張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫(yī)院兒科，四川 瀘州646010）

護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過程中存在的安全隱患分析以及防范措施

張昌秀 李俊稼

（瀘州市人民醫(yī)院兒科，四川 瀘州646010）

正確執(zhí)行醫(yī)囑是護理人員實施治療、護理的主要職責，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全與康復。通過分析醫(yī)護人員在實際工作中存在的不規(guī)范行為以及改進措施；不斷提高醫(yī)護人員履行職責的責任心，杜絕安全隱患，確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確有效，防止不良事件的發(fā)生。

護士；執(zhí)行醫(yī)囑；安全

醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者的病情為患者制定的診療、護理計劃。醫(yī)囑分為：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑等?！蹲o士條例》第十七條規(guī)定：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)常規(guī)的，應當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時應當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療機構(gòu)服務管理人員報告。在我院近幾年的病例質(zhì)控和臨床護理工作發(fā)現(xiàn)，護理人員由于種種原因，在醫(yī)囑執(zhí)行過程中，因?qū)︶t(yī)囑認識模糊，缺乏自我防范意識，執(zhí)行了錯誤的醫(yī)囑或錯誤的執(zhí)行醫(yī)囑，給整個護理工作和個人帶來消極影響，有的甚至引發(fā)醫(yī)患之間、醫(yī)護之間對簿公堂?，F(xiàn)就目前存在的問題進行分析，提出改進措施，望引起醫(yī)護人員警示：

1 執(zhí)行醫(yī)囑過程中存在的不當行為

1.1 對醫(yī)囑概念模糊，隨意執(zhí)行

醫(yī)囑根據(jù)其有效時間，下達途徑為分：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑，書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。由于護理人員對其缺乏正確認識和理解，超時間執(zhí)行臨時醫(yī)囑，隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，尤其是對口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜間或低年資護士獨立值班時，當患者病情變化訴不適時，值班護士報告醫(yī)師，而后者在未親自查看患者的情況下，從護士或陪護口中了解癥狀后，給護士下達口頭醫(yī)囑，如：“杜冷丁50 mg im”，礙于情面，護士未認真履行自己的監(jiān)督職責，隨意執(zhí)行，事后未及時督促醫(yī)師開醫(yī)囑；另一種情況是：搶救患者醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士未復述，以致執(zhí)行了錯誤的藥物或劑量等。

1.2 藥物不良反應

當患者在使用某種藥物過程中出現(xiàn)藥物不良反應，護士報告主管醫(yī)師，而醫(yī)師未及時停藥，第二日，另一護士在不知情的情況下繼續(xù)執(zhí)行，導致患者再次發(fā)生不良反應而加重病情。

1.3 因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況

醫(yī)師未按患者的實際情況開具醫(yī)囑，而是提前開出（時間），口頭要求護理人員根據(jù)情況酌情推遲執(zhí)行，而護理記錄和病情記錄中無相關(guān)記錄，一旦發(fā)生意外，造成患者陪護對護士的誤解，引發(fā)護患糾紛。

1.4 自作主張

對患者的病情不及時報告醫(yī)師，擅自處理，事后要求醫(yī)師補開醫(yī)囑，這種情況多發(fā)生于高年資的從事臨床護理工作時間長的護士。

1.5 醫(yī)囑監(jiān)督不力

未嚴格按照衛(wèi)生部要求對醫(yī)囑開具人的資質(zhì)進行有效的把關(guān)，對進修、實習生、新進醫(yī)師等不具備醫(yī)師資質(zhì)的人開具的醫(yī)囑，在無上級醫(yī)師簽名的情況下隨意執(zhí)行，缺失護士對醫(yī)囑監(jiān)督執(zhí)行的職責。

1.6 未認真執(zhí)行查對制度

醫(yī)囑執(zhí)行后未經(jīng)二人查對就執(zhí)行，以致發(fā)錯了藥，打錯了針或輸錯了液等。

2 執(zhí)行醫(yī)囑過程中存在的安全隱患

2.1 由于種種原因引起醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，以致發(fā)錯藥，打錯針，輸錯液，給患者造成了不同程度的傷害加重病情，給患者帶來痛苦。

2.2 增加了護患糾紛發(fā)生率，因未認真履行監(jiān)督職責，隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，一旦錯誤，患者發(fā)生不良反應，給患者、醫(yī)院以及個人都會造成損失。

2.3 降低了護理工作的可信度

因不真實、不規(guī)范、不準確的行為，使醫(yī)師、患者對護理工作產(chǎn)生懷疑的態(tài)度，為護患糾紛的發(fā)生埋下伏筆。

2.4 破壞了醫(yī)護之間嚴謹?shù)膮f(xié)作關(guān)系，降低了患者的滿意度

因?qū)㈠e誤的認識和人際關(guān)系運用到工作當中，該堅持的原則未堅持，該抵制的未抵制，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)護之間相互推脫，相互扯皮，給今后的工作會帶來不同程度的影響。

3 防范措施

3.1 認真執(zhí)行查對制度

①醫(yī)囑查對制度：轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后才可執(zhí)行，如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范不得執(zhí)行；搶救患者時醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復述1遍，經(jīng)雙方核實無誤之后才可執(zhí)行并暫時保留用后的空安瓿，經(jīng)二人核對后棄去；整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑單后，須經(jīng)兩人查對。每周大查對醫(yī)囑2次。②服藥、注射、處置查對制度：服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查七對一注意”。三查 ；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查 ，七對 ；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。一注意 ；用藥過程中，嚴密觀察藥效及副作用，并作好記錄。備藥前要檢查藥物質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標簽有效期和批號。擺藥后必須經(jīng)二人核對后方可執(zhí)行。對易致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿，當使用多種藥物時，要查對有無配藥禁忌。發(fā)藥、注射、輸液時，如患者及家屬提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。一切治療與護理經(jīng)核對患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無誤后方可執(zhí)行。③輸血查對制度：根據(jù)醫(yī)囑及輸血及血液制品的申請單，經(jīng)二人核對患者的姓名、病案號、血型等，并與患者核對無誤后方可采集合血標本。醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血雙分必須共同做好“三查八對”?！叭椤?；查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容包括供血者姓名、血型、及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集，查對血袋有無破損，查血液顏色是否正常。“八對” ；對患者姓名、性別、病案號、病室、床號、血液有效期及配血結(jié)果。輸血時有兩名醫(yī)務人員共同到患者床旁，按“三查”“八對”內(nèi)容核對患者、患者腕帶、床頭卡、治療單信息等無誤后進行輸血，并兩人簽名。輸血完畢，做好記錄，并將血袋送輸血科保存24 h，統(tǒng)一處理。

3.2 當患者使用某種藥物過程中出現(xiàn)不良反應時，報告主管醫(yī)師，督促及時停藥，以免發(fā)生未及時停藥，繼續(xù)使用后發(fā)生不良反應。

3.3 當患者發(fā)生病情變化訴不適時，應及時報告值班醫(yī)師，醫(yī)師在未查看患者的情況下，下達口頭醫(yī)囑，不得執(zhí)行（搶救患者除外），護士必須見醫(yī)囑才能執(zhí)行。

3.4 不管值班護士年資有多高，經(jīng)驗有多豐富，當患者病情發(fā)生惡化或訴不適時，不得自作主張擅自處理，事后讓醫(yī)師補開醫(yī)囑，應首先報告值班醫(yī)師，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3.5 對于進修、實習醫(yī)師或者新進醫(yī)師開具的醫(yī)囑，在無上級醫(yī)師簽名的情況下不得隨意執(zhí)行。

總之，正確及時執(zhí)行醫(yī)囑是每個護理人員的職責，敢于堅持原則，認真履行自己的職責，增強法律意識和自我保護意識，杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患的發(fā)生。

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A

1671-8194（2014）11-0364-02