楊 勉 張北生 吳海強(qiáng)

（新疆伊寧市人民醫(yī)院普外科，新疆 伊寧 835000）

腹部銳器傷致結(jié)腸破裂47例診治分析

楊 勉 張北生 吳海強(qiáng)

（新疆伊寧市人民醫(yī)院普外科，新疆 伊寧 835000）

目的 探討腹部銳器傷致結(jié)腸破裂手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇與治療的關(guān)系。方法 回顧性分析我院1999年～2012年收治的腹部銳器傷致結(jié)腸破裂47例，其中一處結(jié)腸破裂45例，結(jié)腸多處破裂2例。合并其他臟器損傷3例，47例均手術(shù)探查，傷后8 h內(nèi)手術(shù)探查31例，8～12 h手術(shù)探查8例，12～24 h手術(shù)探查6例，24～28 h手術(shù)探查2例，47例中Ⅰ期手術(shù)28例，Ⅱ期手術(shù)19例，結(jié)果 12 h內(nèi)手術(shù)探查行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加單腔或雙腔造瘺39例，7例并發(fā)腸瘺，保守治療或再次手術(shù)均治愈，4例并發(fā)癥死亡。12～24 h內(nèi)行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加單腔或雙腔造瘺者，并發(fā)腸瘺3例，再次手術(shù)3例，并發(fā)癥死亡2例，24～48 h手術(shù)探查行結(jié)腸曠置2例，再次手術(shù)1例治愈，并發(fā)癥死亡1例。結(jié)論 銳器傷致結(jié)腸破裂Ⅰ期手術(shù)是可行的，早期手術(shù)探查是提高治愈率的關(guān)鍵。

結(jié)腸破裂；手術(shù)探查；合并癥

結(jié)腸銳器傷致破裂是腹部嚴(yán)重?fù)p傷之一，損傷后易引起彌漫性腹膜炎，感染性休克，病死率高，早期診治，及時(shí)手術(shù)治療，可提高治愈率。傳統(tǒng)治療方法是分期手術(shù)，但分期手術(shù)住院時(shí)間長，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并發(fā)癥及病死率也不低于一期手術(shù)，筆者對(duì)我院1999年2月至2012年8月收治的腹部銳器傷致結(jié)腸破裂47例回顧性分析，探查手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式的選擇與療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病歷47例，男41例，女6例，年齡16～36歲（平均28.3），刀刺傷43例（其中鐮刀戳傷4例），銳利器物刺傷2例，槍傷2例。傷后0.5～3 h來我院就診者14例，3～6 h來院者11例，6～12 h內(nèi)來院者14例。12～24 h來院者6例，24～48 h來院者2例。47例伴左側(cè)局限性腰部痛3例，伴惡心33例，嘔吐5例，腹脹9例。入院時(shí)有腹膜刺激癥者36例，局限或彌漫性腹膜炎體征7例。腹部大網(wǎng)膜脫出并有混濁液自傷口外溢14例，腸管脫出4例，傷口流糞、流膿3例。入院時(shí)伴休克9例，觀察中出現(xiàn)休克4例，出現(xiàn)腹膜刺激癥者6例。47例均行血常規(guī)檢查、肛檢、診斷性腹腔穿刺、腹部平片及B超檢查確診。

1.2 治療

47例均完善必要的手術(shù)前處理如禁食和胃腸減壓，對(duì)肛檢指套染血者留置肛管減壓。同時(shí)使用維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。對(duì)18例有腹部大網(wǎng)膜脫出并混濁液自傷口外溢、腸管脫出者進(jìn)行清創(chuàng)包扎。入院后急診行清創(chuàng)探查，積極治療休克，得到控制后急診手術(shù)治療。 本組傷后12 h內(nèi)手術(shù)探查的39例中行一期修補(bǔ)縫合加結(jié)腸造瘺27例，破裂段切除端端吻合加行結(jié)腸造瘺12例。行單腔造瘺者：先清洗腹腔，在結(jié)腸破裂口近端約10 cm對(duì)系膜處預(yù)做一個(gè)荷包縫合，作0.5 cm橫切口插入長胃腸減壓至結(jié)腸近端，用于破裂口置入吸引管，經(jīng)減壓管反復(fù)用生理鹽水灌洗直至吸出物清亮，再用甲硝唑液沖洗，最后拔除減壓管，沿切口向結(jié)腸回盲部置入F28號(hào)引流管收緊切口荷包線打緊并加強(qiáng)，將結(jié)腸與引流管縫合固定于腹壁上。雙腔造瘺者：即在單腔造瘺完成后在結(jié)腸破裂口下方10 cm向下置入F28號(hào)引流管，將引流管尾端置于破裂口或吻合口近端，做荷包縫合打結(jié)并加強(qiáng)，并縫合固定于腹壁上。12～24 h手術(shù)探查者6例，均行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加雙腔造瘺。24～48 h手術(shù)探查行結(jié)腸曠置2例。即將結(jié)腸游離曠置于腹壁外，等待感染、休克控制后再次手術(shù)。術(shù)中用10000 mL生理鹽水沖洗腹腔，吻合口或修補(bǔ)破口附近置硅膠雙套管引流，根據(jù)腹腔污染情況分別置入F24號(hào)引流管2～5根，以便術(shù)后行腹腔灌洗。擴(kuò)肛置肛管并常規(guī)保留胃管。

2 結(jié) 果

本組47例12 h內(nèi)手術(shù)探查中行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加兩種單腔或雙腔造瘺者39例，7例并發(fā)腸漏，保守治療2例或再次手術(shù)5例均治愈，因并發(fā)癥死亡4例（10 %）。12～48 h內(nèi)手術(shù)探查行Ⅰ期腸修補(bǔ)吻合加雙腔造瘺者6例，并發(fā)腸漏3例，再次手術(shù)3例，并發(fā)癥死亡2例（33 %）。24～48 h手術(shù)探查行結(jié)腸曠置2例，6個(gè)月后再次手術(shù)1例治愈。并發(fā)癥死亡1例（50 %）。單腔造瘺者，并發(fā)腸漏7例，死亡4例（57 %），雙腔造瘺者并發(fā)腸漏3例，死亡2例（66 %），結(jié)腸曠置2例，死亡1例。

3 討 論

結(jié)腸破裂后易引起厭氧菌進(jìn)入腹腔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，細(xì)菌及毒素入血造成不可逆的感染性休克、早期剖腹探查清洗腹腔內(nèi)污染糞便，充分引流，減少細(xì)菌毒素入血是預(yù)防發(fā)生感染性休克關(guān)鍵[1]。本組47例均為青壯年患者，忽視了結(jié)腸破裂所致嚴(yán)重性。作者早期手術(shù)探查特征有：腹部銳器傷后：①腹部傷口有腸管，大網(wǎng)膜脫出者；②有腹膜炎癥體征者；③腹穿結(jié)果陽性；④經(jīng)觀察2～3 h腹痛不減輕反而加重者；⑤腹部銳器傷后出現(xiàn)休克并不排除腹部以外損傷引起者；⑥診斷性腹穿陽性及膈下游離氣體示絕對(duì)的剖腹探查手術(shù)探查指征，但首次腹穿陰性或無膈下游離氣體亦不能排除結(jié)腸破裂的可能[2]。腹部銳器傷術(shù)中應(yīng)遵循先搶救生命，后保護(hù)臟器的原則。入腹探查應(yīng)先控制活動(dòng)性出血點(diǎn)，維持生命體征平穩(wěn)，后自上而下探查。結(jié)腸破裂仍以結(jié)腸一期造口、二期吻合，作為治療原則。

因此作者認(rèn)為對(duì)結(jié)腸破裂時(shí)間短，腹膜炎癥狀且全身狀態(tài)良好，破裂口創(chuàng)緣新鮮整齊，結(jié)腸內(nèi)無糞便積蓄，右半結(jié)腸及橫結(jié)腸破裂者行Ⅰ期修補(bǔ)吻合加單腔造瘺。而對(duì)左半結(jié)腸破裂且糞便溢入腹腔污染較重者最后結(jié)腸外置單腔或雙腔造瘺，避免術(shù)后腸脹氣腸壁血運(yùn)不佳修補(bǔ)口再發(fā)生破裂致腸漏[3,4]。

[1] 何建軍.急診結(jié)腸Ⅰ期切除吻合74例報(bào)告[J].實(shí)用外科雜志, 1986,6(12):640-641.

[2] 陳康林.12例腹部貫穿傷并腹內(nèi)多臟器損傷的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(1):49-50.

[3] 李邦春.514例腹部嚴(yán)重多臟器傷分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10 (5):354-355.

[4] 蘇建,董貴珉.腹部多臟器的圍手術(shù)其處理[J].腹部外科,1997,20 (6):2246-2247.

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