張彥杰 王東曉 韓 東 王卿峰 祝啟海 夏國慶*

（焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454001）

高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析

張彥杰 王東曉 韓 東 王卿峰 祝啟海 夏國慶*

（焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454001）

目的 探討高血壓腦出血術(shù)后再出血原因及臨床對(duì)策。方法 回顧性分析168例高血壓腦出血患者，將術(shù)后出現(xiàn)再出血的33例患者設(shè)為觀察組，術(shù)后未發(fā)生再出血的135例患者設(shè)為對(duì)照組。分析比較高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因及臨床對(duì)策。結(jié)果 兩組患者之間高血壓病程、凝血功能（PT-INR、APTT）、發(fā)病后第1次手術(shù)時(shí)間不同、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期血壓不同（均趨勢(shì)P＜0.05）。進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸后，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)及圍手術(shù)期血壓和再出血發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論 手術(shù)中止血不徹底、手術(shù)時(shí)機(jī)及圍手術(shù)期血壓和高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生相關(guān)。

高血壓腦出血；再出血；原因

高血壓腦出血是一種常見的腦血管疾病，發(fā)病急，病死率和致殘率高，出血量比較大。目前公認(rèn)的高血壓腦出血外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療[1]，但是往往會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е滦g(shù)后再出血，影響治療效果。為了減少術(shù)后再出血的發(fā)生，我們回顧性分析了168例高血壓腦出血患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2007年1月至2012年12月住院接受開顱手術(shù)的高血壓腦出血患者168例，年齡36～70歲，平均（54.4±19.5）歲，男性98例（58.3%），病程1～48 h，平均病程（20.6±16.8）h。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血118例，大腦皮質(zhì)29例，小腦出血21例，其中出血破入腦室者30例。出血量：按多田公式計(jì)算幕上血腫量30～50 mL 90例，＞50 mL 60例；幕下血腫量≥10 mL 18例。出現(xiàn)術(shù)后再出血33例患者設(shè)為觀察組，平均年齡（58.4±16.5）歲，病程（18.9± 15.8）h，平均出血量為（58.8±17.9）mL；135例未發(fā)生術(shù)后再出血的患者設(shè)為對(duì)照組，平均年齡（50.6±18.5）歲，病程（25.6±14.8）h，平均出血量為（50.8±16.2）mL。

1.2 手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)機(jī)：168例患者均采用手術(shù)治療，根據(jù)患者出血量和病情的不同制定手術(shù)方案，其中采用小骨窗開顱及血腫清除術(shù)的有103例，大骨瓣開顱及血腫清除術(shù)的有65例。手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（超早期手術(shù)）的患者21例，占總數(shù)的12.5%；發(fā)病6～24 h進(jìn)行手術(shù)的患者101例，占總數(shù)的60.1%；發(fā)病24 h以上進(jìn)行手術(shù)的患者46例，占總數(shù)的27.4%；觀察組和對(duì)照組發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間分別為（19.9± 16.1）h和（26.6±13.8）h。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征。

1.3 再出血的部位及處理：發(fā)生再出血的33例，其中原發(fā)部位出血29例，遠(yuǎn)隔部位出血4例，出血量21～110 mL。其中23例再次開顱行血腫清除；10例保守治療。同時(shí)予以脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等支持對(duì)癥處理。

1.4 評(píng)估指標(biāo)：年齡、病程及凝血功能、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、術(shù)后血壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用（xˉ± s）表示，兩組之間一般資料的比較采用t檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析高血壓術(shù)后再出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)一般情況的比較：觀察組33例，平均年齡（58.4± 16.5）歲，病程（18.9±15.8）h，平均出血量為（58.8±17.9）mL；對(duì)照組135例，平均年齡（50.6±18.5）歲，病程（25.6±14.8）h，平均出血量為（50.8±16.2）mL。兩組之間年齡、出血量及病程均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。PT-INR和APTT兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量和術(shù)后血壓控制比較：觀察組和對(duì)照組手術(shù)時(shí)機(jī)分別為發(fā)病后（19.9±16.1）h和（26.6±13.8）h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組和對(duì)照組術(shù)中出血量分別為：（60.2± 26.9）mL和（51.6±26.8）mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組第1次術(shù)后血壓控制情況分別為：150～180/90～110 mm Hg，對(duì)照組為130～150/80～100 mm Hg，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 logistic回歸分析結(jié)果：logistic回歸分析，表明再出血的發(fā)生和術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)及圍手術(shù)期血壓呈正相關(guān)（P＜0.05），發(fā)生出血后。進(jìn)一步對(duì)年齡和病程進(jìn)行校正后，此種相關(guān)性仍然存在（P＜0.05）。

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的疾病，病理生理機(jī)制復(fù)雜，由于血腫本身的占位效應(yīng)及對(duì)周圍腦組織的壓迫、破壞導(dǎo)致腦損傷是影響預(yù)后的重要因素[2]。腦組織的損傷呈漸進(jìn)性過程，隨著時(shí)間延長病情逐漸加重，過早（＜5 h）手術(shù)容易導(dǎo)致出血，因此恰當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)解除血腫并防止再次出血對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。我們回顧性分析了168例高血壓腦出血患者，其中發(fā)生再出血的有33例。觀察組和對(duì)照組進(jìn)行比較，發(fā)病年齡相對(duì)較大、病程相對(duì)較短、術(shù)中出血量較大及圍手術(shù)期血壓控制相對(duì)偏差及手術(shù)時(shí)機(jī)相對(duì)偏早。進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析并對(duì)年齡和病程進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)再出血的發(fā)生和手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量及圍手術(shù)期血壓呈正相關(guān)（P＜0.05）。最新的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后6 h內(nèi)，過早（＜4 h）手術(shù)清除血腫，術(shù)后易發(fā)生再出血而影響預(yù)后[3]。我們的研究也顯示發(fā)生再出血的33例患者中，超早期（＜6 h）進(jìn)行手術(shù)的比例相對(duì)較高。但手術(shù)過晚可能使血腫壓迫腦組織不能及時(shí)減壓而出現(xiàn)壞死，喪失了搶救時(shí)機(jī)，因此對(duì)于沒有影響生命如出血致腦疝者手術(shù)最好在發(fā)病6 h以后。此外，術(shù)中止血不確切，靠明膠海綿或止血紗布?jí)浩戎寡?，有時(shí)并不是真正意義上的血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，加上術(shù)中血壓得到控制，術(shù)后顱內(nèi)壓降低，腦血管內(nèi)外壓力差變大，這就造成一種潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)。高血壓腦出血術(shù)后血壓波動(dòng)大也是導(dǎo)致再出血的重要因素：長期高血壓可引起腦內(nèi)動(dòng)脈的纖維樣變性或玻璃樣變，形成局灶性缺血性壞死性和微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓波動(dòng)較大時(shí)可引起血管壞死處漏血或微小動(dòng)脈瘤破裂造成腦出血。有學(xué)者認(rèn)為一般收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2/3較理想[4]，本組資料也表明血壓越高，波動(dòng)越大，發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。

總之，高血壓腦出血發(fā)生時(shí)，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師仍建議凡是符合手術(shù)指征的腦出血盡量手術(shù)治療，目的是減少血腫長時(shí)間對(duì)腦組織壓迫造成損害。盡管目前有很多因素可以影響手術(shù)療效，只要控制好各種影響因素，就能夠達(dá)到良好的效果，尤其是把握手術(shù)時(shí)機(jī)、減少術(shù)中出血、明確止血及維持圍手術(shù)期血壓穩(wěn)定，對(duì)于減少再出血的發(fā)生意義重大。

[1] 王宏勤許世輝劉曉東等.腦出血內(nèi)外科治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].中華神經(jīng)外科雜志2011,27(4):469-472.

[2] 孫偉,劉衛(wèi)東.高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2005,13(10):756-758.

[3] Morgenstern LB,Demchuk AM,KimDH,et al.Rebleeding leads to poor outcome Inultra- early craniotomy forintracerebral hemorrhage[J].Neurology,2001,56(10):1294-1299.

[4] 李國鋒,楊小生,吳小兵.鎖孔入路超早期顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(8):164-165.

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