黃 欽 芶大明

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003）

體外循環(huán)中高危風險出血患者多模式血液保護技術(shù)的研究進展

黃 欽 芶大明

（遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003）

體外循環(huán)；輸血；術(shù)前高風險

隨著體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）的不斷發(fā)展，心臟外科手術(shù)量不斷遞增，血液制品的需求量也在不斷增加。一半左右的心臟外科手術(shù)患者需要輸血，年用血量達1500萬單位，并且我國用血量每年以10%遞增[1]，但是獻血人次每年基本保持不變，血液嚴重供需失衡。對于一個需要輸血的患者而言，輸入異體同種血可能出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥，如嚴重的輸血反應、免疫抑制作用而使腫瘤復發(fā)率增加等。盡管核酸技術(shù)的應用使得血液傳播性疾病的發(fā)生率大為降低，但直到現(xiàn)在SARS、瘧疾、Chagas病仍然無法監(jiān)測[2]，同時在圍術(shù)期輸血給患者和社會增加了經(jīng)濟負擔。

研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前高風險出血患者與圍術(shù)期輸血增加有關(guān)，高風險出血患者是指：①高齡。②術(shù)前紅細胞壓積低（術(shù)前貧血或體型小）。③術(shù)前抗血小板或抗凝藥的使用。④二次手術(shù)或復雜的手術(shù)。⑤急診手術(shù)。⑥非心臟病并發(fā)癥（肝，腎功能不全等）。進行心臟手術(shù)四分之一的患者用去了80%的血液制品，術(shù)前高危出血患者應該接受所有可用的圍術(shù)期血液保護干預和限制抗血栓藥物的使用，可以有效的減少血液制品的輸入。CPB心臟手術(shù)的患者在圍術(shù)期有效的采用各種血液保護措施能有效的減少異體同源輸血，多模式的血液保護是指運用不同的藥物或聯(lián)合多種血液保護技術(shù)，最大程度，更加有效的保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和傳染，針對每一個患者制定詳細血液保護計劃，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學知識，保護好患者的血液，預防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥，節(jié)約資源，提高患者生活質(zhì)量及遠期預后成為我國乃至世界亟待解決的問題，現(xiàn)就體外循環(huán)中高危風險出血患者多模式的血液保護的研究進展作一綜述。

1 血液保護策略

術(shù)前血液保護方法：

1.1 促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）：鑒于貧血、拒接輸血的患者，術(shù)前提升紅細胞（red blood cell，RBC）的量是血液保護的有效措施之一。心臟手術(shù)前2～4周靜脈注射EPO開始應用較低劑量50～100 IU/kg，每周3次，同時給予鐵劑、維生素、葉酸?，F(xiàn)研究證實手術(shù)當天給予EPO治療也可能降低輸血[3]。但是對腎功能不全患者長期應用可能導致血栓性心血管事件，對擬行冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的不穩(wěn)心絞痛患者也存在此風險。重組人EPO 可用于心臟手術(shù)前自儲血的患者任有爭議，必須權(quán)衡血栓性事件的潛在風險，特別是擬行CABG 的不穩(wěn)心絞痛患者。

1.2 抗血小板藥：擬行CABG患者，無論是否使用體外循環(huán)，冠脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前均應停用血小板P2Y12受體抑制劑，不可逆的血小板P2Y12受體抑制劑應停藥≥3 d[3]。沒有血栓的瓣膜病患者阿司匹林盡量停夠7 d，但是血栓的患者阿司匹林華可能持續(xù)到手術(shù)時。體外循環(huán)（CPB）患者圍術(shù)期中華法林可用維生素K拮抗，擇期手術(shù)患者最好停用氯吡格雷5 d。

1.3 術(shù)前自體獻血（preoperative autologous donation，PAD）：CPB患者在術(shù)前進行自體獻血能減少手術(shù)患者異體血的使用量[4]，PAD可使同種輸血量下降。擇期行心臟手術(shù)的患者預計在輕度至中度（250～1000 mL）失血，術(shù)前自體獻血有效的減少庫存血的輸入量，減少因異體輸血帶來的相關(guān)并發(fā)癥和減少患者的住院費用。適應證：成人體質(zhì)量＞50 kg，兒童＞30 kg，貧血：HB＞105 g/L、HCT＞35.00%，清蛋白＞30；CPB患者術(shù)前無主動脈瓣重度關(guān)閉不全、嚴重的肝腎功能損壞，心力衰竭及全身感染的患者。術(shù)前自體獻血的患者，平均每周采集全血200 mL，最多可采4次。最后一次術(shù)前自體獻血最好在手術(shù)前3 d，自體血最多保存35 d。CPB患者擬行術(shù)前自體獻血的同時給予促紅細胞生成素（EPO）和鐵劑，增加患者的RBC的儲備量，有益CPB患者術(shù)前自體獻血。術(shù)前自體獻血對心臟手術(shù)患者十分安全，但對患有心絞痛的患者需慎用，在PAD之前必須向患者充分溝通，向患者和家屬交代PAD期間可能發(fā)生低血壓、心律失常和心絞痛等并發(fā)癥的發(fā)生，同時須嚴密監(jiān)控，如有上述情況發(fā)生，必須馬上停止和給予相應的治療。術(shù)前自體獻血可能延長患者住院時間，增加住院費，給患者充分的交代是必須的。

1.4 其他：凝血功能異常的患者請血液科會診給予相應的治療，肝腎功能等不全的患者給予糾正重要器官的功能。

2 術(shù)中血液保護措施

2.1 止血藥物

2.1.1 抑肽酶：CPB患者術(shù)中使用止血藥已有一段歷史，抑肽酶止血藥是一個作用強的激肽釋放酶抑制劑，到目前為止抑肽酶的作用機制還未完全闡明。除了抑制接觸激活的凝血系統(tǒng)的凝血因子Ⅻ，抑肽酶揭示了強大的抗纖溶系統(tǒng)效應通過抑制血纖維蛋白酶，其在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的關(guān)鍵作用是，抑制了血小板的激活通過抑制血小板蛋白酶激活受體[5]。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶在心臟手術(shù)的廣泛應用中，增加了腎功能衰竭、心肌梗死、中風率和增加5年病死率，并啟動大討論這藥物的安全[6-8]。隨后的研究發(fā)現(xiàn)抑肽酶在圍術(shù)期使用中可能引起嚴重的過敏反應和類過敏反應，可能危及到患者的生命。

2.1.2 氨甲環(huán)酸和6-氨基乙酸：在外科手術(shù)中氨甲環(huán)酸是常用的止血藥，作用機制是：它是賴氨酸衍生物和類似物，通過阻斷纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點抑制纖維蛋白溶解發(fā)揮作用。CPB手術(shù)中有效的抑制纖維蛋白溶解，氨甲環(huán)酸濃度為10～20 mg/L，6-氨基乙酸130～260 mg/L[9-10]。氨甲環(huán)酸在心臟外科手術(shù)期間用于止血，20 min～12 h總量變化1～20 g。氨甲環(huán)酸在心臟手術(shù)中使用不超過最大總劑量（50～100 mg/kg），因為在心內(nèi)直視手術(shù)中可能對老年人有潛在的神經(jīng)毒性。氨甲環(huán)酸或6-氨基乙酸在使用的過程中可能誘發(fā)癲癇、中風、腎功能衰竭。

2.1.3 新藥：艾卡拉肽是一種有效和特殊的重組激肽酶的抑制劑，其重要作用接觸活化凝血系統(tǒng)和血管舒緩激肽系統(tǒng)。一個大的隨機、多中心Ⅱ期臨床試驗，CONSERVⅡ期試驗，評估艾卡拉肽在體外循環(huán)心臟手術(shù)中減少血液丟失。但是這試驗很快被終止。隨著此實驗停止，該公司宣布艾卡拉肽在心臟手術(shù)中的使用被終止。在止血藥中新研制的銅-2010是一種新型小分子蛋白酶抑制劑，具有抗纖維蛋白溶解和抗凝的作用，已經(jīng)在體外研究和證明了銅-2010比抑肽酶有更的高親和力對血纖維蛋白，是氨甲環(huán)酸的10倍[11]。在CPB的臨床止血藥中銅-2010可能是一種新合成的血液保護劑，可能替代抑肽酶。

2.1.4 烏司他?。簽跛舅≡谂R床中已廣泛使用，在CPB患者中它既可以止血有可以抗炎，烏司他丁止血和抗炎的其機制是：烏司他丁提純于人新鮮尿液，是一種新型蛋白酶抑制劑，對于CPB中導致的各種炎性介質(zhì)的釋放和蛋白酶的釋放有明顯的抑制作用，保護了血小板的功能[12]；在心臟手術(shù)中烏司他丁可能抑制激肽釋放酶介導的絲氨酸蛋白酶，烏司他丁通過抑制這些凝血的激活，減少CPB中凝血因子的消耗[13]，進而減少CPB患者的血液丟失和對組織、細胞的保護作用。研究發(fā)現(xiàn)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中烏司他聯(lián)合激素的使用，可以減少CPB轉(zhuǎn)機中對紅細胞的損傷，穩(wěn)定細胞膜，減輕紅細胞膜脂質(zhì)過氧化反應，對CPB患者心內(nèi)直視手術(shù)中的紅細胞有一定的保護作用，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機前將30單位烏司他丁用生理鹽水溶解并稀釋至20 mL，全身麻醉后經(jīng)靜脈用微量泵10 min泵入10 mL，余10 mL加入預沖液中，能減少圍術(shù)期出血，具有立芷血相似的血液保護作用[14-15]。

2.1.5 注射用蛇毒血凝酶：來源于巴西腹蛇毒液中提取純化而來，有名立止血，其止血機制是：立止血主要成分是巴曲酶和凝血因子X激活物，巴曲酶通過促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白Ⅰ單體，并以非共價鍵結(jié)合，聚合成纖維Ⅰ多聚體，又稱可溶性纖維蛋白，促進血管破損處血小板聚集，形成血栓而初步止血[16]。在止血藥中注射用蛇毒凝血酶有獨特的功能，不對凝血酶原的多少產(chǎn)生影響，因此在CPB患者的使用中不會產(chǎn)生血栓，可以有效的減少因使用止血藥而可能帶來的并發(fā)癥。有研究報道[17]注射1單位的注射用蛇毒凝血酶后20 min，可以有效的縮短健康正常成年人的出血時間1/2或1/3，這種止血作用可能保存2～3 d，只在出血的部位產(chǎn)生凝血，而在正常的血管內(nèi)無凝血作用。

2.1.6 重組的Ⅶ因子激活物（Ⅶa）：在心臟手術(shù)后嚴重的凝血障礙可能導致頑固性出血和增加病死率和發(fā)病率。研究表明rFVIIa止血劑，是安全和有效的在減少術(shù)后頑固性出血，因此減少血液制品的輸入[18]。但是預防性的應用rFVIIa不能推存，因為顯著增加血栓栓塞事件和中風的風險。進一步的研究是必要的，以確定新止血劑rFVIIa的安全性和有效性，當作為頑固性出血治療的最后一招，的rFVIIa是的安全，但并不增加常規(guī)止血劑療效[19]。

2.1.7 去氨加壓素（DDAVP）：去氨加壓素是一種新藥，主要作用在增加血漿中凝血因子VIII的功能，對促凝防栓有很好的功效，和注射用蛇毒血凝酶一樣能減少血栓帶來的并發(fā)癥。有研究[20]報道去氨加壓素能預防冠狀動脈搭橋術(shù)的大出血，特別是在使用阿司匹林7 d內(nèi)的或CPB轉(zhuǎn)機＞140 min的患者。但是在輸注DDAVP時應注意輸注速率，加強術(shù)中監(jiān)測，避免引起低血壓。

2.2 自體血液保護的措施

2.2.1 急性等溶血液稀釋：針對一個術(shù)前血紅蛋白正常的患者，急性等溶血液稀釋，可能減少CPB后異體輸血。但是急性等溶血液稀釋的有效性在心臟手術(shù)中的使用仍然有爭議[21]。急性等溶血液稀釋大多是接受GABG的患者，將抽出患者自體700～800 mL）。這種方法可能使用于術(shù)前血紅蛋白（hemoglobin，HB）水平較高或者是體表面積大的患者。在中國瓣膜性心臟病的主要病因是風濕熱，很大一部分患者的體型及術(shù)前HB水平較低；先天性心臟病的患者大部分是體質(zhì)比較瘦弱、體質(zhì)量相對過輕、血量溶量不足的患者。在目前研究術(shù)前HB和較小體表面積的患者，能抽出的自體血液只有（270.85±63.34）mL。一些人也證明抽出的自體血5～8 mL/kg或400 mL血液在減少異體輸血意義不是太大[22]，因此。急性等溶血液稀釋不推存常規(guī)使用[20]。

2.2.2 CPB轉(zhuǎn)機中稀釋式自體輸血：CPB轉(zhuǎn)機前從靜脈引流管路快速采集已肝素化的血液，同時將體外循環(huán)預充液相應地經(jīng)動脈插管注入體內(nèi)，在此過程中一定要在術(shù)前給予補液，減少因CPB轉(zhuǎn)機中稀釋式自體輸血帶來的的并發(fā)癥等。CPB轉(zhuǎn)機前根據(jù)術(shù)前的血細胞壓積（hematocrit，HCT）、HB、患者的體質(zhì)量等，計算出預沖液的量，CPB中可用的預沖液有膠體和晶體等，管路中的預充液轉(zhuǎn)流后與自身血混合后形成血液稀釋[23]。但是在目前的預沖液中使用丙酮酸鈉林格氏液報道甚少，芶等研究報道丙酮酸鈉對犬血在體外循環(huán)機內(nèi)循環(huán)時能改善紅細胞能量代謝[24]，但這只是將丙酮酸鈉運用在動物體內(nèi)，對人有無作用不得而知，可能在不久的將來丙酮酸鹽在體外循環(huán)作為預充液的實驗是目前研究的熱點和焦點。近年來的研究表明，丙酮酸鹽的功能和它自身的化學性質(zhì)密不可分，丙酮酸屬a-酮酸，是三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝樞紐，丙酮酸鹽是一種小分子化合物，可通過單羧酸轉(zhuǎn)運體自由進出細胞膜和線粒體膜，這是丙酮酸鹽對多器官和紅細胞保護的重要基礎，目前的研究證實丙酮酸鹽對心腦肝腎肺、腸和視網(wǎng)膜等有保護作用；并且有正性肌力，抗氧化應激，直接向細胞提供能量，調(diào)整細胞內(nèi)的酸堿平衡，對抗細胞凋亡等功能[25-27]。丙酮酸鹽作為新型預充液可能在今后體外循環(huán)心臟手術(shù)中是有效的保護血液及器官的方法之一。血液的稀釋應和術(shù)中溫度相聯(lián)系，及時抽血查血氣，避免HCT＜18%，影響重要器官的氧供。CPB期間適當?shù)难合♂寣ρ旱挠行С煞钟斜Ｗo作用如紅細胞等，同時使血液黏稠度下降，利于微循環(huán)灌注和氧供，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；降低異體血液的使用量和減少患者的總體費用。同時抽出的血液未經(jīng)破壞，給患者輸入能及時的改善養(yǎng)供和凝血功能。

2.2.3 術(shù)中血液回收（cell salvage，CS）：CS亦稱為術(shù)中回收式自身獻血，是一種比較有前途的血液保護方法，它通過血液回收裝置將術(shù)野失血回收，經(jīng)過有效的處理后回輸患者。CPB患者在使用CS時可能有發(fā)生空氣栓塞的潛在性，而且嚴重分歧持續(xù)存在于腫瘤手術(shù)是否可以使用CS這一問題上。早期多項前瞻性研究和回顧性研究都已表明，此方法可以解決血源緊張及輸血帶來的危害。預計術(shù)中患者是高危出血者，常規(guī)使用血液回收機，使用CS應該在整個體外循環(huán)心臟手術(shù)過程中，而不僅僅是替代吸引器的一種工具。CS術(shù)有效的減少異體紅細胞的輸入，因為CS回收的主要有形成分是紅細胞，對凝血因子沒有作用，可能在使用CS術(shù)中增加新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasm，F(xiàn)FP）的量。

2.2.4 自體血逆行預充（retrograde autologous priming，RAP）：RAP的患者在主動脈插管與主動脈管路連接后，開放連接管，在開始CPB轉(zhuǎn)機中一定要注意觀察患者的生命體征，使動脈管路中血液緩慢逆行返回，替代出等量的預充液體，放入提前準備好的備用袋中，在行自體血逆行預充（RAP）之前，必須做好一切的工作，待膜肺動脈路至主動脈插管處管路完全被血液充滿后，鉗夾主動脈路。上、下腔靜脈插管連接完畢，緩慢開放靜脈引流管阻斷鉗，用靜脈血緩慢的將靜脈管路中液體全部替換，同時在需要時用泵排出儲血器內(nèi)多余的預充液，通過RAP可也減少血液稀釋預充液。李等研究報道[28]RAP在小兒CPB心臟手術(shù)中可減少預充液（35.55±69.87） mL，同時顯著減少患者異體輸血的比率。CPB中血液稀釋和非搏動性灌注，導致重要臟器的血流重新分布，部分臟器血流相對不足，處于相對缺血缺氧的低灌注狀態(tài)。RAP可以減輕CPB時血液稀釋度，有效的提高術(shù)中的HB及HCT，可以減少心臟的負擔和改善微循環(huán)灌注，RAP是減少圍術(shù)期輸血的一種可行性的方法。但是，在進行此操作時一定要關(guān)注患者的血壓，在CPB轉(zhuǎn)機前有效的擴容，充分的評估患者的術(shù)前情況，擬定一對一的麻醉和輸液治療方案，是減少RAP術(shù)帶來的并發(fā)癥的方法之一。主要在自體血液置換出部分預充液時，可能會出現(xiàn)一過性的血容量減少，導致血流動力血不穩(wěn)。當平均動脈壓＜60 mm Hg時，可給與血管活性藥，當升壓藥控制不滿意，應適時停止RAP，維持血流動力學穩(wěn)定。圍術(shù)期有效的給予患者必要的保護血液的方法是減少RAP術(shù)中可能帶來的血流動力學的波動，如術(shù)前給予促紅細胞生成素和鐵劑等。

2.2.5 CPB患者余機血回輸：CPB停機后及時的經(jīng)主動脈向患者回輸氧合器余血，機器余血最好是通過離心血細胞回收機處理后輸入，能降低炎性細胞因子的濃度；同時能維持患者的血容量穩(wěn)定和減少異體輸血量，是多模式血液保護方法之一。機器余血輸入能減少魚精蛋白拮抗肝素時因魚精蛋白引起的低血壓，使患者血流動力學穩(wěn)定。CPB患者余機血回輸任然需魚精蛋白（5 mg/100 mL）中和。自體血中提取富血小板血漿術(shù)（platelet plasmapheresis，PP）PP技術(shù)的提出是基于CPB是心臟直視手術(shù)后PLT功能異常和數(shù)量減少的主要原因[29]。CPB轉(zhuǎn)機前應用Cell Saver 5型血細胞回收機，經(jīng)右經(jīng)內(nèi)靜脈抽取血液，以60 mL/min的效率分離采集，依此可以采集到貧血小板（PLT）血漿、富血小板（PLT）血漿和血細胞[30]。研究報道術(shù)前分離PLT數(shù)量占全身PLT總量的20%～30%才有明顯的臨床作用[31,32]。這個操作在肝素化之前完成，所菜富PLT血漿有枸櫞酸鈉葡萄糖溶液抗凝，比率為9∶1[30]。但是整個PP過程一定維持血流動力血穩(wěn)定，分離過程中缺失的血容量用相等容量的6%羥乙基淀粉補充。

2.2.6 CPB患者手術(shù)方法的改進：20世紀70年代左右在無血心臟手術(shù)方面都有出色的表現(xiàn)。但是在國內(nèi)很多醫(yī)院還是任然以手術(shù)切口為胸骨正中切口，創(chuàng)面大、滲血多。有研究報道[33]采用小切口電視胸腔鏡輔助體外循環(huán)下進行二尖瓣置換可使63%的患者術(shù)后不輸血，因此手術(shù)的方式、術(shù)者操作的嫻熟程度、責任心、對血液保護知識的掌握，將可能影響患者術(shù)中失血量。并且在2011年《心臟手術(shù)血液保護指南》中，已經(jīng)明確把微創(chuàng)心臟手術(shù)作為多模式血液保護的方法之一。外科醫(yī)師術(shù)中每一步操作，都應仔細輕柔和麻醉醫(yī)師、灌注師充分的溝通，減少術(shù)中不必要的延誤和意外性出血。改良的CPB灌注術(shù)微創(chuàng)體外循環(huán)（minimal cardiopulmonary bypass，MCPB），MCPB主要由離心泵和氧合器組成，連接MCPB管道較短，無靜脈回流室，MCPB管道多數(shù)有生物涂層，并在MCPB中配以靜脈排氣裝置和/或動脈微栓濾器，MCPB患者術(shù)野血液不直接吸引至循環(huán)[34]減少血液的污染。這些特點比其傳統(tǒng)CPB具有更好的生物相容性，接近于生理狀態(tài)，能在最大程度的減輕全身炎性反應，保護血液的有行成分和無形成分，并減少輸血，從而保護重要器官和組織功能。MCPB是體外循環(huán)心臟手術(shù)中多模式血液保護的方法之一，比傳統(tǒng)的CPB術(shù)比較更能減少血液稀釋帶來的凝血功能障礙、組織的缺血缺氧。但是MCPB裝置中沒有像傳統(tǒng)的CPB術(shù)那樣配有靜脈回流室，沒有去泡過程，在MCPB中可能增加氣體栓塞[35]；同時閉合的MCPB系統(tǒng)沒有像傳統(tǒng)的CPB術(shù)那樣配有靜脈回流室，增加了灌注醫(yī)師判斷和調(diào)節(jié)血管內(nèi)容量的難度。CPB下心臟手術(shù)中常規(guī)應用改良超濾可以減少成人和小兒CPB心臟手術(shù)失血和輸血[3]。

3 輸血指征掌握

給CPB患者有效的節(jié)約用血，需要麻醉醫(yī)師、術(shù)者、灌注師對患者術(shù)前情況、手術(shù)方式等結(jié)合共同評估患者的輸血指針。CPB轉(zhuǎn)機中，適當?shù)难合♂寣ρ褐械挠行纬煞钟斜Ｗo作用，但是HB＜60 g/L時則需要輸血以挽救生命。CPB患者是否需要輸血，輸多少、輸什么？需針對不同的患者給予不同的處理，中度低溫CPB下，當HB≤60 g/L時需輸用紅細胞，但對于存在腦缺血風險的患者，輸血指征可適當提高；多數(shù)患者HB＜70 g/L需要輸血。整個手術(shù)中應根據(jù)血氣變化、血常規(guī)、心電圖、年齡、體表面積、心功能及重要臟器的儲備功能，來綜合評估是否血要輸血，輸哪一種血制品。怎樣保證重要臟器的血供、氧供是我們管理患者的核心任務。

4 麻醉管理

在整個手術(shù)的麻醉管理中，首先針對每一個患者有不同的麻醉方案；在手術(shù)的不同時期應給與不同處理措施如（術(shù)前給予擴容、止血藥的使用）。整個手術(shù)中一定的麻醉深度，可以減少手術(shù)等刺激引起的血壓增高、切口的滲血。鄭等[36]研究報道在圍術(shù)期聯(lián)合使用急性非等容血液稀釋和控制性降壓在血液保護中節(jié)約用血是安全、可行的，同時效果明顯。

5 術(shù) 后

CPB患者術(shù)后及時診斷凝血功能異常，減少術(shù)后失血；掌握二次開胸腔指征，避免因拖延導致出血；嚴格掌握輸血指征；藥物治療貧血；術(shù)后給予有效的止血藥，引流袋血液太多，應分析原因；術(shù)中有效止血，減少二次手術(shù)，術(shù)后引流袋血液可以用CS處理后回輸給患者，但是避免血液的污染。

6 結(jié) 語

圍術(shù)期對高危CPB患者使用多模式血液保護策略，做好每一個細節(jié)，聯(lián)合應用各種技術(shù)保護和保存好血液，減少血液丟失和血液有形成分的破壞。在必須輸血的患者給予成分自體輸血，從而達到節(jié)約用血和減少輸血風險。將來的血液保護研究方向主要有：深化各種血液保護策略的研究，創(chuàng)造出更多更新的技術(shù)；針對不同的患者，圍術(shù)期采用多模式的血液保護方法，有效的保護和節(jié)約血液；開展前瞻性、隨機對照研究相關(guān)的安全閾值，如血液稀釋時對于不同患者的HCT及HB安全稀釋閾值等。

[1] 王瑞,朱昭瓊,劉進.輸血相關(guān)急性肺損傷還將要神秘多久?[J].麻醉與監(jiān)護論壇,2012,19(3):212-215.

[2] 鄧碩曾.血液制品的安全性與合理應用[J].藥物不良反應雜志, 2005, 7(2):111-113.

[3] 鄧碩曾,紀宏文.從血液保護到血液管理—解讀2011 版STS 和SCA《心臟手術(shù)血液保護指南》[J].中國輸血雜志.2011,24(11),921-923.

[4] Camarasa MA,Olle G,Serra PM,et al.Effectiveness of a preoperative autologous blood donation programin total knee replacement[J].Med Clin,2006,21(7):572-573.

[5] Day JR,Punjabi PP,Randi AM,et al.Clinical inhibition of the seventransmembrane,thrombin receptor (PAR1) by intravenous aprotinin during cardiac surgery[J].Circulation,2004,110(17):2597–2600.

[6] Mangano DT,Tudor JC,Dietzel C.The risk associated with aprotinin in cardiac surgery[J].N Engl J Med,2006,354(4):354–365.

[7] Mangano DT,Miao YM,Vuylstrake A,et al.Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery[J].JAMA,2007,297(5):471–479.

[8] Karkouti K,Beattie WS,Mcclusky SA,et al.A propensity score case control Comparison of aprotinin and tranexamic acid in hightransfusion-risk cardiac surgery[J].Transfusion,2006,46(3):327–328.

[9] Fiechtner BK,Nuttal GA,Johnson ME,et al.Plasma Tranexamic acid concentrations during cardiopulmonary bypass[J].Anesth Analg,2001,92(5):1131–1136.

[10] Butterworth J,James RL,Lin Y,et al.Pharmacokinetics of epsilon aminocaproic acid in patients undergoing aortocoronary bypass surgery[J].Anaesthesiology,1999,90(6):1624–1635.

[11] Dietrich W,Nicklisch S,Koster A,et al.CU-2010: a novel small molecule protease inhibitor with anitifibrinolytic and anticoagulant properties[J].Anesthesiology,2009,110(1):123–130.

[12] 張秀來,周海燕,王簯,等.烏司他丁對心肺轉(zhuǎn)流心內(nèi)直視手術(shù)患者圍術(shù)期鬧損傷的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(6):432-433.

[13] 昌克勤,楊大恒,王古巖,等.兔常溫體外循環(huán)中大劑量烏司 他丁對凝血和纖溶系統(tǒng)的影響[J].中國體外循環(huán)雜志,2008,6(4):247-250.

[14] 譚瑞丹,梁任強,陳海明,等.烏司他丁、立芷血對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的血液保護作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(6):26-28.

[15] 李李,沈金美,林慧,等.烏司他丁對體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)患者紅細胞的保護作用[J].中華麻醉學雜志,2005,2(25):2102-2104.

[16] 袁曉勇.立止血在腦外科手術(shù)中的療效觀察[J].中國處方藥,2006,12(9):57-58.

[17] 么占文,牛艷麗.立止血和垂體后葉素聯(lián)合治療肺結(jié)核大咯血臨床體會經(jīng)驗[J].中華醫(yī)學實踐雜志,2006,12(5):1399-1400.

[18] Filsoufi F,Castillo JG,Rahmanian PB,et al.Effective management of refractory postcardiotomy bleeding with the use of recombinant activated factor VII[J].Ann Thorac Surg,2006,2(5):1779-1783.

[19] von Heymann C,Redlich U,Jain U,et al.Recombinant activated factorⅦ for ref ractory bleeding af ter cardiac surgery2a ret rospective analysis of safety and efficacy [J].Crit Care Med,2005,33(10):2241.

[20] Drug,Devices,Technologies,and Techniques for Blood Management in Minimally Invasive and Conventional Cardiothoracic Surgery: A Consensus Statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011[C].2011.

[21] Vedrinne C,Girard C,Jegaden O,et al.Reduction in blood loss and blood use after cardiopulmonary bypass with high-dose aprotinin versus autologous fresh whole blood transfusion[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1992,6(3):319-323.

[22] Casati V,Speziali G,D'Alessandro C,et al.Intraoperative lowvolume acute normovolemic hemodilution in adult open-heart surgery[J].Anesthesiology,2002,97(2):367-373.

[23] 高順利.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中血液保護的研究進展[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志,2012,15(7):1122-1125.

[24] 芶大明,譚洪婧.丙酮酸鈉對犬血在體外循環(huán)機內(nèi)循環(huán)時紅細胞能量代謝的影響[J].中華麻醉學雜志,2012,32(2):152-153.

[25] Knott EM,Ryou MG,Sun J,el a1.Pyruvate-fortified cardioplegia suppresses oxidative stress and enhances phosphorylation potential of arrested myocardium[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol,2005,289(3):1123-1130.

[26] Yi JS,Kim TY,Kyu Kim D,el 81.Systemic pyruvate administration markedly reduces infarcts and motor deficits in rat models of transient and permanent focal cerebral ischemia [J].Neumbiol Dis,2007,26(1):94-104.

[27] Sharma AB,Barlow MA,Yang SH,et a1.PynIgate enhances neurological recoveryfollowing cardiopulmonary resuscitation [J].Resuscitation,2008,76(1):108-119.

[28] 李建輝.逆行自體血液預充技術(shù)和鼓泡式氧合器在兒童體外循環(huán)中的應[J].慢性病雜志,2012,12(8):8813-815.

[29] Holloway DS,Summaria L,Sandesara J,et al.Decreased platelet number and function and increased fibrinolysis contribute to postoper-ative bleeding in cardiopulmonary bypass patients [J]. Thromb Haemost,1988,59(1):62-67.

[30] 魏海燕,史宏偉,鮑紅光,等.急性血小板分離回輸對體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者的血液保護效果[J].中華麻醉學雜志,2011, 31(37):812-815.

[31] StogermullerB,Stark J,Willschke H,et al.The effect of hydroxyethyl starch 200 kD on platelet function [J].Anesth Analg,2000,91(4):823-827.

[32] 周小玉,汪承業(yè),陳亦江,等.體外循環(huán)單菜對血液保護作用[J].中國輸血雜志,2003,16(1):3-6.

[33] Chang CH,Lin PJ,Liu HP,et al.Video- assisted cardiac surgery in closure of artial septal defect [J].J Thorac Cardiovas Surg,1996,62(3): 697-701.

[34] Remadi JP,Marticho P,Butoi I,et al.Clinical experience with the mini-extracorporeal circulation system: an evolution or a revolution ?[J].Ann Thorac Surg,2004,77(6): 2171-2175.

[35] van Boven WJ,Gerritsen WB,Waanders FG,et al.Mini extracorporeal circuit for coronary artery bypass grafting: initial clinical and biochemical results: a comparison with conventional and off-pump coronary artery bypass grafts concerning global oxidative stress and alveolar function [J]. Perfusion,2004,19(4):239-246.

[36] 鄭祥德,王耀華,孫福德,等.急性非等容血液稀釋聯(lián)合控制性降壓的血液保護效應研究[J].中國輸血雜志,2011,24(3):235-236.

R54

A

1671-8194（2014）16-0083-04