杜鶴峣，王小芳，趙小蘭，陳興情

(中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院體檢中心，重慶 400038)

慢性乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，患者廣泛分布于世界各地。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全世界約有3．5億乙型肝炎病毒(HBV)感染者，我國(guó)是乙型肝炎高流行區(qū)[1]。乙肝病毒感染可導(dǎo)致慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化甚至肝癌[2－3]，具有較強(qiáng)的傳染性，危害極大。迄今，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)徹底清除HBV的藥物，而接種乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎最有效、經(jīng)濟(jì)的方法[4－6]，可降低繼發(fā)性肝硬化和肝癌的患病率[7]?，F(xiàn)將乙肝疫苗的種類及其臨床應(yīng)用常見問題探討如下。

1 乙肝疫苗的種類

1．1 預(yù)防性乙肝疫苗

1981年，美國(guó)Merck公司從健康HBV攜帶者血清中分離出22 nm的HBV表面抗原顆粒，并成功研制了第1代乙肝疫苗。1985年，中國(guó)血源乙肝疫苗被正式批準(zhǔn)進(jìn)行大量生產(chǎn)[8－9]，但血源供應(yīng)緊張且有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故血源疫苗作為預(yù)防制品只是過(guò)渡的。為克服其缺點(diǎn)，美國(guó)Merck公司于1986年又成功研制了酵母表達(dá)的基因工程乙肝疫苗。1991年，中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院病毒所聯(lián)合長(zhǎng)春生物制品研究所等單位成功研制了由中華地鼠卵巢(CHO)細(xì)胞表達(dá)的基因工程乙肝疫苗，為第2代乙肝疫苗，并于1992年投入生產(chǎn)重組乙肝疫苗。但除法國(guó)巴斯德病毒所的乙肝疫苗含有Pres2和S抗原外，其余的都只含有S抗原[8－9]。含有Pres2和S抗原的乙肝疫苗對(duì)免疫抑制者接種可能有效[10]。酵母乙肝疫苗制備工藝簡(jiǎn)單，酵母菌易繁殖，在過(guò)去10余年的臨床應(yīng)用中，其免疫效果、安全性等于或高于血源疫苗已得到證實(shí)[8－9]，故國(guó)內(nèi)外較普遍使用基因工程酵母重組乙肝疫苗(YDV)?？傻?代乙肝疫苗在制備過(guò)程中需嚴(yán)格的純化程序和發(fā)酵技術(shù)，其巨大的設(shè)備投資和高成本投入限制了在發(fā)展中國(guó)家的推廣?，F(xiàn)在正積極研制HBV合成肽疫苗和DNA疫苗，即第3代疫苗，尚處研究階段。此外，口服乙肝疫苗、以皮膚涂抹法的乙肝疫苗都是將來(lái)發(fā)展的新方向，期望及早問世[10]。

1．2 治療性乙肝疫苗

治療性乙肝疫苗是一種針對(duì)已感染HBV的機(jī)體，將疫苗形成模擬抗原，從而激發(fā)人體免疫系統(tǒng)，通過(guò)誘導(dǎo)特異性的免疫應(yīng)答，從中攻克和清除HBV，最終達(dá)到治療或預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化的天然、人工合成或用基因重組技術(shù)表達(dá)的生物制品[11]。現(xiàn)階段臨床試驗(yàn)的治療性疫苗，可分為合成肽疫苗[12－13]、重組蛋白疫苗、DNA疫苗3種。合成肽疫苗就是將HBV的多種抗原成分組合在一起，形成模擬抗原，從而誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)動(dòng)免疫應(yīng)答。治療性乙型肝炎多肽疫苗屬于國(guó)家一類生物制品，由中國(guó)人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)吳玉章率領(lǐng)研制的多肽疫苗，也是我國(guó)第1個(gè)多肽疫苗和脂質(zhì)體注射劑。DNA疫苗是將編碼HBV表面抗原(HBsAg)的片段(大多數(shù)連同編碼前S1和/或前S2的片段)和/或核心抗原(HBcAg)的片段連接在特定載體上組成DNA疫苗，并在各種動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)可激發(fā)產(chǎn)生抗原特異性的細(xì)胞及體液免疫;國(guó)內(nèi)汪萱怡[14]以白細(xì)胞介素2(IL－2)與IFNT融合基因質(zhì)粒為佐劑的PreS2/S的治療性乙肝DNA疫苗正在進(jìn)行Ⅱ期臨床研究，期望在避免乙肝治療免疫耐受方面帶來(lái)福音。這些疫苗若研制成功，批準(zhǔn)應(yīng)用，則必將為乙型肝炎治療開辟一個(gè)新途徑，為之作出重大貢獻(xiàn)。但治療性乙肝疫苗不能完全代替抗病毒藥物，兩者聯(lián)合將成為新的治療方法。只有從多途徑抑制或清除HBV，才能達(dá)到臨床上的高效與低復(fù)發(fā)目標(biāo)。

2 臨床應(yīng)用常見問題

2．1 乙肝疫苗的接種

2．1．1 新生兒乙肝疫苗接種

新生兒若及時(shí)接種乙肝疫苗，90%～95%的感染可被阻斷，故我國(guó)對(duì)于乙型肝炎的預(yù)防，主要策略是對(duì)嬰幼兒開展乙肝疫苗免費(fèi)接種。根據(jù)2010年我國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》[15]及國(guó)外指南，其接種方法通常采取大腿前外側(cè)注射。其免疫程序?yàn)?乙肝疫苗第1劑在新生兒出生后24 h內(nèi)盡早接種，第2劑在第1劑接種后1個(gè)月接種，第3劑在第1劑接種后6個(gè)月(5～8月齡)接種。第1劑和第2劑間隔不少于28 d，第2劑和第3劑的間隔應(yīng)不少于60 d。對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)不少于100 IU，同時(shí)在不同部位接種20 μg CHO或10 μg重組酵母乙肝疫苗，在1，6個(gè)月時(shí)分別接種第2，第3劑乙肝疫苗，可明顯降低母嬰垂直傳播的概率。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1劑乙肝免疫球蛋白，劑量不小于100 IU，1個(gè)月后再注射第2劑乙肝免疫球蛋白，劑量不小于100 IU，并同時(shí)在不同部位接種1劑20 μg CHO或10 μg重組酵母乙肝疫苗，間隔1，6個(gè)月分別接種第2，第3劑乙肝疫苗。新生兒在出生12 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原陽(yáng)性母親的哺乳[16]。

2．1．2 新生兒外的人群乙肝疫苗接種

接種對(duì)象為所有乙肝易感染者，包括未曾接種乙肝疫苗或曾接種乙肝疫苗表面抗體滴度已低于保護(hù)水平者;尤其是高危人群，如醫(yī)務(wù)工作者、乙肝表面抗原陽(yáng)性患者的家屬，頻繁輸血或血制品、血液透析、器官移植患者等人群。接種方法為上臂外側(cè)三角肌肌肉注射[17]。接種劑量和程序:按國(guó)家規(guī)定乙肝疫苗的接種程序接種，一般接種 3 劑，按“0，1，6 個(gè)月”程序?！?，1，6 個(gè)月”免疫程序中“0”即為第1劑起始時(shí)間，“1”為第1劑注射后間隔1個(gè)月接種第2劑，“6”為第1劑注射后間隔6個(gè)月后接種第3劑。對(duì)于計(jì)劃懷孕、頻繁變動(dòng)駐地等急需乙肝免疫者可采用快速接種，如d0、7、21或 d0、7、14方案。對(duì)乙肝兩對(duì)半定量檢測(cè)中表面抗體滴度低于10 mIU/mL時(shí)，建議加強(qiáng)接種1劑乙肝疫苗。目前，關(guān)于乙肝疫苗加強(qiáng)接種的建議尚未統(tǒng)一。

2．2 意外暴露于乙型肝炎后的預(yù)防

一些特殊情況下，如被乙肝表面抗原陽(yáng)性者血液濺入眼結(jié)膜或被其血液污染的針頭、刀刺傷或輸入乙肝表面抗原陽(yáng)性者血液，要及時(shí)進(jìn)行處理，否則會(huì)造成HBV感染。一般應(yīng)立即(24 h之內(nèi))肌肉注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，之后按“0，1，6個(gè)月”程序接種乙肝疫苗[15]。

2．3 乙型肝炎疫苗接種不良反應(yīng)

由于個(gè)體差異，可出現(xiàn)注射部位紅腫或硬結(jié)、全身疲乏等癥狀，無(wú)需特殊處理，24～48 h內(nèi)可自行消退。罕見的不良反應(yīng):偶有發(fā)熱，甚至體溫(T)≥38℃;1．8%過(guò)敏性休克，要及時(shí)搶救;過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性紫癜、多發(fā)性腦脊髓膜炎，要及時(shí)就醫(yī)對(duì)癥治療。在接種疫苗時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

2．4 乙型肝炎疫苗接種禁忌證

乙型肝炎疫苗接種常見禁忌證有，對(duì)疫苗成分或第1劑接種后有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(蕁麻疹、呼吸困難、口和咽喉部水腫、血壓下降、休克等過(guò)敏癥狀);發(fā)熱、患急性或慢性嚴(yán)重疾病、過(guò)敏體質(zhì)。緩種人群包括急性感染或其他嚴(yán)重疾病者，待病愈或病情緩解后進(jìn)行接種。新生兒若嚴(yán)重畸形、新生兒窒息及低體重兒應(yīng)暫緩接種乙肝疫苗。

2．5 乙肝疫苗接種無(wú)或弱應(yīng)答者

正常人群中約有5%～10%的人接種乙型肝炎疫苗后不產(chǎn)生乙型肝炎抗體[18]，個(gè)別人甚至連續(xù)多次增加接種仍無(wú)抗體產(chǎn)生，出現(xiàn)這種情況的原因很復(fù)雜，可能與以下因素有關(guān)。

疫苗因素:疫苗效價(jià)，抗原含量導(dǎo)致乙型肝炎疫苗效價(jià)過(guò)低;疫苗種類，當(dāng)前的乙型肝炎疫苗是通過(guò)基因工程制造的純度很高的重組乙型肝炎表面抗原(HBsAg);保存，疫苗是一種蛋白質(zhì)，同其他蛋白質(zhì)類藥物一樣，必須保存在2～8℃范圍內(nèi)才最穩(wěn)定，如在存貯、運(yùn)輸和使用過(guò)程中所處溫度過(guò)低或過(guò)高，使疫苗凍結(jié)或凝結(jié)，其免疫效果就可能降低或喪失[19]。

機(jī)體因素:已發(fā)生隱匿性感染:有少數(shù)患者在接種疫苗前已感染了乙肝病毒，但其乙肝表面抗原的量很少，用現(xiàn)有檢測(cè)方法不能檢出[20];數(shù)據(jù)顯示年齡過(guò)低或過(guò)高[21]、男性[22]、肥胖[23]無(wú)或弱應(yīng)答率相對(duì)較高;免疫功能低下、免疫缺陷:有晚期腎病、器官移植后、惡性腫瘤、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者等類似情況的人不易產(chǎn)生抗體[18]。此外，吸煙、喝酒、吸毒等不良嗜好亦會(huì)影響免疫效果[17];免疫應(yīng)答遲緩:機(jī)體抗體滴度達(dá)峰值時(shí)間延遲，在常規(guī)復(fù)查乙肝抗體時(shí)間內(nèi)未產(chǎn)生或產(chǎn)生少量抗體，致檢測(cè)結(jié)果為陰性或弱陽(yáng)性。

接種因素:接種部位不在上臂三角肌[17－19，24]，接種程序未選用“0，1，6 個(gè)月”最佳方案[17，25]。

遺傳因素:乙肝疫苗接種后的應(yīng)答水平可能與人類白細(xì)胞抗原有關(guān)[17，19，26]。研究表明，無(wú)或弱免疫應(yīng)答者的一級(jí)親屬對(duì)乙肝疫苗的免疫應(yīng)答能力低于強(qiáng)應(yīng)答者的一級(jí)親屬，具有乙肝攜帶家庭背景的人，對(duì)疫苗的應(yīng)答較弱[27－28]，實(shí)際上也是易感染乙肝病毒并成為乙肝攜帶的高危人群。

檢驗(yàn)因素:實(shí)際上機(jī)體已產(chǎn)生抗體，但因檢測(cè)方法或試劑因素未能發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗體的蹤跡，致結(jié)果呈陰性或弱陽(yáng)性[29]。

出現(xiàn)上述情況時(shí)，目前的主要手段是提高乙型肝炎疫苗免疫應(yīng)答率，其方法包括以下幾個(gè)方面。

更換疫苗:對(duì)完成免疫程序后無(wú)應(yīng)答者，建議接種60 g重組乙肝疫苗(酵母)或選另一生產(chǎn)廠家的乙肝疫苗按程序接種。對(duì)接種血源性乙型肝炎疫苗無(wú)應(yīng)答者，可改用基因工程重組乙型肝炎疫苗接種，以提高低應(yīng)答率;對(duì)接種無(wú)前S蛋白乙型肝炎疫苗后無(wú)應(yīng)答者，可改用有前S蛋白的乙型肝炎疫苗。

增加接種劑量或次數(shù)[30]:可增加單次劑量(如使用安在時(shí)40 μg/次)或增加次數(shù)，可加注 1～2 劑，并可采用“0，1，6，12 個(gè)月”的免疫程序。

與其他疫苗或免疫佐劑聯(lián)用[19，24]:在接種乙型肝炎疫苗佐劑同時(shí)，合用卡介苗或牛痘苗，小劑量的IL－2或細(xì)胞集落刺激因子[27]，以增加對(duì)乙型肝炎疫苗的免疫應(yīng)答。

改變接種途徑:首選上臂三角肌肌肉注射[19，24];也有報(bào)道對(duì)肌肉注射疫苗后無(wú)應(yīng)答者可改為皮內(nèi)注射，可提高抗體陽(yáng)性率[19，24，31]。倘若仍未產(chǎn)生抗體，則應(yīng)注意排除是否為免疫應(yīng)答遲緩或隱匿性感染，以及是否存在HBV變異情況等。

2．6 其他

乙肝病毒變異后，其生物特性有了新的變化，可使疫苗無(wú)法發(fā)揮作用;此外，一些HBV感染者，HBsAg的亞型有所不同，且亞型種類較多，而乙型肝炎疫苗是針對(duì)常見的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的較為罕見的亞型，疫苗對(duì)此不能產(chǎn)生保護(hù)作用。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，乙型肝炎疫苗接種是預(yù)防乙型肝炎的可靠方法，但也不是絕對(duì)一勞永逸。接種后一定要檢驗(yàn)接種效果和隨訪抗體滴度，當(dāng)?shù)味刃∮诒Ｗo(hù)值時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)種，使體內(nèi)經(jīng)常保持有效的抗體滴度，這樣才能有效地預(yù)防HBV感染，真正達(dá)到預(yù)防乙型肝炎的目的[32]。

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