不寐》曰:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治風(fēng)寒之邪必宜散，如柴胡飲及麻黃、桂枝、紫蘇、干葛之類是也?；馃嶂氨匾藳觯缰袢~石膏湯及芩、連、梔、柏之屬是也?！毙纳駷樾皻馑鶖_則不寐，邪去正自安。在邪為主要矛盾時(shí)，宜以驅(qū)邪為主。傷寒，宜分清三陰三陽，分經(jīng)論治。傷寒解后，余熱未清者宜竹葉石膏湯加減。正如《癥因脈治》指出:“不得臥之癥，諸經(jīng)皆有，主熱者多。在外感門，有表熱、里熱、半表半里熱，有氣分熱、血分熱，有余熱未盡。”《景岳全書·不寐》曰:“痰飲之邪宜化痰，如溫膽湯、六安煎、導(dǎo)痰湯、滾痰丸之屬是也?！睖啬憸須饣?，清膽和胃，用于膽胃不和，痰熱內(nèi)擾。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于風(fēng)寒咳嗽及非風(fēng)初感、痰阻氣逆所致的失眠。導(dǎo)痰湯燥濕豁痰，行氣開郁。滾痰丸用于濕熱頑痰為患所致的失眠。大和中飲健脾、行氣、消積，用于脾虛食積所致的失眠。平胃散燥濕運(yùn)脾，用于食積化濕、脾虛不寐者。《景岳全書·不寐》曰:“水濕之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加減金匱腎氣丸之屬是也?！碧柌⌒钏C，“煩躁不得眠”者，宜五苓散加減。五皮飲行氣化濕，利水消腫，用于水腫所致的不寐者。加減金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，化氣行水，用于腎陽虛水飲內(nèi)停所致的失眠?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“氣逆之邪宜行氣，如排氣飲、四磨飲之屬是也?！迸艢怙嬓袣馍?，用于氣逆、食滯、腹脹失眠者。四磨飲導(dǎo)滯降逆，用于氣滯喘逆失眠者?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“陰寒之邪宜溫中，如理陰煎、理中湯之屬是也?！崩黻幖逵墒斓攸S、當(dāng)歸、炙甘草、干姜，或加肉桂，功用益腎健脾、活血補(bǔ)血，用于脾腎陽虛感寒不寐者。理中湯溫中散寒，用于脾陽不足感寒不寐者。

3 辨證論治特色

《大惑論》曰:“先其臟腑，誅其小過，后調(diào)其氣，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，必先明知其神志之苦樂，定乃取之?！弊钅芨爬◤埥橘e的失眠辨證論治特色。其中體現(xiàn)出張景岳治療不寐在重視臟腑辨證的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)八綱辨證及情志調(diào)攝。張介賓云:“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差?醫(yī)道雖繁可以一言以蔽之者，曰陰陽而已……”關(guān)于虛實(shí)辨證則是《景岳全書》的精髓所在，八綱辨證中尤其重視虛實(shí)辨證，“矧人之疾病無過表里寒熱虛實(shí)，只此六字，業(yè)已盡之，然六者之中，又唯虛實(shí)二字最為要”。辨證必分虛實(shí)這一特點(diǎn)體現(xiàn)在張介賓內(nèi)、外、婦、兒各科辨證論治思想之中，在不寐的辨證亦為如此。張介岳是明代溫補(bǔ)派的代表人物，在虛實(shí)辨證中尤其重視辨虛證，因?yàn)楸婕膊≈畬?shí)故為可慮，而元?dú)庵搼?yīng)由甚焉，故凡診病者，必先察元?dú)鉃橹?，而后求疾病，這正與《素問·刺法論》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”相符。張介賓對(duì)情志致病的重視貫穿于《景岳全書》始終。其主張形神一體，指出“意志所出，無不從乎形志”?！毒霸廊珪げ幻隆分刑岬?“凡思慮勞倦，驚恐憂疑，及別無所累而多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安，其室知耳?！痹闹幸嗵岬?“若七情內(nèi)傷，氣血耗損，或恐畏傷腎或驚懼傷膽，神以精虧而無寐者，宜五福飲，七福飲或三陰煎，五君子煎擇而用之?！闭f明在治療不寐時(shí)先了解患者的情緒狀態(tài)，而后用藥。以情勝情的治療方法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論述，張介賓繼承了以情勝情的心理治療方法，并且十分重視情志疏導(dǎo)在治療中的重要作用，曰:“情病非情不解，其在女子必得愿遂，而后可釋，或以怒勝思可暫解?！币虼?，治療失眠應(yīng)充分領(lǐng)會(huì)形神一體觀的基礎(chǔ)上，了解患者的心理狀態(tài)，疏導(dǎo)患者情志，必要時(shí)利用五行相生相克規(guī)律控制患者病情。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療失眠有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可替代的優(yōu)勢，如副作用小、依賴性小、耐藥性低等。在生活節(jié)奏日益加快、失眠發(fā)病率與日俱增的今天，張介賓辨證論治失眠的思想對(duì)于失眠的臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。只有吸收借鑒古人思想精髓、升華治療理念，才可以在失眠的治療和預(yù)防方面取得新進(jìn)展。

［1］閆雪. 試論中醫(yī)體質(zhì)與失眠的相關(guān)性［J］. 中醫(yī)雜志，2011，52(10):832 -833.

［2］蘇凱，陳學(xué)忠，尹方.研讀中醫(yī)經(jīng)典，論治失眠經(jīng)方［J］.中國醫(yī)藥信息雜志，2011，18(10):80 -81.

［3］師冉.淺談《內(nèi)經(jīng)》之“胃不和則臥不安”［J］. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，31(4):180 -182.

［4］王鳳珍.中醫(yī)對(duì)失眠的治療方法探討［J］.疾病監(jiān)測與控制雜志，2011，5(5):303 -304.

［5］王少華.簡述《景岳全書》的概貌及主要學(xué)術(shù)思想［J］.中醫(yī)雜志，1983，24(5):52 -57.