趙惠杰

（河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇終止多次剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠62例分析

趙惠杰

（河南省開封市婦產(chǎn)醫(yī)院，河南 開封 475000）

目的 探討應用一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇在多次剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕無痛人流的臨床價值。方法 選擇2010年6月至2013年6月我院收治的多次剖宮產(chǎn)術(shù)后早孕患者62例，采用人工流產(chǎn)術(shù)前12 h宮頸放置一次性導尿管，術(shù)前2 h口服米索前列醇0.4 mg，術(shù)中B超監(jiān)護。觀察宮頸松馳、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 宮頸擴張效果好，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血少，且無1例人流失敗及子宮穿孔。結(jié)論 多次剖宮產(chǎn)術(shù)后人流術(shù)前應用一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇能減少出血，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

一次性導尿管；米索前列醇；多次；剖宮產(chǎn)；術(shù)后；無痛人流

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠要求終止妊娠的病例也相應增加，而在基層醫(yī)院“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”，多次剖宮產(chǎn)術(shù)的發(fā)生率也逐年上升。多次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，比普通婦女妊娠人工流產(chǎn)的風險明顯增高，如何選擇終止多次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的方式，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高終止妊娠手術(shù)的安全性。我院自2010年6月至2013年6月，對62例多次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠6～10周的婦女，選擇一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇B超監(jiān)護下無痛人流，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月至2013年6月在我院就診，要求流產(chǎn)的多次剖宮產(chǎn)術(shù)后患者62例，年齡22～35歲，平均26.4歲，停經(jīng)6～10周，平均7.5周，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均2次，剖宮產(chǎn)距人工流產(chǎn)時間最短3個月，最長6年，平均3年。經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗及B超檢查診斷為宮內(nèi)早孕（排除異位妊娠及子宮瘢痕部位妊娠），均無生殖道炎癥、無嚴重的心肝腎疾病及麻醉禁忌證，無藥物過敏史及前列腺素應用禁忌證。

1.2 方法：入院第1天完善各種化驗檢查，查血常規(guī)及凝血功能正常，心電圖無異常，無生殖道感染，監(jiān)測體溫無異常，排除感染后，于晚10點給予宮頸口放置一次性導尿管擴張宮頸。無菌操作下將一次性導尿管前端約3 cm置入宮頸管至內(nèi)口，不可過深，以免出血，放置的時候盡量沿宮頸管后壁進入宮口，給予陰道填塞紗布1塊防止一次性尿管脫落；觀察體溫及陰道出血情況，如出血多隨時取出導尿管，早晨8點口服米索前列醇片0.4 mg，2 h后適度充盈膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈全麻成功后，B超經(jīng)腹部監(jiān)測、指導手術(shù)全過程。所有患者術(shù)后觀察2 h，無異常出院，交代注意事項后離院。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d，口服益母草沖劑1周。所有患者在術(shù)后半個月及月經(jīng)復潮后復查[1]。

2 結(jié) 果

62例患者放置一次性導尿管后有21例陰道少量出血，無1例患者出現(xiàn)體溫高、子宮壓痛等感染的跡象?？诜姿髑傲写计?.4 mg后有49例均有下腹痛伴陰道出血。有5例患者因陰道出血多，立即行清宮術(shù)。62例患者均丙泊酚靜脈注射，術(shù)中宮頸擴張效果好，6～7號吸頭均能順利通過，無1例患者出現(xiàn)感染，無1例患者出現(xiàn)人流失敗、人流綜合征及子宮穿孔等并發(fā)癥，術(shù)中出血少，平均住院時間為2 d，術(shù)后陰道出血時間在3～10 d，均在1個月后月經(jīng)復潮，無人流不全再次清宮情況的發(fā)生。

3 討 論

多次剖宮產(chǎn)后由于子宮瘢痕的形成，造成子宮切口瘢痕處組織薄厚不均且質(zhì)脆、彈性差，子宮質(zhì)地硬、宮腔大、子宮收縮不良、子宮與腹壁粘連引起的子宮過度前屈及子宮頸高懸、質(zhì)硬，不易擴張等情況，可導致妊娠后人工流產(chǎn)手術(shù)的操作困難及手術(shù)時間延長，更易造成人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥，如子宮穿孔、宮頸裂傷、漏吸、人流失敗、人流不全、術(shù)中出血多、術(shù)后子宮恢復不良等[2]。藥物流產(chǎn)普遍用于終止早孕，瘢痕子宮受孕者是藥物流產(chǎn)的適應證之一。出血時間過長和出血多是藥物流產(chǎn)的主要不良反應[3]。但由于多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮位置的改變、瘢痕的存在，使產(chǎn)后的子宮收縮較差，殘留在宮內(nèi)的蛻膜組織不易排出，陰道出血量相對增多、時間較長，如采用藥物流產(chǎn)容易引起大出血、流產(chǎn)不全、感染等不良后果。多次手術(shù)后盲目吸宮可導致子宮穿孔、大出血等嚴重后果。故本組62例患者未采取藥物流產(chǎn)的方式，而采取一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇擴張宮頸后B超監(jiān)護下無痛人流，無1例失敗，均取得很好的效果。

瘢痕子宮患者大多未經(jīng)陰道試產(chǎn)，宮頸口較緊。在人工流產(chǎn)中，宮頸內(nèi)口松緊是手術(shù)成功的關(guān)鍵，若宮頸內(nèi)口過緊，手術(shù)中硬性機械性擴張宮頸，易致宮頸組織損傷及子宮穿孔，還可能引起人流綜合征的發(fā)生。

一次性尿管材料來源廣泛且費用低廉，一次性尿管宮頸口放置有軟化和擴張宮頸的作用，無不良反應及禁忌證，易被患者接受[4]。米索前列醇為前列腺素E（PGE）類似物，具有PGE1的作用，對宮頸纖維組織釋放多種彈性蛋白酶，從而降解膠原纖維，軟化宮頸，使其順應性增高，易于機械性擴張[5]。黃俊等認為人工流產(chǎn)術(shù)前l(fā) h和2 h口服米索前列醇0.4 mg，同樣可以有效地軟化擴張宮頸[6]，減少術(shù)中擴宮的阻力，大大減少術(shù)中大出血、人流綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。作者所選患者人流術(shù)前宮頸口放置一次性導尿管聯(lián)合應用米索前列醇軟化宮頸，二者結(jié)合能最大限度地擴張多次剖宮產(chǎn)的宮頸，收到良好效果，避免擴張宮頸造成宮頸裂傷或擴張不充分造成的子宮穿孔等一系列并發(fā)癥出現(xiàn)的可能，可減少患者的痛苦和對手術(shù)的恐懼。

手術(shù)是在靜脈麻醉成功后在B超監(jiān)護下手術(shù)，術(shù)者可以邊操作邊觀察圖像。術(shù)者能準確的掌握子宮的位置及方向，可動態(tài)觀察宮腔內(nèi)變化，能迅速找到孕囊著床的位置，快速吸刮，最后輕輕吸引子宮瘢痕處，縮短手術(shù)時間，減少對宮壁反復吸刮刺激，降低人流綜合征的發(fā)生，避免子宮穿孔、術(shù)中出血等并發(fā)癥，保證手術(shù)的一次性成功和手術(shù)的安全性。異丙酚是一種新型短效靜脈麻醉藥，適用于誘導和維持全身麻醉。其麻醉鎮(zhèn)痛的機制主要是提高痛閾來減輕疼痛。該藥靜注后起效快，誘導平穩(wěn)，持續(xù)時間短，體內(nèi)無蓄積，毒性小，具有復蘇迅速，醒后意識完全恢復且對手術(shù)無記憶，無咳嗽、呃逆等不良反應的特點。除循環(huán)、呼吸功能不全者慎用外，無其他禁忌證，由于其上述效果，已廣泛用于臨床中無痛人流患者[7]。

我們認為一次性導尿管聯(lián)合米索前列醇終止多次剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠患者進行無痛人工流產(chǎn)，松弛宮頸作用明顯，子宮收縮好，出血量少，增加了手術(shù)的安全性，值得在臨床中推廣應用。但同時也請廣大臨床醫(yī)師做好術(shù)后避孕的宣教工作，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，不要“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”。

[1] 黃志華,包玉美.瘢痕子宮早孕無痛人工流產(chǎn)安全性相關(guān)分析[J].實用醫(yī)學雜志,2007,23(4): 559-560.

[2] 劉興會.剖宮產(chǎn)后再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及其注意事項[J].實用婦產(chǎn)科,2005,21(8):142.

[3] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:375.

[4] 徐艷,安洋,王戰(zhàn)云,等.應用一次性導尿管宮腔鏡術(shù)前宮頸處理213例分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2009,43(4) : 418-419.

[5] 馮力民.米索前列醇用于宮腔鏡檢查和手術(shù)的臨床觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(11):686.

[6] 黃俊,耿琳琳,盂俐,等.米索前列醇用于人工流產(chǎn)術(shù)前宮頸擴張給藥時間的觀察[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2004,5(2):109.

[7] Tan ZM,Liu JH,DongT,et al.Clinical observation of target-controlled remifentanil infusion combined with propofol and doxapram inpainless artificial abortion[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2006, 26(8):1206-1208.

R719.3

：B

1671-8194（2014）33-0167-02