郭常青

（山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，032200）

靜脈畸形，亦稱海綿狀血管瘤，出生時(shí)即存在，也可在生長(zhǎng)發(fā)育過程中表現(xiàn)出來(lái)，病變不會(huì)自然消退，一生中都在緩慢進(jìn)展，血管進(jìn)行性擴(kuò)張，直徑不斷增粗［1］。是臨床上常見的一種脈管畸形，由大小不等的血竇組成。過去通常采用外科手術(shù)、局部注射魚肝油酸鈉硬化等療法進(jìn)行治療，近年來(lái)使用平陽(yáng)霉素局部注射和ND：YAG激光治療逐漸增多。我院于2005年7月～2010年7月，聯(lián)合應(yīng)用平陽(yáng)霉素、地塞米松、利多卡因治療頭頸部靜脈畸形256例，效果顯著，安全可靠，痛苦小且副作用輕?，F(xiàn)對(duì)其資料分析如下。

一般資料

2005年7月～2012年7月于我院門診就診的患有脈管性疾病的患者中，篩選出頭頸部及口腔黏膜表淺部靜脈畸形及深部局限低回流型靜脈畸形患者256例為研究對(duì)象，其中男性102例，女性154例?；颊吣挲g2～54歲，平均年齡32歲；其中2～18歲46例，19～30歲82例，31～40歲97例，41～54歲31例。單發(fā)196例，多發(fā)60例。發(fā)病部位在顴部12例，顳部34例，腮腺區(qū)31例，面頰部28例，唇部42例，舌部44例，口底18例，頰黏膜及前庭溝處47例。瘤體最小者為0.5cm×0.5cm，最大者為6cm×5cm，多數(shù)瘤體直徑為2～4cm。

治療方法

所有患者在治療前均經(jīng)過嚴(yán)格的局部檢查和全身檢查。局部檢查包括腫瘤的大小和位置。若為皮膚黏膜的淺表病變，可直接測(cè)量其最大直徑；若為深部病變可通過B超或磁共振成像測(cè)量病變的大小。全身檢查包括胸部透視、血常規(guī)檢查、出凝血系列、其他臟器是否有嚴(yán)重疾患等。全身結(jié)果正常者可給予局部治療。

取注射用鹽酸平陽(yáng)霉素8mg、地塞米松5mg、2%利多卡因5mL共同溶解后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，進(jìn)行瘤體內(nèi)注射。對(duì)范圍較小的病變，采用5號(hào)針頭從周邊直接刺入瘤體內(nèi)，回抽見血后將藥液注射到病變組織內(nèi)。位于眼瞼、唇緣、表淺部位的瘤體每次注射藥量不宜超過4mg，以免引起局部組織壞死［2］。對(duì)黏膜皮下表淺部位瘤體，以注射后瘤體泛白為佳。注射后用紗布或小棉球壓迫注射孔2～3min。病變較大者，可分點(diǎn)多次注射，每次4～8mg，間隔7～10d后重復(fù)注射，平陽(yáng)霉素總量不超過70mg。

治療結(jié)果

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者治療效果的評(píng)價(jià)采用國(guó)標(biāo)上常用的4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)（差）：瘤體縮小0%～25%；Ⅱ級(jí)（中）：瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級(jí)（好）：瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級(jí)（優(yōu)）：瘤體縮小76%～100%。

結(jié)果：本組病例的療效與病變部位及病變大小密切相關(guān)，病變部位不同，病變大小不同，治療后隨訪的時(shí)間也不同。256例患者隨訪3個(gè)月～1年的有64例（占25.00%）；1～3年的有126例（占49.22%）；3～5年的有66例（占25.78%）。所有患者的術(shù)后療效評(píng)價(jià)結(jié)果為：Ⅳ級(jí)209例（占81.64%），Ⅲ級(jí)36例（占14.06%），Ⅱ級(jí)11例（占4.30%）。256例患者中有6例注射后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀（占2.34%），5例出現(xiàn)皮膚過敏癥狀（占1.95%）。

討論

1.平陽(yáng)霉素的作用機(jī)制。

平陽(yáng)霉素能與細(xì)胞DNA發(fā)生特殊性的結(jié)合引起DNA斷裂，干擾瘤細(xì)胞分裂與增殖，從而抑制細(xì)胞的代謝，使血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變形、增生，發(fā)生無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致血管收縮、管壁增厚，最后導(dǎo)致血管閉塞［3］，使血管瘤的瘤腔迅速減少。另外，為避免過敏反應(yīng)和腫脹，8mg平陽(yáng)霉素內(nèi)加入地塞米松5mg［1］，在本研究256例患者中，僅有6例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，但持續(xù)1～2d后自行消退，無(wú)1例發(fā)生注射后破潰。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，平陽(yáng)霉素注入腮腺區(qū)對(duì)腮腺和面神經(jīng)均無(wú)損傷。在本研究256例患者中，經(jīng)過1～2次或3～5次治療后，209例患者的病灶消除率大于75%（占81.64%）；36例病灶消除率為51%～75%（占14.06%）；11例深部靜脈畸形的病灶消除率為26%～50%（占4.30%）。在病灶局限后有利于行手術(shù)的翻瓣和電刀切除瘤體，直至病灶在肉眼下完全消除。

2.平陽(yáng)霉素治療口腔頜面部靜脈畸形的優(yōu)點(diǎn)。

本研究的256例患者中，一般1次注射用藥量為2～8mg，總量為4～40mg，最小量為2mg，最大量為56mg，最大用量也未超過成人總量（240mg），所以用藥是安全的。這種方法治療靜脈畸形操作簡(jiǎn)便，患者可以不住院，注射后痛苦小，不留瘢痕，不易發(fā)生壞死，符合美觀要求。因此平陽(yáng)霉素是一種安全、可靠、療效明確的藥物。同時(shí)，整個(gè)治療過程操作方便、設(shè)備簡(jiǎn)單、安全可靠［4］。

3.治療的不良反應(yīng)。

發(fā)熱反應(yīng)是較常見的不良反應(yīng)，本組病例中有6例（占2.34%）注射后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫在37.5～38.9℃，一般持續(xù)1d后自行恢復(fù)正常，不需要特殊處理。文獻(xiàn)報(bào)道，使用平陽(yáng)霉素有44%的患者可能出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)［5］。平陽(yáng)霉素的發(fā)熱是由于它能激發(fā)機(jī)體內(nèi)熱源的釋放，而體外實(shí)驗(yàn)證明地塞米松與抑制內(nèi)源性致熱源的釋放有關(guān)。注射后患者出現(xiàn)皮膚過敏癥狀5例（占1.95%），注射區(qū)角化增厚、組織纖維化在本組病例中有不同程度發(fā)生。有資料證明平陽(yáng)霉素用到160mg以上，可能使肺纖維化。但由于本組病例最大注射量為56mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于160mg，隨訪未見肺纖維化和肺炎樣病變者。局部發(fā)生破潰者也未見發(fā)生。

靜脈畸形雖為良性病變，但它不能自行消退，隨著病變的緩慢進(jìn)展，可破壞顏面或侵犯眼鼻、外耳道等重要結(jié)構(gòu)，影響器官的形態(tài)、功能，有時(shí)并發(fā)出血、感染、潰瘍，并有大出血危險(xiǎn)，所以應(yīng)該早期積極治療。靜脈畸形的治療方法多種多樣，應(yīng)根據(jù)部位、大小和流速進(jìn)行選擇?？谇火つぜ皽\表部位的畸形可選用ND：YAG激光、平陽(yáng)霉素注射等療法；深部、局限、低回流型畸形，硬化劑治療可獲得良好效果。對(duì)大范圍靜脈畸形，目前尚缺乏有效治療手段，只能采用各階段治療和綜合治療。例如采用手術(shù)加硬化劑注射、激光和手術(shù)聯(lián)合治療等［6］。關(guān)于靜脈畸形的診治研究還需不斷進(jìn)行探索，以期獲得更加理想的治療效果。

［1］趙福運(yùn).先天性血管瘤及血管畸形的診斷和治療［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，40（3）：203－205.

［2］壽柏泉，楊震，孟昭業(yè)，等.平陽(yáng)霉素治療口腔頜面部血管瘤450例分析［J］.口腔頜面外科雜志，2008，10（4）：303.

［3］鄭英杰，李群，王寶珍.平陽(yáng)霉素局部注射治療血管瘤及其并發(fā)癥的處理［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2005，6（2）：59－60.

［4］賈玉林，張文峰，趙吉宏.平陽(yáng)霉素、地塞米松聯(lián)合治療口腔頜面脈管畸形［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，19（2）：130－131.

［5］Nakayama B，Mat8uura H，Hasegawa Y，et a1.New reconstruc tion for total maxiUectomy defect with a fibula 0steocutaneolls freeflap［J］.Br J Plast Surg，1994，47（4）：247－249.

［6］張志愿.口腔頜面部脈管性疾病過去、現(xiàn)在和將來(lái)［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，40（3）：177－179.