高春艷

(阜新市新邱區(qū)婦幼保健院，遼寧 阜新 123005)

宮頸妊娠1例報道

高春艷

(阜新市新邱區(qū)婦幼保健院，遼寧 阜新 123005)

宮頸妊娠；異位妊娠

宮頸妊娠是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，而未累及子宮腔的一種病理妊娠，是異位妊娠的一種嚴重類型。國外報道宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1∶2500～1∶1800，占異位妊娠數(shù)的1∶100～1∶50，近年來發(fā)病率有所上升。其早期臨床表現(xiàn)特異性不強，診斷困難，常造成處理不當或誤診，易造成大出血，甚至危及患者生命[1-3]。我院于2013年1月收治宮頸妊娠1例清宮后大流血，急轉(zhuǎn)入阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，監(jiān)測β-HCG逐漸下降后行宮頸刮宮術(shù)，效果顯著，報道如下。

1 病例資料

患者35歲，孕3產(chǎn)1。主因停經(jīng)58 d，藥流后13 d，陰道大量流血9 h急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)34 d自測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)45 d出現(xiàn)惡心，在縣醫(yī)院B超檢查示宮內(nèi)早孕?？诜幜骱螅匆娊q毛組織流出，亦未復診，術(shù)后一直陰道流血，仍有惡心嘔吐，9 h前陰道流血增多急來我醫(yī)院行B超檢查提示不全流產(chǎn)，給予清宮，術(shù)中發(fā)現(xiàn)宮頸管紫藍著色明顯，宮頸口松，子宮頸管膨大，宮腔內(nèi)未刮出絨毛組織，而后出現(xiàn)陰道大流血，考慮宮頸妊娠的可能性大，立即開放靜脈通道，陰道填塞無菌紗布然后120急轉(zhuǎn)入阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院。追述：入院后立即輸血輸液抗休克治療，生命體征平穩(wěn)，家屬要求保守治療，給予甲氨蝶呤50 mg/m2肌注，定期監(jiān)測β-HCG逐漸下降后行頸管刮宮術(shù)，術(shù)后抗炎、止血治療。1周后復查血β-HCG 30 mIU/mL。B超示：頸管內(nèi)無明顯異常。痊愈出院。

2 討 論

2.1 宮頸妊娠的特點

宮頸妊娠(cervicalpregnancy)指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)，是異位妊娠的一種，在異位妊娠中比較少見（僅占1%～2%）而在臨床上又很容易被漏診的嚴重疾病。宮頸妊娠的胚胎著床在子宮頸管的宮頸黏膜內(nèi)，并在此種植、發(fā)育，因其出血，子宮頸口常是擴張狀態(tài)而被誤認為流產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應，主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血，因此其極易導致大出血而危及患者生命。但陰道流血有其特點：①早孕期無痛性陰道流血。因為血液可以直接外流，而不刺激子宮，故出血為無痛性。②出血時間早。在孕5周左右即可發(fā)生出血，有的在未到下次月經(jīng)前或經(jīng)期時出血，易與正常月經(jīng)相混淆。③出血量多而猛。因絨毛不僅侵入宮頸內(nèi)膜，而且侵入宮頸肌層，宮頸肌層缺乏收縮性，以致血竇開放，宮縮劑也難以達到止血的目的。婦科檢查可見宮頸顯著膨大，變軟，呈紫藍色。宮頸外口擴張，邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體與宮頸等大或較宮頸小，呈葫蘆狀，大小及硬度正常。近年來宮頸妊娠發(fā)生率有所升高，可能與輔助生殖技術(shù)的廣泛開展有關(guān)。

2.2 宮頸妊娠的診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，一般即能作出宮頸妊娠的診斷。但臨床上能在手術(shù)前即做出診斷的例子比較少見，這可能是因為本病比較少見，所以醫(yī)師往往很少考慮到宮頸妊娠的可能，這些患者停經(jīng)后，較早出現(xiàn)陰道流血，常誤診為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，此時宮頸組織破壞很淺，故單做刮宮處理就可以，所以有些宮頸妊娠是沒有得到明確診斷的。臨床上診斷宮頸妊娠應當符合下列標準：①停經(jīng)一段時間后，出現(xiàn)陰道流血，但無急性腹痛；②宮頸軟，不成比例的增大，其大小可大于或等于子宮體的大?。虎跙超檢查提示胚胎完全種植在宮頸管內(nèi)；④宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分擴張。最后確診必須根據(jù)病理檢查，宮頸妊娠的病理診斷必須符合下列標準：①胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體；②胎盤與宮頸應緊密接觸；③全部或部分胎盤組織必須位于子宮血管進入子宮的水平以下，或者在子宮前后腹膜反折水平以下；④宮腔內(nèi)無妊娠產(chǎn)物。本例由于診斷及時，治療上爭取了主動，避免了大出血的發(fā)生。

2.3 鑒別診斷

子宮頸妊娠需與以下疾病鑒別：①難免或不全流產(chǎn)：宮頸內(nèi)口已張開。②妊娠合并宮頸癌。③前置胎盤：胎盤多附著在宮頸內(nèi)口以上，宮頸外口不張開，出血多發(fā)生在孕中期。④子宮頸肌瘤和黏膜下肌瘤：無停經(jīng)史，尿HCG陰性。⑤滋養(yǎng)細胞腫瘤及其他宮頸惡性腫瘤。⑥剖宮產(chǎn)橫切口子宮峽部瘢痕妊娠，刮宮時出血不止。⑦子宮動靜脈瘺合并妊娠，刮宮時出血不止。

2.4 宮頸妊娠的處理

宮頸妊娠因常導致無法控制的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控制出血的保守性治療包括開腹行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，F(xiàn)oley尿管球部填塞止血等。今天，宮頸妊娠可通過具有高敏感性和快速的β-HCG分析和腹部或陰道超聲檢查的協(xié)助而達到早期診斷。治療方法也由傳統(tǒng)的手術(shù)治療逐步發(fā)展到積極的保守治療，本例采用甲氨蝶呤保守治療效果顯著。保守治療宮頸妊娠的關(guān)鍵是殺死異位存活的胚胎和滋養(yǎng)細胞，最大限度的發(fā)揮藥物抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使得胚胎組織壞死，脫落，保留正常輸卵管，恢復正常生育能力[4]。甲氨蝶呤是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可以抑制雙氫葉酸還原酶，阻止嘌呤和嘧啶的結(jié)合，從而干擾DNA的合成和細胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細胞，是治療異位妊娠的首選化學劑，在對用甲氨蝶呤治療妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的患者長期隨訪中表明，生殖道畸形，自然流產(chǎn)或化療后繼發(fā)腫瘤并無增加。甲氨蝶呤治療的適應證：①妊娠＜12周，陰道出血少，年輕或有生育要求。②妊娠＜8周，不論是否要求生育，均可局部注射。③妊娠8～l2周，胎盤可植入宮頸肌壁間，可先藥物治療，然后刮宮，因藥物治療后胚胎死亡，絨毛或胎盤變性、血竇梗死，刮宮時一般出血不多。藥物治療過程中及治療后，如無活動性出血，可不予刮宮，耐心等待，盡量讓孕產(chǎn)物自然排出，宮頸內(nèi)孕產(chǎn)物可予治療后完全消失。但切記保守治療也需備血，嚴密觀察。本例因口服藥物流產(chǎn)后，一直陰道流血，故行甲氨蝶呤加刮宮治療。何小麗等[5]回顧性分析9例宮頸妊娠患者應用宮頸注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)保守治療患者的臨床資料。結(jié)果9例宮頸妊娠患者均成功保留子宮及生育能力，一次性清宮干凈，術(shù)中出血少，療效滿意。認為宮頸注射甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡技術(shù)是治療宮頸妊娠的一種具有臨床價值的保守治療方法。甲氨蝶呤保守治療成功的決定因素與孕周、血β-HCG水平有關(guān)。孕周≥9周，胎芽＞10 mm，胎心出現(xiàn)，血pHCG＞10 U/L是MTX保守治療失敗的原因。由于妊娠囊過大或?qū)λ幬锏拿舾行圆煌仍颍装钡适褂煤蟮拇蟪鲅F(xiàn)象仍可能發(fā)生，而最終需行全子宮切除術(shù)。有報道如果在甲氨蝶呤治療的同時使用子宮動脈栓塞技術(shù)，則可有效控制出血，提高甲氨蝶呤的治療成功率并擴大甲氨蝶呤的應用范圍。子宮動脈栓塞術(shù)用于宮頸妊娠大出血的治療已有很多成功的報道[6-8]。

總之，醫(yī)師必須保持對宮頸妊娠的高度警惕性，認識早期診斷和處理的重要性，處理時必須有充分的準備和周密的計劃。

[1] 李翠衡.宮頸妊娠2例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(20):141.

[2] 徐曉峰,李榮,周懷君.宮頸妊娠10例臨床診斷分析[J].東南大學學報,2012,31(2):202.

[3] 龍紅,劉蓉娟.宮頸妊娠8例臨床診治分析[J].吉林醫(yī)學,2007,28 (13):1483.

[4] 馬靜,苑學,蔣利東,等.宮頸注射甲氨蝶呤保守治療宮外孕臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2010,32(23):196.

[5] 何小麗,肖松舒,鄧新糧.甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡保守治療宮頸妊娠9例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(9):557.

[6] 郭立新.子宮動脈栓塞保守治療宮頸妊娠臨床分析[J].中國實用醫(yī)刊,2010,37(9):61.

[7] 王璦琳.動脈栓塞術(shù)保守治療宮頸妊娠11例臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(5):29.

[8] 徐伯蘭.子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療宮頸妊娠2例[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(5):29.

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