呂軍艷

（長春市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 長春 130061）

小兒消化道出血的病情觀察和護(hù)理體會

呂軍艷

（長春市兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 長春 130061）

目的 探討小兒消化道出血的護(hù)理方法，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高消化道出血患兒的護(hù)理質(zhì)量。方法 對30例消化道出血患兒進(jìn)行病情觀察和臨床護(hù)理，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 通過對消化道出血患兒嚴(yán)密的病情觀察，給予正確的飲食、臥位、休息、生活等方面的指導(dǎo)和護(hù)理，使患兒和家長能夠積極配合治療、護(hù)理工作，從而溝通了護(hù)患關(guān)系，減少了兒童消化道出血的并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 有效的護(hù)理能直接縮短和提高兒童消化道出血的住院療程。

消化道出血；兒童；病情觀察；護(hù)理

消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。大量出血一般指數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)的失血量超出1000 mL或占循環(huán)血容量的20%。上消化道大量出血為臨床常見的急重癥，其主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭[1]。下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道出血，多表現(xiàn)為便血（黑便）。一旦確診后應(yīng)立即給予止血措施、綜合治療及高質(zhì)量的護(hù)理顯得尤為重要，現(xiàn)將體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年1月至2013年9月我科共收治消化道出血患兒30例，男15例，女11例。年齡最大的14歲，最小的1個月。其中反流性胃炎5例，反流性食管炎4例，消化道潰瘍8例，潰瘍性結(jié)腸炎1例，壞死性小腸炎4例，還有8例病因不明，其誘因均有進(jìn)食辛辣食物史。23例患兒入院36 h內(nèi)出血停止，5例入院后48 h內(nèi)出血停止，2例轉(zhuǎn)入外科繼續(xù)治療。經(jīng)過治療和護(hù)理后27例治愈出院，2例轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院繼續(xù)治療，1例因家庭原因自動放棄治療，無1例死亡。

2 病情觀察

2.1 嘔血和黑便：嘔血多是上消化道出血的表現(xiàn)。當(dāng)出血量大，使血液在胃內(nèi)滯留的時間較短時，嘔出的血液則為鮮紅色，血液在胃內(nèi)滯留時間較長時則嘔出的血液為咖啡樣或暗紅色。另外要注意嘔血時如患兒嘔血過程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，說明患兒可能發(fā)生誤吸，應(yīng)立即搶救。黑便多是下消化道出血的標(biāo)志，但很多上消化道出血的患兒也同時伴有黑便。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。黑便的出現(xiàn)一般提示每日出血量在50～70 mL以上。當(dāng)患兒出現(xiàn)黑便同時伴有口渴、煩躁、出冷汗、暈厥等癥狀時，應(yīng)注意是否有新鮮出血。另外還需要注意與痔瘡、肛裂等疾病引起的便后滴血相區(qū)別。在我科收治的所有病例中患兒均有嘔血與黑便的表現(xiàn)。護(hù)士可以通過嚴(yán)密觀察和記錄嘔血和黑便的次數(shù)、性質(zhì)及量為臨床估計(jì)出血量提供參考依據(jù)。

2.2 其他表現(xiàn)：其他臨床表現(xiàn)因患兒出血量的多少、出血部位及出血速度的不同而異。小量出血或出血時間短者可無癥狀;出血時間長者可有慢性失血性貧血表現(xiàn)。短期內(nèi)大量出血可引起失血性休克。

2.2.1 失血性休克：急性出血失血量大于血容量的15%～20%以上，易引起休克。主要表現(xiàn)為①一般表現(xiàn)：出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、口渴、黑曚與暈厥。②生命體征變化：早期體溫正?；蚵陨撸}搏細(xì)速、血壓正常或偏高，呼吸正常或加快，晚期患兒表現(xiàn)為體溫下降、四肢濕冷，脈搏細(xì)弱、血壓降低，呼吸淺慢，尿量減少甚至無尿。③精神、神志反應(yīng)：早期患兒易出現(xiàn)哭鬧、煩躁不安，意識模糊，晚期出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷。護(hù)士在臨床護(hù)理患兒時應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時通知醫(yī)師，予以處理。

2.2.2 發(fā)熱：引起發(fā)熱的機(jī)制尚不明確，可能是由于腸腔內(nèi)積血，血紅蛋白分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，周圍循環(huán)衰竭等影響體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱?；純后w溫一般不超過38.5 ℃，采取降溫措施后體溫易退，但病情未好轉(zhuǎn)前易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱。

2.3 出血停止的表現(xiàn)：①患兒精神狀態(tài)良好，活動有耐力，連續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度的數(shù)值均正常。②連續(xù)2次以上大便潛血試驗(yàn)陰性。③腸鳴音正常。提示出血停止。如出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮有繼續(xù)出血或再次出血征象：①反復(fù)嘔血或嘔出新鮮血。②黑便次數(shù)增多或由柏油樣色澤轉(zhuǎn)為暗紅色。③腸鳴音亢進(jìn)，＞10次/分鐘。④經(jīng)大量補(bǔ)液、輸血后血容量不足的表現(xiàn)沒有明顯好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化。⑤檢驗(yàn)血項(xiàng)，紅細(xì)胞和血紅蛋白計(jì)數(shù)持續(xù)降低。

3 護(hù)理體會

3.1 臥位與休息：①保持病室適宜的溫濕度，每天開窗通風(fēng)2次，每次30 min。大出血的患兒通風(fēng)時要特別注意保暖，防止寒冷加重末梢循環(huán)不良。②創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，一切操作應(yīng)盡量集中，減少患兒哭鬧，減少消耗，有利于患兒疾病的恢復(fù)。③嘔血的患兒可將床頭抬高10°～15°或?qū)㈩^偏向一側(cè)。小嬰兒可讓患兒側(cè)躺于床上背部墊軟枕或指導(dǎo)患兒家長將患兒抱起取頭高足低右側(cè)臥位。較大患兒輕癥者臥床休息，可做床邊活或下床活動，動作易慢，并需有人陪伴。重癥者絕對臥床休息，取半臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔血時吸入引起窒息。對于大出血伴有煩躁不安或昏迷的患兒可使用床擋和約束帶。3.2 飲食護(hù)理：①活動性出血的患兒遵醫(yī)囑絕對禁食水，必要時給予胃腸減壓。在禁食水期間應(yīng)指導(dǎo)家長給小嬰兒使用安撫奶嘴，這樣可以有效的減少患兒的哭鬧。待出血停止后可給予流質(zhì)飲食，母乳喂養(yǎng)的患兒可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)的患兒可給予牛奶或豆?jié){，但應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠的原則逐漸恢復(fù)半流質(zhì)、軟食、普食。②少量出血無嘔吐的患兒可進(jìn)食溫涼、清淡流質(zhì)飲食，應(yīng)注意少量多餐，忌辛辣刺激性食物和飲料，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的母親也需要注意飲食。③食管下端靜脈曲張破裂出血患兒的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功能障礙程度予以調(diào)節(jié)。④插三腔管的患兒，出血停止24 h后可從胃管內(nèi)注入流食。3.3 對癥護(hù)理

3.3.1 輸血、輸液的護(hù)理：由于失血多數(shù)患兒入院時有不同程度的血容量不足的表現(xiàn)，尤其大出血的患兒極易發(fā)生出血性休克，所以我們應(yīng)迅速建立有效的靜脈通道，同時準(zhǔn)確及時的采集血標(biāo)本，做好血型及交叉配血試驗(yàn)，為輸液、輸血做好準(zhǔn)備。

3.3.2 止血措施：①絕對臥床休息至出血停止。②遵醫(yī)囑給予止血藥，臨床常用的包括蛇毒血凝酶、止血敏、維生素K1等，靜脈注射時速度宜緩慢，使用后應(yīng)注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。③使用促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)的藥物，遵醫(yī)囑給予口服康復(fù)新液。④大量出血的患兒必要時遵醫(yī)囑給予三腔管壓迫止血。⑤消化道潰瘍的患兒可做胃鏡下止血。

3.3.3 嘔吐護(hù)理：①患兒可以取側(cè)臥位或半臥位，對意識不清的患兒頭宜偏向一側(cè)，防止誤吸，床旁應(yīng)備好負(fù)壓吸引器。②嘔吐后立即清理嘔吐物，為患兒更換清潔衣物和床單。③做好口腔、鼻腔、耳道的護(hù)理，特別是小嬰兒要特別注意觀察鼻腔、耳道內(nèi)是否有殘存的嘔吐物，并應(yīng)及時清理，以免發(fā)生中耳炎或鼻炎。

3.5 發(fā)熱的護(hù)理：①隨時為患兒測量體溫，患兒發(fā)熱時應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施。②盡可能采取物理降溫的方法如溫水擦浴、一貼涼敷貼降溫等。③如必須采取藥物降溫時，也盡量不要使用口服降溫藥，可使用退熱栓等直腸給藥方法。

3.6 心理護(hù)理：消化道出血的患兒病死率高，且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，給患兒和家長帶來了很大心理壓力，易產(chǎn)生焦慮恐懼和不合作的心理，在護(hù)理時我們應(yīng)注意多溝通，做好心理疏導(dǎo)。

4 小 結(jié)

小兒消化道出血發(fā)病快，來勢兇險(xiǎn)，病情變化快，在護(hù)理上應(yīng)首先對患兒入院時的狀況做出正確評估，并且要熟練掌握疾病的相關(guān)知識，準(zhǔn)確對原發(fā)病和出血量進(jìn)行監(jiān)測，制定完整的護(hù)理計(jì)劃，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能使搶救成功，減少小兒消化道出血的病死率。

[1] 張玉俠.兒科護(hù)理規(guī)范與實(shí)踐指南[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2011:6.

R473.72

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1671-8194（2014）33-0361-02