羅繼紅

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院高血壓科，河南 鄭州450004)

邱保國(guó)研究員是第三批全國(guó)名老中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院政府津貼，從事臨床醫(yī)療與研究工作50 余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結(jié)合，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療高血壓病、腦血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭及腫瘤等各種虛損雜病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”范疇。邱老強(qiáng)調(diào)本病以瘀血為本，可有氣滯、寒凝、痰濁等，久病可致虛，臟腑虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，可表現(xiàn)多種虛損。筆者有幸跟師繼承學(xué)習(xí)，今擷其治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病驗(yàn)案5 則，以饗與同道。

1 益氣活血、通脈止痛法

例1 患者，男，68 歲，2010 年1 月5 日初診。主訴:胸悶、胸痛、心悸，活動(dòng)后加重，氣短乏力1 個(gè)月。因冠心病做冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈左前降支和左旋支介入支架2 處1 年余，有右側(cè)腔隙性腦梗死病史5 a。患者近1 個(gè)月來(lái)胸前時(shí)常隱痛，尤以飯后或夜間時(shí)作時(shí)止，氣短心悸，活動(dòng)后加重，自汗乏力，常服速效救心丸和消心痛。血壓正常，心率75 次/min，舌質(zhì)暗紅，苔白稍厚，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:冠心病，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬氣虛血瘀。治宜益氣活血，通脈止痛。處方:黨參30 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸30 g，陳皮30 g，丹參30 g，桃仁10 g，紅花、赤芍、川芎各12 g，五味子10 g，水蛭10 g，沒(méi)藥10 g，益母草10 g，延胡索15 g。10 劑，水煎，1 d 1 劑。二診:服上方10 劑后，胸悶、胸痛明顯減輕，活動(dòng)后仍稍感胸悶，出汗少，納差，有時(shí)口干，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細(xì)。治宜扶正益氣，滋陰斂汗，活血通脈。方用黃芪30 g，太子參15 g，黃精15 g，麥冬10 g，五味子10 g，煅牡蠣20 g，紅花、川芎、赤芍各10 g，沒(méi)藥10 g，水蛭10 g。續(xù)服10 劑。三診:服上方后，患者胸悶、胸痛、氣短、乏力、出汗明顯改善，按前方加減調(diào)治，以求進(jìn)一步改善心功能，扶正固本祛瘀。隨訪3 a，病情穩(wěn)定。

按本例患者裝冠狀動(dòng)脈支架2 a 后再度出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短，說(shuō)明再次狹窄，心功能低下，氣短乏力，心氣不足，而患者又有腦梗死病史，血脈瘀滯，故本方以益氣活血、通脈止痛為法，給予補(bǔ)中益氣湯和桃紅四物湯加減，益氣補(bǔ)中升陽(yáng)，活血化瘀，通脈止痛?；颊邉?dòng)則氣短汗出，故加大黃芪用量，改黨參為太子參，并加用黃精、煅牡蠣，以補(bǔ)氣、養(yǎng)陰、斂汗。本病重用沒(méi)藥、丹參、赤芍、桃仁、紅花、水蛭以達(dá)散結(jié)化瘀之效。

2 芳香溫通、寬胸祛瘀法

例2 患者，女，66 歲，2010 年12 月7 日初診。主訴:胸悶、胸痛2 年余?；颊? a 前曾因胸前區(qū)憋悶疼痛，常感畏寒，每遇風(fēng)寒或情緒波動(dòng)時(shí)發(fā)作或加重。多次做心電圖示:心底部缺血，呈冠狀T 波形，多家醫(yī)院診斷為冠心病。經(jīng)用多種西藥治療病情時(shí)好時(shí)壞，效果不明顯。近來(lái)自感胸骨后憋悶，悶痛，畏寒，四肢欠溫，情緒不穩(wěn)定，生氣后尤明顯。痛處在胸前，不再放射，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，脈弦。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬氣滯寒凝。治宜芳香溫通，寬胸祛瘀。處方:蓽撥6 g，良姜9 g，細(xì)辛3 g，檀香6 g，丹參30 g，降香10 g，川芎10 g，赤芍10 g，水蛭10 g，地龍10 g。3 劑，水煎服，1 d 1 劑。二診:服藥3 劑，自覺(jué)胸部氣順神爽，四肢轉(zhuǎn)溫，晚上睡眠也改善，但有時(shí)尚稍感胸悶。守上方加枳殼10 g、郁金10 g，7 劑。服用后患者感覺(jué)如常人，再以原方服7 劑調(diào)服，共24 劑后，病情一直穩(wěn)定。

按 患者胸前區(qū)憋悶疼痛，畏寒肢冷，每遇風(fēng)寒生氣加重，診斷為胸痹寒凝氣滯血瘀證。故用蓽撥、良姜溫中散寒，細(xì)辛、檀香行氣止痛，除胸悶氣滯胸痛，理氣散寒溫中;兼有肝氣郁滯，血瘀痹阻證，故用活血藥丹參、川芎、降香、赤芍、水蛭化瘀通脈。二診后加用枳殼、郁金達(dá)疏肝理氣之效。此方是自擬方，對(duì)寒凝氣滯血瘀者往往獲得卓效。

3 豁痰瀉濁，活血通脈法

患者，男，58 歲，2013 年1 月8 日初診。主訴:胸悶、胸痛10 余日。近年來(lái)，患者時(shí)覺(jué)胸悶、胸骨后隱痛，常欲太息似感舒暢。近10 余日患者自覺(jué)胸悶隱痛，每活動(dòng)后頻頻出現(xiàn)，體胖，血壓正常，血脂高，經(jīng)心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，診斷為冠心病。含服硝酸甘油、速效救心丸癥狀可緩解，但仍時(shí)有發(fā)作，轉(zhuǎn)由中醫(yī)診治。癥見(jiàn)舌質(zhì)淡而胖，邊有齒痕，苔白稍厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬胸痹痰濁，血脈阻絡(luò)。治宜豁痰通陽(yáng)，化瘀瀉濁法。處方:瓜蔞15 g，薤白15 g，半夏10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，丹參30 g，細(xì)辛3 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，桃仁15 g，紅花10 g，水蛭6 g。3 劑，水煎服，1 d 1 劑。二診:服藥后感胸悶隱痛明顯緩解，走路或坐辦公室工作癥狀較前改善，但感輕微咳嗽，晨有少許白痰，大便干結(jié)。上方去細(xì)辛、桂枝，加炙紫菀、浙貝母各10 g，肉蓯蓉15 g。5 劑。三診:自覺(jué)癥狀消失，如常人。按前方加減調(diào)治共服18 劑，病情一直穩(wěn)定。

按方為瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞、薤白、半夏、桂枝可豁痰宣痹，通陽(yáng)散結(jié);細(xì)辛散寒止痛，能溫通陽(yáng)氣，溫振胸陽(yáng);丹參、桃仁、紅花、水蛭活血化瘀;半夏、茯苓、陳皮健脾燥濕;竹茹化痰之膠結(jié);枳實(shí)可配瓜蔞、薤白開(kāi)胸行氣?？v觀全方，通陽(yáng)豁痰瀉濁，活血化瘀通脈。據(jù)痰濁相關(guān)理論，胸痹發(fā)病既有瘀血形成，又有痰濁內(nèi)生，且痰濁滯經(jīng)，易成瘀血，瘀血阻絡(luò)，聚為痰濁，痰瘀互結(jié)，痰瘀同病是本病特點(diǎn)。故治療應(yīng)痰瘀同治，化痰利濕，活血化瘀，以通為主，體現(xiàn)了“治痰不忘治瘀，治瘀常須顧痰”及“除痰兼化瘀，化瘀必除痰”的原則。

4 益氣養(yǎng)陰、活血通脈法

患者，男，68 歲，2011 年1 月4 日初診。主訴:胸悶、胸隱痛，心悸氣短反復(fù)發(fā)作2 a，加重1 個(gè)月余。曾在省某醫(yī)院診斷為冠心病，發(fā)作時(shí)，常服硝酸甘油與速效救心丸可減輕癥狀，活動(dòng)勞累時(shí)可引起心前區(qū)疼痛。飲食尚可，大小便如常。急查心電圖示:廣泛心肌缺血。舌苔薄白，質(zhì)紫暗，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹，證屬氣陰兩虛，血脈瘀滯。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈。處方:西洋參20 g，太子參20 g，丹參30 g，三七15 g，麥冬15 g，五味子15 g，五靈脂6 g，蒲黃6 g，川芎10 g，降香10 g，沒(méi)藥10 g，毛冬青15 g。3 劑，1 d 1 劑，早晚分服。二診:服用3 劑后，每日發(fā)作2 次，每次十幾秒鐘可自行緩解，仍口干，活動(dòng)后氣短。繼以原方去毛冬青，加黃芪30 g，續(xù)服7 劑。三診:癥狀明顯改善，胸痛有3 d 未出現(xiàn)，一般狀況尚可。效不更方，守方再服7 劑。共服31 劑，心電圖檢查示:心前區(qū)部分導(dǎo)聯(lián)T 波有所改善。

按四參生脈活血湯是自擬經(jīng)驗(yàn)方，西洋參、太子參合生脈散，皆能補(bǔ)益心氣，又長(zhǎng)于益心氣，斂心陰，有利改善心氣不足，心陰虧耗;方用失笑散活血化瘀，活血止痛，加用川芎、降香、沒(méi)藥更加強(qiáng)活血通絡(luò)，改善瘀阻效果;毛冬青又謂“六月霜”，具有活血通絡(luò)，清熱解毒的功效，可擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈流量，并對(duì)抗血小板凝聚有一定作用，佐以運(yùn)用，可增加療效?？v觀全方，最適合心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯胸痹癥的治療。

5 溫通心陽(yáng)、化瘀培元法

患者，男，64 歲。2010 年1 月8 日初診。主訴:胸悶，陣發(fā)性胸痛3 年余，加重10 d。患者于3 a 前冬至?xí)r因受寒出現(xiàn)胸部憋悶，伴左側(cè)胸痛，并放射至左肩背內(nèi)側(cè)，劇痛難忍，伴窒息感，數(shù)分鐘后疼痛自行緩解，但乏力，出汗，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)心電圖診斷為冠心病心絞痛。經(jīng)中西藥治療，癥狀消失。近3 a每因勞累或受寒常感胸痛連及左臂等癥狀間斷性發(fā)作，常服用消心痛、速效救心丸和中藥湯劑可癥狀緩解?；颊呓?0 a 神疲乏力，心悸氣短，陣發(fā)胸部憋悶，畏寒，四肢欠溫，大便溏，小便頻，尿少，舌淡紅，質(zhì)胖，有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。BP 118/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心律86 次/min，心電圖檢查示:廣泛前壁心肌缺血。西醫(yī)診斷:冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷:胸痹，真心痛，證屬陽(yáng)氣虛衰。治宜溫通心陽(yáng)，化瘀培元。給予參附湯合四逆湯加減，處方:人參6 g，制附子10 g，桂枝18 g，干姜9 g，炙甘草12 g，丹參30 g，麥冬10 g，五味子10 g，川芎10 g，水蛭10 g。5 劑，1 d 1 劑，水煎服。二診:患者服上方后，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，畏寒四肢不溫減輕。將制附子改為6 g、桂枝10 g，加用熟地黃15 g、玄參10 g，續(xù)服7 劑。三診:感精神好，胸痛、畏寒大有改善，但腰酸，又加菟絲子、仙茅、巴戟天各6g，再服7 劑。后在上方基礎(chǔ)上加減，用黃芪、西洋參、當(dāng)歸、地龍等，共服50 余劑，諸癥明顯減輕，心絞痛未再發(fā)作，心電圖檢查示:胸前導(dǎo)聯(lián)缺血性改變明顯改善。

按 胸為陽(yáng)位，“背為陽(yáng)……陽(yáng)中之陽(yáng)，心也”(《素問(wèn)·金匱真言論》)。陽(yáng)氣的虛實(shí)與胸痹的發(fā)病有密切的關(guān)系。清代葉天士指出:“胸痹，則因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹?！北静』静C(jī)為心陽(yáng)虛衰，心脈凝滯。心陽(yáng)不振，則濁陰凝結(jié)，行血不暢，不通則痛;元?dú)獠蛔?，則氣短乏力、畏寒、四肢欠溫。故本案以溫通心陽(yáng)，陪補(bǔ)元?dú)鉃榇蠓?，方用參附湯加四逆湯，益氣回?yáng)，大補(bǔ)元?dú)?，人參、附子、桂枝、干姜相用，上助心?yáng)，下補(bǔ)命火，中溫脾土，注重溫補(bǔ)。根據(jù)“孤陽(yáng)不生，孤陰不長(zhǎng)”的陰陽(yáng)互根理論，在溫補(bǔ)基礎(chǔ)上又酌加麥冬、熟地黃、玄參等滋補(bǔ)心腎陰津之品。腎為水火之臟，久病多損及腎，致元陽(yáng)虧虛。若命火衰微，可致心陽(yáng)不振，故本案加用菟絲子、仙茅、巴戟天等補(bǔ)腎陽(yáng)之藥，可使藥效倍增。本案重用丹參、川芎、水蛭，在陪補(bǔ)元陽(yáng)基礎(chǔ)上使瘀血散，血脈通，陽(yáng)氣虛衰轉(zhuǎn)安，脈通痛消。

(本文承蒙邱保國(guó)研究員指導(dǎo)，特此謝忱!)