顏德坤

肝素的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

顏德坤

目的為了解肝素在臨床上應(yīng)用的現(xiàn)狀。方法收集、閱讀、分析、整理國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料。結(jié)果肝素在臨床上的應(yīng)用, 近些年有了迅速的發(fā)展, 幾乎涉及臨床各科。結(jié)論有廣泛的應(yīng)用發(fā)展前景和進(jìn)一步深入臨床實(shí)踐和理論研究的價(jià)值。

肝素；低分子肝素；臨床應(yīng)用；現(xiàn)狀

肝素系是一種古老的抗凝藥物。其結(jié)構(gòu)是由葡萄糖胺和糖醛酸交替組成的粘多糖硫酸酯, 分子量范圍在5000～30000臨床常用的肝素為肝素鈉(SH)、肝素鈣。近些年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用化學(xué)或酶解的方法問(wèn)世了低分子肝素(LMWH), 由于它獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)(如能預(yù)測(cè)生物利用度增加所致的抗凝作用等), 大大提高了肝素的臨床效果和相當(dāng)程度上擴(kuò)大了臨床領(lǐng)域。傳統(tǒng)上肝素是作為抗凝劑用于臨床相關(guān)疾病, 近些年發(fā)現(xiàn)了其更多的生理和藥理活性, 并據(jù)此進(jìn)入了臨床研究和應(yīng)用。作者對(duì)此作相關(guān)介紹［1］。

1 藥理作用

1.1抗凝作用 在體內(nèi)外均有抗凝作用, 其機(jī)制主要是通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ而發(fā)揮抗凝血作用, 繼而滅活多種凝血因子, 結(jié)合凝血酶原和中和組織凝血活素。

1.2降血脂作用 它能活化和釋放脂蛋白脂酶, 是乳糜微粒的甘油三酯和低密度脂蛋白水解之故。

1.3抗炎、抗過(guò)敏作用 機(jī)制是它能與致敏的組胺等遞質(zhì)結(jié)合, 增強(qiáng)對(duì)異物和病原體的吞噬作用, 能與抗原或抗原-抗體復(fù)合物結(jié)合, 抑制細(xì)菌毒素等。

1.4免疫調(diào)節(jié)作用 肝素具有免疫增強(qiáng)和免疫抑制雙重作用, 能吸附抗原抗體復(fù)合物, 抑制補(bǔ)體系統(tǒng), 還可抑制T、B淋巴細(xì)胞的增殖。

1.5其他 還能降血壓、平喘、鎮(zhèn)痛、預(yù)防術(shù)后的粘連等作用［2］。

2 臨床應(yīng)用

2.1預(yù)防深靜脈血栓栓塞(DVT) 在歐美國(guó)家住院患者中DVT發(fā)生率很高, 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后60%發(fā)生DVT。DVT與肺栓塞有關(guān), 肺栓塞是重要的致死因素之一, 因此在高危人群中預(yù)防DVT對(duì)減少死亡率是很有益的。文獻(xiàn)報(bào)道, 預(yù)防性應(yīng)用肝素可使DVT發(fā)生率降低60%。有臨床報(bào)道隨機(jī)應(yīng)用LMWH或SH預(yù)防DVT, 結(jié)果前者發(fā)生率為2.6%, 后者為7.5%, 均較不進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用肝素發(fā)生DVT的百分率大大地降低。

2.2治療急性腦梗死 一組以低分子右旋糖酐作對(duì)照, 用LMWH治療急性腦梗死患者, 結(jié)果LMWH對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)作用和腦梗死體積縮小的程度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。另一組用血塞通、復(fù)方丹參注射液作對(duì)照的臨床觀(guān)察, 結(jié)果是總有效率80.3%, 顯著高于對(duì)照的57.6%。

2.3高血脂癥 一組將36例老年維持性血液透析患者, 隨機(jī)分為L(zhǎng)MWH組、普通肝素組(UFH)和對(duì)照組(不用藥的老年維持性腹膜透析者)。結(jié)果用LMWH及UFH進(jìn)行透析者,記錄透析的4～36個(gè)月中各項(xiàng)血脂代謝指標(biāo), 兩用藥組初始及對(duì)照組比較均存在不同程度的脂質(zhì)代謝紊亂, 長(zhǎng)期使用低分子肝素其TC、TG、LDL-C有所降低, HDL-C上升, LP有下降趨勢(shì)。認(rèn)為L(zhǎng)MWH用于維持性血液透析患者的透析抗凝,可降低高血脂癥, 改善脂代謝紊亂。

2.4彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) 臨床實(shí)踐證明, 早期給予肝素對(duì)羊水栓塞、妊娠期高血壓綜合征、死胎、敗血性流產(chǎn)、重癥肝炎合并妊娠并發(fā)的彌漫性血管內(nèi)凝血有效。DIC是一個(gè)多因素引起的復(fù)雜病理過(guò)程, 早期給予肝素可抑制凝血酶的產(chǎn)生和血小板凝聚與釋放, 阻止微血栓形成, 極為有效的防止病理過(guò)程的發(fā)展。

2.5不穩(wěn)定心絞痛 一組評(píng)價(jià)肝素對(duì)不穩(wěn)定心絞痛(UAP)的療效, 隨機(jī)將40例分成兩組, 對(duì)照組采用常規(guī)治療, 治療組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用普通肝素靜脈滴注1 d, 再皮下注射6 d。結(jié)果治療組心絞痛緩解率達(dá)91.7%明顯優(yōu)于對(duì)照組的62.5%。結(jié)果證明UAP早期應(yīng)用肝素抗凝治療有助于盡快控制病情, 提高療效, 無(wú)明顯副作用。大量在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用LMWH的報(bào)告證明, LMWH的療效更好, 且無(wú)明顯出血癥狀。

2.6呼吸系統(tǒng)病 在這個(gè)領(lǐng)域肝素是治療肺栓塞的基本藥物;因其能降低痰的黏稠性和使?jié)B出液不易凝固可治療肺源性心臟病;它治療慢性阻塞性肺病, 有效地改善患者血液流變學(xué)指標(biāo), 降低血液黏度, 改善缺氧和二氧化碳潴留;還可治小兒肺炎、喘息性疾病等。

2.7腎性疾病 在人體腎小球疾患使用肝素可迅速改善急性溶血性尿毒性綜合征。患者臨床癥狀獲得顯著改善, 水腫消失, 動(dòng)脈壓下降, 腎小球過(guò)濾率增加尿蛋白減輕, 可有效地治療腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征。

2.8其他 肝素還用于治療膽結(jié)石、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重度妊娠高血壓、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒硬腫癥、過(guò)敏性紫癜、預(yù)防眼內(nèi)纖維組織形成和抑制白內(nèi)障手術(shù)后后囊混濁、扁平苔癬、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療、血液透析等［2,3］。

［1］ 陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:533-536.

［2］ 陳冠容.老藥新用.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:507-522.

［3］ 魯月娥.肝素臨床應(yīng)用新進(jìn)展.藥物與臨床, 2005, 2(11):28.

2014-05-12］

678400 云南德宏州第二人民醫(yī)院