駱驚濤 魏璽 張 侖

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的超聲表現(xiàn) 病理及其他影像學特征分析

駱驚濤①魏璽②張 侖①

目的：探討分析原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲、病理及其他影像學特征，加強臨床醫(yī)師對本病的深入認識。方法：回顧性復習天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院放治的20例經(jīng)手術病理證實的原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤。對該20例患者的臨床、超聲、病理及相關CT、MRI特征進行分析。結果：20例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤均為非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL）。超聲表現(xiàn)為12例甲狀腺雙葉受累，8例單側葉受累。主要特征為：甲狀腺彌漫性增大，雙葉或單側一葉回聲減低，粗糙不均，內(nèi)可見多個低回聲團塊，其中16例頸部伴有多發(fā)腫大淋巴結。5例表現(xiàn)腫物侵及氣管，1例出現(xiàn)食管與氣管同時受壓。結論：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，最后確診依靠病理學。如臨床發(fā)現(xiàn)頸部腫物短時間迅速增大，且超聲表現(xiàn)為橋本氏甲狀腺炎基礎上的惡性征象，應考慮到淋巴瘤，及時做針吸或切取活檢，以便臨床選擇恰當?shù)闹委煼桨浮?/p>

甲狀腺腫瘤 淋巴瘤 超聲檢查

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary lymphoma of thyroid gland，PLT）少見，臨床與超聲及其他影像學表現(xiàn)容易出現(xiàn)誤診。本文總結了近幾年本院有完整超聲資料且經(jīng)手術病理證實確為原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤，并結合相關文獻，對其超聲表現(xiàn)、病理及其他影像學特征進行分析，從而提高超聲醫(yī)師對本病的認識，減少誤診率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧2005年7月至2009年2月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院收治的，經(jīng)病理證實原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤共36例，有完整治療前超聲資料有20例。其中男性8例，女性12例，男∶女=1:1.5。年齡最小為42歲，最大為85歲，中位年齡66.76歲。20例患者均以甲狀腺腫物或頸前腫物，近期腫物迅速增大（平均3.2±2.3個月）為主要癥狀就診，3例伴有聲音嘶啞，3例伴有進行性吞咽困難。手術前臨床診斷：甲狀腺癌7例，結節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤8例，橋本氏甲狀腺炎3例，僅有2例診斷惡性淋巴瘤（其中1例外院行針吸活檢病理證實）。

1.2 檢查儀器及技術

使用彩色超聲診斷儀：GE Logic 700，GE Logic 7，PHILIPS D11以及PHILIPS iU22，探頭頻率：7.0～13.0 MHz。使用前調(diào)節(jié)增益至最佳狀態(tài)，患者在頸后墊枕使頭略后仰，充分暴露頸前部以便檢查，常規(guī)檢查甲狀腺、頸部淋巴結及頜下腺、腮腺，記錄腫物大小、位置、形態(tài)、回聲、鈣化以及彩色多普勒血流信號。將甲狀腺淋巴瘤的二維超聲表現(xiàn)分為三型：結節(jié)型-甲狀腺腫物于腺葉內(nèi)呈極低回聲結節(jié)，邊界清，彼此相鄰；彌漫型-甲狀腺腫物呈極低回聲，且彌漫分布，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則；混合型-甲狀腺腫物內(nèi)結節(jié)不規(guī)則分布，彼此融合，呈彌漫性分布。

1.3 病理常規(guī)

對20例甲狀腺淋巴瘤病例臨床資料、HE染色、免疫組化染色切片重新閱讀，根據(jù)腫瘤光鏡下的形態(tài)特點、免疫表型、基因重排檢測，按照2008年WHO新分類標準進行診斷和分型。所有標本均為10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色。免疫組化：采用SP法進行免疫組化染色，所用抗體有CD20、CD79 α、CD45RO、CD3、CD68、CD56、CD5、cyclinD1、CD30、CD15、TdT、bcl-2、ALK、Mac387。除CD3購自中衫金橋公司（Novo公司產(chǎn)品）以外，其余均購自福州邁新公司（NedMarker公司生產(chǎn)）。

2 結果

2.1 病理診斷

本組20例均符合Ansell等［1］提出的診斷原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤具備的條件。20例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者均CD20和/或CD79α陽性，診斷為B細胞淋巴瘤。其中11例診斷為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、8例為彌漫性大B細胞淋巴瘤、1例為濾泡淋巴瘤。20例中10例行術前針吸或冰凍檢查，病理確診為NHL。另10例直接行甲狀腺腫物切除，未做術前針吸或冰凍檢查。

2.2 超聲表現(xiàn)

20例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤中，12例超聲表現(xiàn)為甲狀腺雙側葉受累，3例為左葉受累，5例為右葉受累。主要特征（圖1，2）：甲狀腺左右葉及峽部彌漫性增大，雙葉或單側一葉回聲減低，粗糙不均，內(nèi)可見多個低回聲區(qū)，邊界不清，不規(guī)則，部分可見條索狀強回聲，16例頸部伴有多發(fā)腫大淋巴結，5例可見氣管受壓，移位偏向一側，1例食管與氣管同時受壓，另2例可見巨大甲狀腺腫物突入胸骨后。其中甲狀腺腫物二維超聲三型中：結節(jié)型5例，彌漫型6例，混合型9例。彩色多普勒顯示血流信號豐富者15例（圖3），血流信號不豐富者5例。

2.3 其他影像學表現(xiàn)

本組20例中7例術前行頸部CT檢查，6例診斷為甲狀腺巨大腫物或彌漫性增大，部分突入胸骨后或累及氣管，只有1例考慮惡性不除外。2例MRI檢查，均考慮為甲狀腺癌，伴頸部多發(fā)淋巴結腫大。

3 討論

原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤發(fā)病率較低，占甲狀腺惡性腫瘤的0.6%～5.0%，占所有淋巴瘤的1%左右。最常見于中老年女性，男女比例為：1:2～3。國內(nèi)外報道中位年齡多為54～60歲［2-4］。本組研究的20例患者，男女比為1∶1.5，中位年齡：66.76歲。

3.1 原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤病理診斷及類型

在病理學分類中，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤屬于結外淋巴瘤，與發(fā)生在呼吸道及消化道的淋巴瘤在臨床上和病理上都很相似（轉移晚，預后好）。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，B細胞來源，很少來源于T細胞［5-6］。本組病例均為NHL，以黏膜相關淋巴組織淋巴瘤病理類型為主（55%，11/20例），其次為彌漫性大B細胞淋巴瘤。國外報道［3］本病主要病理類型為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT）、彌漫大B細胞型及兩者混合型。MALT淋巴瘤是來源于黏膜淋巴瘤組織中的B淋巴細胞，該瘤常發(fā)生在有淋巴組織存在的消化道、呼吸道和泌尿生殖道黏膜，以及唾液腺、淚腺和前列腺等。缺乏淋巴組織的器官，如甲狀腺、皮膚、乳腺等部位，可因炎癥、自身免疫而“獲得”MALT，繼而發(fā)生淋巴瘤。

國內(nèi)外多數(shù)學者［7-8］認為：通過組織學及分子水平證實，約67%～80%甚至所有PLT是由橋本氏甲狀腺炎基礎上發(fā)生的。因而認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏?。┦荘LT的前期病變［9］。Matsuzuka［10］等回顧分析119例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤病例，發(fā)現(xiàn)43%合并橋本氏甲狀腺炎，并出現(xiàn)甲狀腺功能減低癥狀。本組原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤20例經(jīng)病理最終證實，7例（35%）合并橋本氏甲狀腺炎。

細針穿刺細胞學是初診的主要方法，但其并不能取代開放性切除活檢［11］。原因是開放性切除活檢能取得足夠有代表性的組織標本，同時使其他亞型的甲狀腺淋巴瘤避免誤診，而且目前國內(nèi)穿刺細胞學甲狀腺淋巴瘤診斷準確率不高。本組術前僅1例進行了針吸細胞學檢查，9例行術前冰凍活檢，均明確了診斷（NHL），未出現(xiàn)誤診病例，另10例直接行甲狀腺腫物切除而未行術前針吸或冰凍檢查。

3.2 臨床表現(xiàn)

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤最常見的臨床表現(xiàn)為甲狀腺或頸前腫物迅速增大，伴有頸部淋巴結腫大，部分合并聲嘶、呼吸困難、咳嗽或吞咽困難。本組資料顯示：臨床上均以發(fā)現(xiàn)頸前或甲狀腺腫物，腫物短時間內(nèi)迅速增大（平均3.2±2.3個月）為癥狀就診。原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤不典型的癥狀及體征臨床多誤診為甲狀腺癌或結甲、腺瘤等良性病變。本組20例淋巴瘤術前臨床診斷僅2例正確（其中1例外院針吸確診），其他7例診斷為甲狀腺癌，8例診斷為結節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，3例診斷為橋本氏甲狀腺炎?？梢娕R床對于原發(fā)性甲狀腺癌誤診率較高（90%，18/20）。對于甲狀腺淋巴瘤的治療方案，目前大多數(shù)學者認為手術主要用于取得病理診斷，不作為主要治療手段，目前標準治療方案為化療和放療相結合的綜合治療［12］。本組20例患者在外科確診后，均轉入內(nèi)科及放療科進一步治療。

3.3 超聲表現(xiàn)

關于甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)大宗病例文獻報道罕見，近年來僅有個案報道。國內(nèi)李紅麗［13］等報道1例甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)為：甲狀腺光點增粗，左葉實性腫塊伴頸部淋巴結腫大，考慮惡性。Doi等［14］報道1例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤患者超聲表現(xiàn)為雙側甲狀腺葉局限性低回聲區(qū)，隨后超聲引導針吸細胞學確診。國外早期報道原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤超聲表現(xiàn)為：在甲狀腺葉合并甲狀腺炎低回聲背景下，內(nèi)可見多發(fā)的極低回聲團塊［15］。

本組20例術前超聲診斷，12例表現(xiàn)為雙側甲狀腺葉受累，8例單側甲狀腺葉受累。主要特征為甲狀腺雙葉或單側葉彌漫性增大，回聲減低，粗糙不均，內(nèi)可見潛在多個低回聲區(qū)，邊界不清，不規(guī)則，部分可見條索狀強回聲，多數(shù)伴有頸部淋巴結腫大（16/20例）。部分可見氣管受壓，或食管與氣管同時受壓，其中2例可見增大甲狀腺突入胸骨后。超聲按其表現(xiàn)特征分為3型：結節(jié)型、彌漫型及混合型，其中混合型最多。甲狀腺淋巴瘤超聲特征缺乏特異性：回聲為極低回聲，邊界不清，彌漫型應與橋本氏甲狀腺炎相鑒別，而結節(jié)型應與結節(jié)性甲狀腺腫相鑒別。

Takashima等［15］在對比14例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤術前超聲、CT及MRI影像診斷的價值得出：超聲在探及甲狀腺異常病變準確率達到100%，CT及MRI均為86%。但超聲在診斷腫瘤對食管、主動脈及肌層侵犯、頸部淋巴結情況準確率略低。本組中7例術前CT診斷無一例正確，但其中2例可見甲狀腺巨大占位侵及食管壁、喉咽部或累及氣管，1例可見頸部多發(fā)腫大淋巴結。2例術前MRI均考慮甲狀腺癌，未描述周圍組織受累情況。但對于氣管、食管及肌層的侵及情況本組超聲沒有描述，仍需依靠CT及MRI檢查。

總之，原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的臨床及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，術前很難與其他良、惡性病變區(qū)分，最后診斷需依靠病理學確診。筆者通過對20例原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的分析得出以下幾點體會：對于臨床頸部腫物在短時間（半年內(nèi)）迅速增大的無痛性腫塊應密切關注，要想到本病的可能；術前超聲檢查是必須的，在超聲表現(xiàn)上如果出現(xiàn)彌漫性腫大甲狀腺，其內(nèi)多發(fā)低回聲團塊，并伴有周圍多發(fā)腫大淋巴結，在考慮橋本氏甲狀腺炎的基礎上，應考慮出現(xiàn)本病可能性；術前可補充CT或MRI檢查，了解腫物對于周圍組織的侵犯情況；應用超聲引導針吸活檢或術中冰凍確診，對本病再行進一步綜合治療。

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（2013-08-30收稿）

（2013-12-28修回）

（本文編輯：周曉穎）

Primary lymphoma of thyroid gland:sonographic characteristics, histopathologic finding,and other imaging diagnosis analyses

Jingtao LUO1,Xi WEI2,Lun ZHANG1
Correspondence to:Lun ZHANG;E-mail:tjmuch@hotmail.com

1Departments of Head and Neck Tumor and2Diagnostic and Therapeutic Ultrasonography,Tianjin Medical University Cancer In

stitute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin,Tianjin 300060,China

Objective:To evaluate the sonographic characteristics of primary lymphoma of the thyroid gland and to analyze histopathologic findings and other imaging features to improve the diagnostic accuracy of this disease.Methods:We retrospectively reviewed the records of 20 patients with histologically proven primary lymphoma of the thyroid gland.The clinical,pathologic,sonographic,CT,and MRI features were analyzed.Results:Histology revealed non-Hodgkin lymphoma in 20 patients.Ultrasound revealed lateral thyroid lobe disease in 12 cases and the presence of unilateral masses in 8 cases.The main features seen were diffusely enlarged thyroid gland.The lateral or unilateral thyroid lobe was with hypoechoic masses intermingled with echogenic structures.A total of 16 cases showed enlarged lymph nodes,5 cases showed invasion of trachea,and 1 case involved the trachea and esophagus.Conclusion:Primary lymphoma of the thyroid gland usually presents with clinical and sonographic findings mimicking a carcinoma or benign tumor.If clinical features revealed rapidly enlarging neck masses and sonographic characteristics represented by malignant features of Hashimoto thyroiditis,then we should consider lymphoma.However,the final diagnosis depends on histopathology.

thyroid neoplasm,lymphoma,sonography

10.3969/j.issn.1000-8179.20131453

駱驚濤 主治醫(yī)師，在讀博士研究生，研究方向為頭頸腫瘤外科。

①天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院頜面耳鼻喉頭頸腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市腫瘤防治重點實驗室（天津市300060）；②超聲診斷治療科

張侖 tjmuch@hotmail.com

E-mail：tjmuch@hotmail.com