馬 靜 孟 晨 張忠曉 劉 霞 韓曉蓉

·病案報告·

兒童氣管和支氣管骨化癥1例病例報告

馬 靜 孟 晨 張忠曉 劉 霞 韓曉蓉

1 病例資料

男，6個月25 d，因“吸氣性呼吸困難、哭聲低弱6月余”為主訴入濟南市兒童醫(yī)院(我院)。

患兒自出生后即發(fā)現(xiàn)哭聲低弱，伴吸氣性呼吸困難、陣發(fā)性面色發(fā)紺，外院曾診斷為“肺炎”，先后予多次抗感染及布地奈德抗炎、氨溴索化痰治療效果欠佳，1 d前在我院耳鼻喉科行喉鏡檢查，提示氣管開口處狹窄?；純耗赣H孕期否認感染、接觸射線、藥物應用史?；純簽镚1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.5 kg，出生時無產(chǎn)傷，生后無氣管插管及喉部外傷史。家族史未訴異常。

入院查體：T 37℃，P 122·min-1，R 36·min-1，體重6 kg，SO290%，營養(yǎng)欠佳，精神差，反應可，面色及口周略發(fā)紺，吸氣性三凹征陽性。雙肺叩診呈清音，肺部聽診可聞及吸氣性喉鳴傳導音。心音有力，未聞及雜音。腹部查體未見異常。

肺功能潮氣分析提示限制性通氣功能障礙，潮氣量4.2 mL·kg-1。心臟彩超未見異常。經(jīng)電子支氣管鏡(Olympus BF-XP260F，外徑2.8 mm)檢查示會厭軟骨、后聯(lián)合位置形態(tài)正常，雙側(cè)聲帶對稱、活動度可，漏斗部及氣管上段狹窄，狹窄部位管腔黏膜增厚、縱行皺褶明顯，未見明顯結(jié)節(jié)，最窄處管腔直徑約1.5 mm(圖1A)，外徑2.8 mm支氣管鏡可勉強通過該狹窄段，評估狹窄段長約1 cm，氣管中下段及各支氣管管腔通暢(圖1B)；胸部增強CT掃描示：喉、氣管、支氣管壁廣泛骨化，氣管上段狹窄(圖2)。臨床診斷：聲門下腔狹窄；氣管、支氣管骨化癥。

圖1 患兒入院時支氣管鏡檢查所見

注 A:氣管開口處狹窄，直徑約1.5 mm；B:氣管中下段及各支氣管管腔通暢

入院后行布地奈德霧化、間斷吸氧治療，喉鳴及呼吸困難未見改善?；純簽橹醒霘獾廓M窄，存在重度通氣功能障礙，嚴重威脅生命及生活質(zhì)量，經(jīng)評估有支氣管鏡介入治療指征。

考慮患兒為管壁骨化、僵硬導致氣道擴張受限，增厚的黏膜及縱行皺褶進一步阻塞氣道，故制定治療方案：試行球囊擴張狹窄處，同時應用高頻電刀切割增厚的黏膜及縱行皺褶，以擴張管腔、改善通氣功能。經(jīng)我院倫理委員會批準，征得家長同意后在全麻下行支氣管鏡介入治療術。

全麻下經(jīng)喉罩三通管進鏡，工作孔道予2%利多卡因邊麻邊進，到達病變部位，首先選擇球囊擴張氣道成型術，應用外徑4.0 mm的支氣管鏡進入聲門后，應用直徑5 mm球囊導管通過工作孔道置于狹窄氣道部位，高壓槍泵加壓使球囊緩慢充盈 ， 持續(xù)時間約30 s后抽氣使球囊回縮， 同部位球囊充氣-擴張-抽氣治療2～3次，治療過程中見狹窄部位的管腔皺褶可隨管腔擴張消失，球囊收縮后，縱形皺褶回縮，管腔再次變窄。球囊擴張治療過程中無氣道出血、管壁撕裂(圖3A)。因擴張結(jié)束、撤出球囊后，皺褶再次回縮，仍不能解決氣道通氣障礙，故對狹窄部位增厚的黏膜及皺褶進行高頻電刀治療，電凝功率25～30 W的混合切割模式(圖3B)，去除增厚的黏膜組織以擴張管腔，再經(jīng)支氣管鏡工作孔道送入冷凍探頭對電凝的部位多點冷凍(圖3C)，治療后氣管狹窄處直徑約擴大至3.5mm(圖3D)。因電凝、冷凍介入治療后氣管黏膜急性水腫可加重呼吸困難，術后插入2.5號氣管插管以保持氣道通暢，同時予霧化吸入布地奈德局部抗炎、氨溴索化痰及抗感染治療。

圖2 患兒胸部增強CT所見

注 A:氣管骨化；B:左、右主支氣管管腔壁骨化；C:氣管上段狹窄；D:氣管、支氣管管壁廣泛骨化

術后患兒帶氣管插管入住監(jiān)護室，未連接呼吸機，自主呼吸平穩(wěn)，脈氧正常，第7天拔除氣管插管，復查支氣管鏡見聲門下腔治療后壞死物附著，活檢鉗去除壞死物后，再次應用直徑5.0 mm的球囊對氣管開口處行擴張并多點冷凍，治療后氣管管腔直徑擴大至4.0 mm，治療后患兒體溫正常、自主呼吸平穩(wěn)，脈氧維持在95%以上。

圖3 患兒球囊擴張治療所見

注 A:球囊擴張氣道成型術；B:電凝治療術；C:冷凍治療術；D:治療后管腔

患兒出院后應用儲霧面罩吸入氟替卡松氣霧劑125 μg，每日2次，患兒無喘憋、面色發(fā)紺，哭聲仍略低弱，出院4周復查支氣管鏡，見氣管開口處直徑約3.0 mm，再次分別行球囊擴張、電凝及冷凍治療，治療后狹窄處管腔直徑約4.5 mm。出院7周隨訪未再出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸急促表現(xiàn)，囑每間隔2～3周隨訪支氣管鏡，觀察管腔有無再次攣縮、狹窄及瘢痕增生。此后患兒未再來院隨訪，其后追訪家長，患兒于出院后15周(11月齡)時因嚴重呼吸困難死亡。

2 討論

氣管、支氣管骨化癥為少見病，多發(fā)于成人，文獻報道2例兒童病例為5和9歲[1,2]。其發(fā)病機制不明，可能與骨鈣蛋白2 過度表達及轉(zhuǎn)化生長因子β[2,3]調(diào)節(jié)失衡有關，主要病理表現(xiàn)為氣管支氣管壁多發(fā)的骨性或軟骨性結(jié)節(jié)，從而使管壁明顯僵硬甚至管腔堵塞，其癥狀輕重與病變范圍和管腔阻塞程度有關，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可無臨床表現(xiàn)，或不同程度的咳嗽、咳痰、血痰、聲嘶、活動后氣促和反復氣道感染等[4]。胸部CT檢查常表現(xiàn)為氣管、主支氣管前壁和側(cè)壁黏膜下散在或多發(fā)的斑塊狀小結(jié)節(jié)突起，突向管腔，部分結(jié)節(jié)鈣化，嚴重病例氣管環(huán)變形，管腔狹窄，但CT診斷敏感度不高[5]。目前發(fā)現(xiàn)的成人病例中支氣管鏡檢查有特征性表現(xiàn)，管壁大小不等的骨樣突起及結(jié)節(jié)，病變累及氣管、主支氣管的軟骨環(huán)，葉段支氣管偶可累及。組織學表現(xiàn)為黏膜下層可見化生的軟骨和骨，覆蓋在其上的是正常完整的或化生的上皮細胞[6]。但亦有病例報道僅見氣管黏膜增厚、管徑狹窄，管壁未見結(jié)節(jié)[7]。治療無特異性手段，主要為對癥治療，文獻報道[8]1例輕癥氣管、支氣管骨化癥患者隨訪20年，僅有刺激性咳嗽，無氣促、呼吸困難。對于骨結(jié)節(jié)增生導致中央氣道狹窄的患者，經(jīng)支氣管鏡激光去除增生的骨結(jié)節(jié)、支架置入有一定療效。

本文病例胸部CT證實喉、氣管、支氣管軟骨骨化，病變累及聲門下腔、氣管、支氣管的前壁，經(jīng)支氣管鏡檢查見狹窄部位管腔黏膜增厚、縱行皺褶明顯導致管腔皺縮、狹窄，管腔直徑小于氣管下段正常管腔直徑的1/2，有明顯的通氣障礙。本文患兒主要的管腔病變在氣管開口處，該處黏膜增厚，管徑變窄，而氣管、支氣管管腔內(nèi)均未見骨性結(jié)節(jié)，氣管中下段及主支氣管管腔通暢，與成人病例有所不同?？紤]可能與患兒年齡尚小，軟骨骨化尚未進展到使管壁僵硬、管腔狹窄的程度，也可能本病具有骨性結(jié)節(jié)和無骨性結(jié)節(jié)兩種不同的分類，需要臨床隨訪觀察及積累更多病例的分析做出判斷。

喉部軟骨主要包括甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨、杓狀軟骨及小角軟骨等，軟骨之間借關節(jié)和韌帶連結(jié)。在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，喉部、氣管及支氣管擴張、氣流量增加沖擊聲帶，使之振動發(fā)出聲音。本文病例主要表現(xiàn)在氣管開口處黏膜增厚，縱形皺褶明顯，管腔變狹窄，其次，喉部、氣管、支氣管軟骨的骨化，限制了主氣道的呼吸運動，這在球囊擴張氣管開口狹窄處時，可見縱形皺褶隨擴張的管腔變平復，球囊收縮后，縱形皺褶回縮?；純喊l(fā)聲時由于氣管骨化，管壁僵硬，不能通過精細的調(diào)節(jié)改變喉室、管徑的大小，加之氣管開口處狹窄，進一步減少了氣流量，導致哭聲低弱。經(jīng)支氣管鏡下綜合介入治療后，氣管開口處增厚的黏膜經(jīng)電切割變薄，管腔直徑擴大至4.5 mm，呼吸困難明顯改善，但因軟骨骨化，管壁運動受限、通氣流量低，哭聲低弱未有明顯改善，但有時偶可發(fā)出較大的哭聲，只是持續(xù)時間很短。

中央氣道狹窄根據(jù)病因及累及范圍不同，可選擇外科手術、支架植入術及腔內(nèi)消融技術(如高頻電刀、激光、微波、冷凍術等)、球囊擴張氣道成型術等。本文患兒氣道狹窄處位于聲門下腔及氣管上段，外科手術易損傷聲門，切除狹窄部位后難以再行端端吻合術，因此外科手術不作為首選。

支架植入是治療良性氣道狹窄的有效方法之一，植入金屬網(wǎng)格支架后可支撐氣道迅速改善通氣，同時持續(xù)、柔性擴張氣道以其達到氣道重塑的目的，尤其適用于外壓性和氣道壁軟化所致的氣道阻塞，支架材料主要包括硅酮和金屬兩大類，硅酮支架放置復雜、影響排痰功能，且本身存在一定厚度，而嬰幼兒患者往往氣道直徑僅有3～5 mm，因此在兒童應用極少；金屬支架放置方便，對黏膜的清除功能影響較小，對于惡性氣道狹窄需姑息治療者金屬支架具有顯著的治療效果，但在良性氣道狹窄由于其可能發(fā)生的肉芽增生、支架斷裂及支架移除困難等遠期并發(fā)癥，而影響其療效。特別是國內(nèi)外目前尚無兒童年齡型號的氣管支架和氣管支架導入裝置[9]。因此，對于良性氣道狹窄選擇金屬支架植入需特別慎重[10]。支架植入時需完全覆蓋狹窄段，否則咳嗽、呼吸時支架兩端會與狹窄環(huán)摩擦造成黏膜水腫、肉芽生長而進一步加重狹窄，本文患兒為聲門下腔及氣管上段狹窄，如選擇支架植入，金屬支架近端可能損傷聲帶造成喉梗阻，移位引起窒息的風險較高，故亦未作為首選。支氣管鏡下高頻電切割、冷凍治療術為治療氣道內(nèi)增生性病變的有效方法；球囊擴張氣道成型術是一項有效、安全、簡便的方法，對于腔內(nèi)瘢痕增生、攣縮所致的狹窄效果顯著，但對于管腔內(nèi)增生性病變、管壁本身及腔外壓迫性病變往往需配合其他介入技術[11]。結(jié)合本例患兒管腔特點，氣道骨化造成管壁僵硬、擴張受限，而氣道黏膜增厚、縱行皺褶進一步加重管腔狹窄，因此電凝切割去除增厚的黏膜，同時應用球囊擴張擴大了管腔，術后呼吸困難得到一定緩解，但其發(fā)病基礎為喉、氣管、支氣管管壁骨化，不能得到根本解決。

本病均應當定期隨診，復查支氣管鏡并定期實施球囊擴張氣道成型術及時清理增生性病變以保障氣道通暢，可能會改善通氣、延長生命，但本文患兒因依從性差，未能及時隨診，因呼吸困難而死亡。

[1] Sant'Anna C, Pires-de-Mello P, Morgado Mde F, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica in a 5 year-old girl. Indian Pediatr, 2012, 49(12):985-986

[2] Pelin S, Ugur O Figen D etal. Tracheobronchopathia osteochondroplastica in a 9-year-old girl. Pediatr Pulmonol. 2006; 41:95-97

[3] Li SY(李時悅), Ouyang NT, Zhong NS. Tracheobronchopathia osteochondroplastica. Chin J Tuberc Respir Dis (中華結(jié)核和呼吸雜志), 2001, 24(7):414-416

[4] Wong J W, Ng C S, Yim AP. Hemoptysis with multiple tracheal nodules. Chest, 2005, 128(5):3671-3673

[5] Cao GQ(曹國強), Liao XQ, Wu ZT. 氣管支氣管骨化癥2 例報告并文獻復習. Acta Acadimiae Medicinae Militaris Tertiae (第三軍醫(yī)大學學報)，2009，31(7):639-640.

[6] Jabbardarjani HR, Radpey B, Kharabian S, et al. Tracheobronchopathia osteochondroplastica: presentation of ten cases and review of the literature. Lung, 2008, 186(5):293-297

[7] Luo HJ(駱華杰), Wang JD, Yang J. 彌漫性氣管骨化一例. Chin J Anesthesiol (中華耳鼻咽喉科雜志), 2003, 38(1)：67

[8] Loo D, Allen R. Tracheopathia osteoplastica treated with tracheal stenting. Chest, 2004, 126:965

[9] Xu X(許煊), Ding H, Li DD, et al. Study on the removal indication for children with congenital heart disease combined woth brochial stenosis after tracheal stenting. Chin J Evid Based Pediatr(中國循證兒科雜志), 2012, 7(5):326-330

[10] Li Q(李強). Current status of interventional pulmonology in diagnosis and treatment of respiration disease. Chinese Journal of Practical Internal Medicine(中國實用內(nèi)科雜志), 2013，33(2)：98-101

[11] Jin FG(金發(fā)光), Li WP, Fu EQ, et al. Retrospective analysis on eff icacy and safety of interventional therapy for pulmonary disease with central airway stenosis : a report of 389 cases. Med J Chin PLA(解放軍醫(yī)學雜志), 2008，33(11)：1352-1354

(本文編輯：張崇凡)

山東省濟南市兒童醫(yī)院 濟南，250022

孟晨，E-mail：mengchen.6666@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.03.015

2014-03-20

2014-05-22)