劉世維

（廣東省汕尾市逸揮基金醫(yī)院胸外科，廣東 汕尾 516600）

123例嚴重胸外傷患者的診療分析

劉世維

（廣東省汕尾市逸揮基金醫(yī)院胸外科，廣東 汕尾 516600）

目的 探討嚴重胸外傷發(fā)生原因、診治方法及防范措施。方法 回顧性分析我院2004年10月至2013年10月收治的123例平民嚴重胸外傷發(fā)生原因、診治方法。結(jié)果 123例中116例行胸腔閉式引流術(shù)，開胸手術(shù)7例，治愈117例，死亡4例，病死率3.3%。結(jié)論 提高嚴重胸外傷早期診斷，早期處理的認識，是減少誤診、漏診的關(guān)鍵。

嚴重胸外傷；診療；分析

近3年來，隨著我院ICU及創(chuàng)傷中心的成立，胸外傷的搶救明顯提高，但是嚴重胸外傷患者的病死率仍在5%。患者胸外傷應(yīng)第一時間急救，早期診斷，早期處理及時手術(shù)。胸部創(chuàng)傷范圍很廣，涵蓋了單純的肋骨骨折到復(fù)雜的氣管支氣管斷裂及出血性心血管破裂等一系列創(chuàng)傷。還涉及遲發(fā)性血胸以及創(chuàng)傷性濕肺的處理。應(yīng)該建立快捷的綠色通道，優(yōu)質(zhì)的搶救隊伍，按照科學(xué)的流程處理傷員。

1 臨床資料

123例患者中，男性86例，女性37例。年齡16～83歲，平均年齡36.6歲。閉合傷占84%，以車禍最多見，遲發(fā)性出血發(fā)生率9%，開放傷以刀刺傷為主，開胸探查約為90%。發(fā)生休克63例，約50%，血壓11.5～10.3 kPa 73例，9.0～7.5 kPa 45例。胸部傷情：閉合傷組：胸骨骨折3例，肋骨骨折82例，其中雙側(cè)肋骨骨折20例。合并血氣胸46例，其中縱隔氣腫及張力性氣胸各4例，浮動胸10例，創(chuàng)傷性濕肺10例，外傷性室間隔缺損2例，心源性休克2例，氣管斷裂2例，一側(cè)主支氣管斷裂3例；氣管支氣管斷裂破口不大，經(jīng)早期增強CT診斷，予閉式引流，保守治療好轉(zhuǎn)；血胸合并胸主動脈假性動脈瘤1例，經(jīng)早期診斷，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行胸主動脈內(nèi)置支架術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。開放傷組：血氣胸5例。合并肋骨骨折3例，穿透性心臟傷2例，頸總動脈傷1例，共行開胸術(shù)5例，本組經(jīng)積極治療后，仍有1例死亡。

2 討 論

2.1 入院前急救觀念轉(zhuǎn)變：一項研究表明，用私家車迅速將患者送到急救中心，比等待現(xiàn)場急救人員到來在急救車內(nèi)進行搶救，效果更好。不應(yīng)在急診室為穩(wěn)定病情而過久停留。在送達創(chuàng)傷中心之前進行過多的復(fù)蘇措施，補充大量晶體液，氣胸穿刺排氣，心包穿刺，抗休克，這些措施均未能提高生存率，減少并發(fā)癥[1]。創(chuàng)傷中心的床頭小型X線機即可拍攝常規(guī)仰臥片或立位片，為外科醫(yī)師提供盡可能多的信息幫助做出判斷，在急診室、手術(shù)室或監(jiān)護病房即可進行緊急處理。除瀕臨死亡患者，其他患者都要拍攝胸部X線片，但許多患者不能照標準的直立位胸片，所以醫(yī)師必須依靠仰臥位前后位胸片做出判斷。做出判斷的重點是將所有影像學(xué)的結(jié)果進行綜合分析。但是許多醫(yī)院內(nèi)的急診科醫(yī)師和放射科醫(yī)師往往熱衷于那些新的復(fù)雜的檢查，而忽視了最常用最基本的影像學(xué)檢查資料，結(jié)果耗費大量時間，延誤治療。

2.2 胸內(nèi)活躍性出血的判斷：臨床工作中，判斷胸內(nèi)是否有活躍性出血，說起來容易，做起來有時很難下決心。進行性胸內(nèi)出血不止見于胸外傷，也是開胸術(shù)后一個常見并發(fā)癥。胸腔引流管持續(xù)不斷有血性液體引出，特別是開胸術(shù)后，術(shù)者擔心是否需要再次上臺手術(shù)止血。醫(yī)囑常是輸血、輸血漿，加大止血藥用量，床邊監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。結(jié)果輸血、輸血漿后引流量又漸漸增多了，血壓下降后出血減少了，擠壓胸管也無血性液引出。此時術(shù)者都很興奮，出血止住了。但患者神志開始淡漠，周身出冷汗。脈搏增快且弱，血壓逐漸下降。為什么出血停止了，一般情況卻惡化?再拍攝床邊胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)下肺野存在大片模糊影，聽不見呼吸音，胸管被血塊堵住了，此時搬動患者，易出現(xiàn)心跳停止，連上手術(shù)臺的機會都沒有了。

2.3 早期處理：創(chuàng)傷初始的數(shù)小時對于確診創(chuàng)傷程度和初始復(fù)蘇至關(guān)重要。僅通過胸腔引流術(shù)和氣管內(nèi)插管就能使80%～90%胸部創(chuàng)傷患者獲救，只有2%～4%患者需要開胸手術(shù)。①氣道梗阻的處理：血液、分泌物、異物例如牙齒或假牙等可以阻塞氣道，通?？捎煤唵未胧┙鉀Q，比如用手移除異物、吸出分泌物、向前抬起下頜（抬起會厭并牽向前方）以及應(yīng)用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。控制氣道最好的方法是氣管內(nèi)插管，可以經(jīng)鼻或經(jīng)口，如果懷疑頸椎創(chuàng)傷則可借助FOB插管，應(yīng)避免反復(fù)氣管插管，因為反復(fù)插管會加重黏膜創(chuàng)傷或?qū)獾啦蝗珨嗔艳D(zhuǎn)變成完全斷裂，這種情況下應(yīng)該迅速的毫不猶豫的進行急診氣管切開術(shù)，在完全排除外頸椎創(chuàng)傷前，頸部必須避免過多活動[2-4]。②呼吸衰竭的處理：嚴重的肺挫傷、連枷胸、張力性氣胸、氣管支氣管斷裂或這些創(chuàng)傷的聯(lián)合傷會導(dǎo)致急性的危及生命的呼吸衰竭。肺挫傷通常并多發(fā)肋骨骨折或連枷胸，嚴重病例由于與連枷胸、嚴重疼痛、肺泡出血和間質(zhì)水腫性肺創(chuàng)傷、反射性膈肌麻痹等多種因素相關(guān)，呼吸衰竭進展迅速。如果吸氧、控制疼痛、胸部物理療法及胸腔負壓吸引等措施不能奏效，則必須行氣管內(nèi)插管和機械通氣。活瓣機制可造成張力性氣胸，即吸氣時空氣進入胸膜腔，而呼氣時空氣不能逸出胸膜腔。最終，胸膜腔正壓引起縱隔移位壓迫對側(cè)肺及腔靜脈，從而繼發(fā)靜脈回流和心排血量減少，必須立即用穿刺針連接水封瓶或胸腔插管引流進行胸膜腔減壓處理。大多數(shù)氣管支氣管斷裂在距離隆突2.5 cm以內(nèi)，最常見的創(chuàng)傷示右主支氣管從隆突上完全斷裂，因為多有合并傷，這種患者很少能活著到達醫(yī)院。如果他們活著到達醫(yī)院，而且時間允許進行早期診斷，大多數(shù)撕裂傷可以成功修補，并能保留肺組織。③大出血的處理：胸腔內(nèi)大出血通常是胸腔大血管創(chuàng)傷的結(jié)果。但是這種患者很少能活著到達醫(yī)院，如果能活著到達醫(yī)院，說明血管破口被血管外膜的縱隔胸膜所包裹，此時早期復(fù)蘇的目標是控制血壓不高于70～80 mm Hg，因為較高的血壓會導(dǎo)致在修補手術(shù)前血管完全破裂。25%經(jīng)初始治療后幸存者主動脈在24 h內(nèi)破裂，24 h后主動脈延遲破裂的風(fēng)險以指數(shù)級降低。對于所有的血胸應(yīng)采用粗引流管排空胸腔。初始胸腔血液丟失＞1200 mL，持續(xù)胸管引流＞300 mL/h，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定示開胸手術(shù)的指征。當出血量介于1000～1500 mL時或者外科醫(yī)師對于手術(shù)指征存在疑問時，VATS檢查可協(xié)助確定診斷。④循環(huán)衰竭的處理：經(jīng)適當?shù)闹委煷胧┤匀徊荒芫S持正常的生命指征，其原因可能是繼發(fā)于心臟和心包鈍性創(chuàng)傷的循環(huán)衰竭，這種創(chuàng)傷大多數(shù)和機動車事故有關(guān)，或者心臟被胸骨（方向盤）和脊柱壓迫，或者減速時心臟沖向前方撞擊胸骨。盡管心肌挫傷在嚴重的胸部鈍性創(chuàng)傷中可能非常普遍（占尸檢患者的20%），由于沒有診斷標準，病變很難確定。這種創(chuàng)傷大多數(shù)引起一過性心排血量減少，但很快可以恢復(fù)。心包填塞在胸部鈍性創(chuàng)傷中罕見，但是在正面相撞汽車事故中可以伴發(fā)于心肌撕裂傷以及心臟破了（通常是右心室）嚴重低血壓和中心靜脈壓升高（頸靜脈怒張）提示該臨床診斷，超聲心動圖或心包穿刺可以確診。對于這種病例緩解填塞示當務(wù)之急，但應(yīng)該在手術(shù)室進行操作。少量繼發(fā)于心肌挫傷的心包滲出沒有臨床或生理意義。在活著到達醫(yī)院的傷者當中，繼發(fā)于鈍性創(chuàng)傷的瓣膜病變不常見。創(chuàng)傷的范圍從乳頭肌破裂到瓣葉撕裂或斷裂（最常鑒于主動脈瓣）。偶爾臨床癥狀會表現(xiàn)為心源性休克或繼發(fā)二尖瓣反流的暴發(fā)性水腫。通常由于手術(shù)需要使用肝素，最好推遲修補手術(shù)直到患者的創(chuàng)傷得到足夠的恢復(fù)。在體育運動中心臟不斷低速和低能量沖擊胸壁造成以室性心律失常為特征的心臟震蕩很少見。即使通過及時的心肺復(fù)蘇和除顫，也只有15%的患者幸存；強調(diào)相關(guān)專業(yè)人員在場，統(tǒng)一指揮及合理安排先后處理的順序，是搶救成功的重點。胸外傷往往涉及其他學(xué)科損傷，在急救中心必須做到統(tǒng)一指揮，根據(jù)不同部位傷勢的輕重緩急，合理安排處理順序，凡影響呼吸循環(huán)功能及生命的創(chuàng)傷必須優(yōu)先處理。對大出血的傷員，不論解剖部位如何，都應(yīng)立即止血，以挽救生命，若兩個部位的傷情均危及生命，為爭分奪秒也可分兩組同時進行搶救手術(shù)?？傊握邽橄龋瑧?yīng)根據(jù)具體情況做出判斷。本組早年1例患者刀刺傷致右胸腹貫通傷，開放性血氣胸(少量血胸)、右腎破裂。因主次不分，在低血壓情況下，做了可以暫緩的胸部手術(shù)，終因腹部出血過多而死亡。我院許多傷員由于合理安排處理順序，雖然病情嚴重，多學(xué)科同時進行搶救卻獲成功，說明合理安排處理順序是搶救成功的關(guān)鍵。我們主張對大量血氣胸應(yīng)急診送手術(shù)室行剖胸探查，清除積血，固定胸壁，修補肺組織，以促使肺早日膨脹及預(yù)防膿胸的發(fā)生，此外，多根肋骨骨折尚應(yīng)注意盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血的及時引流。綜上所述，患者死亡原因早期主要為診斷錯誤或漏診，后期以肺部并發(fā)癥及腎功能衰竭多見。為此必須早期診斷，早期處理及時手術(shù)。建立快捷的綠色通道，優(yōu)質(zhì)的搶救隊伍，按照科學(xué)的流程處理傷員。

[1] 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,2010:242-250.

[2] 蔣耀光.胸部創(chuàng)傷救治概況[J].中華創(chuàng)傷雜志,1995,11(5):274.

[3] 陳習(xí)進,劉喜文,王茂,等.1994.道路交通事故傷1028例分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,10(2):77.

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1671-8194（2014）33-0124-02