范 輝

(河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州450000)

俞景茂是浙江中醫(yī)藥大學教授、主任中醫(yī)師，中國中醫(yī)藥學會兒科分會副會長，第四批全國名老中醫(yī)。他從事兒科臨床教學工作40 余年，在治療小兒疾病方面積累了豐富的臨床經驗。

遺尿又稱尿床，是指年滿3 周歲以上小兒在夜間睡眠時小便自遺、醒后方覺的一種疾病。正常小兒1 周歲后，白天已逐漸能控制小便，若3 周歲以后夜間仍不能自主控制排尿而經常尿床，就是遺尿癥。本病多見于10 歲以下的兒童，為兒科多發(fā)病之一，嚴重影響患兒的身心健康和生長發(fā)育。一般5 歲時發(fā)病率占15% ～20%，7 歲時發(fā)病率占10%，雖然每年有15%的比例自愈，但仍然有1% ～2%的患兒其癥狀將持續(xù)到成人。由于本病發(fā)病機制復雜，至今尚未完全闡明病因，故無特異的治療方法可循，多采用抗利尿激素、抗膽堿藥，以及三環(huán)類抗抑郁藥治療，療效不理想，長期服用副作用較大。而中醫(yī)藥在治療小兒遺尿方面具有一定的優(yōu)勢。筆者有幸隨師臨證，受益匪淺，現(xiàn)將俞師治療小兒遺尿癥經驗介紹如下，以供同道參考。

1 對發(fā)病年齡的界定

俞師主張遺尿的發(fā)病年齡以3 周歲作為診斷標準，認為隨著小兒經脈漸盛，氣血漸充，臟腑漸實，知識漸開，排尿的表達與控制能力基本完善，應該能夠自主控制排尿。堅持此標準有利于早期發(fā)現(xiàn)和糾正小兒不良的排尿習慣，有利于疾病的早期治療和兒童的身心健康。

2 對病因病機的認識

古代醫(yī)籍對本病的記載頗多，如《素問·宣明五氣》明確指出:“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！闭f明了遺尿是因為不能固攝所致。《諸病源候論·遺尿候》指出:“遺尿者以膀胱虛冷，不能約于水故也?！惫蔬z尿多為先天稟賦不足，素體虛弱，腎氣不足，下元不固所致，且大部分遺尿患者有家族史。有資料顯示:如果雙親都遺尿，其子女的患病率可增高6 倍，占77%;若單親遺尿，小孩患病者占44%;而無遺尿者的后代，發(fā)病率占15%。遺傳基因定位在13 號染色體22P11 上;也可因病后失調，肺脾氣虛;或由肺脾及腎，導致腎虛;或見于睡眠較深難以喚醒、夢中自遺，或醒后神志模糊等心腎不交，水火不濟，心志不能下達于腎，腎虛不能主水，則膀胱不能固水。此外，也見于缺乏教育和排尿訓練或不適當的排尿訓練，以及3 歲以后仍用尿不濕而任其自遺。由此可見，遺尿一癥與腎、肺、脾、心、膀胱等臟腑都有密切的聯(lián)系。

俞師更加強調遺尿與腎、膀胱的關系，認為腎氣不足，膀胱虛寒是其關鍵;并較早指出遺尿與脊柱隱裂具有一定的相關性，特別是部分頑固性遺尿與成年后遺尿關系更加密切。隱性脊柱裂引起遺尿可能與下列因素有關:裂隙處的纖維、脂肪等軟組織突向椎管內;裂隙邊緣的骨質增生;隱裂處的粘連帶牽拉，長期受累后引起神經變性。此病理過程是一個慢性長期的過程，兒童期出現(xiàn)膀胱不穩(wěn)定性表現(xiàn)尿頻、急迫性尿失禁及典型的遺尿癥，而是否產生或加重上述病理變化與隱裂累及的范圍和裂隙本身的寬度有關。此外，臨床上尚有因做腰椎穿刺后誘發(fā)遺尿的。中醫(yī)學認為:督脈總督一身之陽，脊柱隱裂，督脈失暢，陽氣不能通達，膀胱失約，不知不覺中遺尿。導致脊柱隱裂的原因多是先天性的，與先天稟受腎氣不足有關，導致腎不能主骨生髓，開闔失利而遺尿。俞師認為:肝經濕熱下注所致的遺尿較為少見，多與尿路感染有關，通過有效的抗炎治療，能很快治愈，不應列入遺尿的病因之中。

3 辨證論治

本病大多屬腎氣虛寒、膀胱失約，也有心神失約，上虛不能制下者。癥見病程較長，體質較弱，尿頻清長，舌質淡，苔薄滑;或舌體胖嫩，邊有齒痕，兼見面色少華、神疲乏力、納呆、肢冷自汗、大便溏薄、反復感冒等癥狀。治療上以溫補下元、固攝膀胱、清心安神為要。

3.1 補肺健脾、固脬縮泉

適用于肺脾氣虛證。癥見:夜間遺尿，日間尿頻而量多，面色少華，神疲乏力，食欲不振，大便溏薄，自汗出，經常感冒，舌淡苔薄白，脈沉無力。方用補中益氣湯合縮泉丸加減。方中黨參、黃芪、炒白術、炙甘草補氣，陳皮理氣，當歸養(yǎng)血，升麻、柴胡升提中氣，益智仁、山藥、烏藥溫脾固澀。加減:睡眠深者，加炙麻黃、菖蒲宣肺醒神;兼有里熱者，加黃芩以清熱;食欲不振者，加生山楂、炒麥芽開胃消食等。俞師指出:反復呼吸道感染的小兒肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，上虛不能制下故遺尿頻作。若肺脾之氣得補，膀胱之氣得固，則遺尿可愈。因此，此證多見于反復外感，哮喘頻發(fā)，喂養(yǎng)不當，消瘦羸弱的患兒。

3.2 溫補腎陽、壯骨通絡

適用于下元虛寒證。癥見:尿每晚1 次以上，小便清長，面色 白，腰膝酸軟，形寒肢冷，智力可較同齡兒童稍差，舌淡苔白，脈沉遲無力。方用虛寒遺尿方加減。方中菟絲子、韭菜子、補骨脂、覆盆子、金櫻子補腎壯骨以暖膀胱，五味子、牡蠣、桑螵蛸滋腎斂陰以縮小便，黃芪補益肺脾之氣，炙麻黃通陽化氣、利水醒神，丹參、懷牛膝活血通絡。加減:兼有郁熱者，加梔子、黃柏以清里熱;食欲不振者、大便溏薄者，加黨參、白術溫中健脾。先天腎氣不足，體質虛寒，以及伴有脊柱隱裂的患兒多屬此證。

3.3 清心滋腎、安神固脬

適用于心腎失交證。癥見:夢中遺尿，夜寐不安，煩躁叫擾，白天多動少靜，難以自制，記憶力差;或五心煩熱，形體較瘦，舌紅苔薄少津，脈沉細而數。方用導赤散合交泰丸加減。方中生地黃、竹葉、通草、甘草清心火，黃連、肉桂交通心腎。加減:睡眠較深者，加炙麻黃、遠志以醒神;陰陽失調而夢中尿床者，用桂枝加龍骨牡蠣湯，調和陰陽，潛陽攝陰。

4 衷中參西、精心選藥

俞師在臨床診療中通過望、聞、問、切四診進行辨證，辨清病情與病機轉化規(guī)律，辨證與辨病相結合，而且選藥時有機結合現(xiàn)代藥理研究成果，靈活制訂相應的治療方案，針對性用藥，常獲良效。遺尿小兒大多睡眠較深，不易呼醒，失去對排尿的警覺。俞師認為這與“心主神明”有關，治療需要使小兒的睡眠變淺，易于覺醒。以往常用石菖蒲、遠志等開竅醒神，但療效不著。俞師在總結前人經驗的基礎上，選用炙麻黃，認為麻黃入肺與膀胱經，性辛溫，能通陽化氣，宣降肺氣，通調水道，可使膀胱氣化得以恢復，開闔有度，遺尿可止。該藥有醒腦而不失眠之妙。現(xiàn)代藥理研究證實:麻黃具有較強的興奮作用，麻黃中所含麻黃素為擬腎上腺藥，能激動α、β 兩種受體，口服易吸收，并且可通過血腦屏障，中樞作用較明顯，能提高大腦皮質的興奮性，使睡眠深度變淺。當患兒受到膀胱充盈的刺激或在此之前，就容易自醒，或被喚醒，從而避免遺尿。因而，在溫腎固澀的處方中加麻黃以醒腦開竅，可明顯提高療效。

5 心理誘導、功能鍛煉

遺尿癥從現(xiàn)代醫(yī)學角度又分為器質性和功能性兩種，小兒遺尿絕大部分是功能性的，是由于大腦皮質及皮質下中樞功能失調造成的。心理與精神障礙是功能性遺尿最常見的原因，如突然受驚、變換新環(huán)境、失去父母照顧等;也與過度疲勞而使夜間睡眠過深，母子關系沖突、精神過度緊張和不正確的排尿訓練有關。俞師很重視對兒童的心理誘導，鼓勵患兒消除緊張情緒，建立治療信心，堅持配合治療。要求家長要多給患兒關懷、安慰和鼓勵，不要譏笑、辱罵、責打，更不要對外宣揚，傷害兒童的自尊心。

6 小 結

俞師在強調藥物治療的同時，又輔以功能鍛煉。訓練兒童養(yǎng)成良好的排尿習慣，建立條件反射:在以往發(fā)生遺尿的時間，提前叫醒，使患兒在清醒狀態(tài)下，將尿排干凈。擴大膀胱容量鍛煉:白天適當多飲水，有意延長2 次排尿間隔，提高膀胱括約肌的控制能力。叮囑小兒傍晚及睡前勿過于疲勞、精神緊張，同時控制飲水量，并減少晚飯菜中鹽量，以減少膀胱尿量。做好治療日程紀錄:如夜間未發(fā)生遺尿，次日做好記錄并給患兒以口頭表揚或物質獎勵，克服患兒自卑感;如發(fā)生遺尿，則尋找原因，如白天過度疲勞、睡前興奮、晚間液體入量過多等，亦做好記錄，以便總結治療情況，調整處方，做好進一步的治療。