杜海霞, 金紅, 劉冰

隨著人口的老齡化，慢性病患病率不斷上升，醫(yī)院資源越來越緊張，社區(qū)護(hù)理能有效承擔(dān)部分醫(yī)療服務(wù)，并在預(yù)防、康復(fù)、保健等方面較好地滿足了社區(qū)居民的需求，社區(qū)護(hù)理已成為21世紀(jì)護(hù)理發(fā)展的方向。因此，開展社區(qū)護(hù)理勢(shì)在必行，現(xiàn)就國(guó)內(nèi)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 社區(qū)護(hù)理的概念與特點(diǎn)

1.1 社區(qū)護(hù)理概念

社區(qū)護(hù)理是指在社區(qū)范圍內(nèi)開展以健康為中心，向個(gè)人、家庭以及人群提供集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育宣傳指導(dǎo)為一體的系統(tǒng)化整體護(hù)理服務(wù)[1]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)將社區(qū)護(hù)理定義為：綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護(hù)理學(xué)專業(yè),用于促進(jìn)和維持民眾健康的一種專門和完整的衛(wèi)生服務(wù)工作，不限于某個(gè)特別年齡或診斷，而且是連續(xù)性、非片段性服務(wù)，其主要職責(zé)是視社區(qū)人群為整體,直接向個(gè)人、家庭或團(tuán)體提供護(hù)理,以達(dá)到全民健康[2]。

1.2 社區(qū)護(hù)理特點(diǎn)

1.2.1服務(wù)對(duì)象社區(qū)護(hù)理服務(wù)對(duì)象有兩種分類法，其一為社區(qū)、家庭、個(gè)人；其二是按健康程度，分為健康人群、亞健康人群、重點(diǎn)人群、高危人群、患病人群。

1.2.2工作內(nèi)容主要包括促進(jìn)健康、保護(hù)健康、預(yù)防疾病及殘障。促進(jìn)健康包括健康教育，指導(dǎo)社區(qū)居民養(yǎng)成良好生活習(xí)慣；保護(hù)健康即減少有害因素對(duì)社區(qū)居民的侵襲，如空氣、噪音污染等；預(yù)防疾病及殘障，主要是防止發(fā)生疾病及傷害、減少并發(fā)癥，如加強(qiáng)傳染病管理，對(duì)社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行知識(shí)宣教、地方病普查等[1]。除以上3方面，還應(yīng)包括恢復(fù)健康，即使患者逐漸康復(fù)或病情處于穩(wěn)定狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為還應(yīng)包括了解國(guó)際與政府衛(wèi)生組織和衛(wèi)生法令，進(jìn)行心理衛(wèi)生指導(dǎo)、生命統(tǒng)計(jì)等宏觀方面[3]。

2 社區(qū)護(hù)理沿革和社區(qū)護(hù)理模式

2.1 國(guó)外社區(qū)護(hù)理沿革

社區(qū)護(hù)理經(jīng)歷了地段訪視護(hù)理、公共衛(wèi)生護(hù)理和社區(qū)護(hù)理3個(gè)階段。

2.1.1地段訪視護(hù)理階段從1854年起,在企業(yè)家和南丁格爾護(hù)士學(xué)校協(xié)助下，倫敦成立了全英訪貧護(hù)士協(xié)會(huì)。護(hù)理內(nèi)容側(cè)重疾病護(hù)理，護(hù)士是經(jīng)過培訓(xùn)的志愿者，她們進(jìn)入居民家庭，遵醫(yī)囑提供護(hù)理[3]。

2.1.2公共衛(wèi)生護(hù)理階段1893年，美國(guó)護(hù)士麗蓮·伍德在紐約開設(shè)護(hù)理中心，向居民提供預(yù)防疾病、環(huán)境監(jiān)測(cè)和健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)，使地段護(hù)理發(fā)展為公共衛(wèi)生護(hù)理，此階段護(hù)理工作以預(yù)防和治療為主，護(hù)士多數(shù)經(jīng)過了系統(tǒng)學(xué)習(xí)[4]。

2.1.3社區(qū)護(hù)理階段1970年，美國(guó)露絲·依思曼首次提出“社區(qū)護(hù)理”，將公共衛(wèi)生與社區(qū)護(hù)理相結(jié)合。她認(rèn)為社區(qū)護(hù)理是護(hù)理人員在不同形式機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行多項(xiàng)衛(wèi)生工作,主要是治療、預(yù)防和健康促進(jìn)，由高素質(zhì)護(hù)理人員從事社區(qū)護(hù)理[5]。

2.2 我國(guó)社區(qū)護(hù)理沿革

1925年，北京協(xié)和醫(yī)院開展了公共衛(wèi)生護(hù)理；建國(guó)后，全國(guó)開展了中等護(hù)理教育，但尚未開設(shè)社區(qū)護(hù)理相關(guān)課程。從1977年開始，社區(qū)護(hù)理課程在護(hù)理院校陸續(xù)開設(shè)，并成為護(hù)理專業(yè)必修課，全國(guó)相繼成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，如深圳、天津等地成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[6]。2004年，社區(qū)護(hù)理碩士研究生教育在高校啟動(dòng)，進(jìn)一步推動(dòng)了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。到2010年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)達(dá)到466 503人，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)106 528人[7]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生技術(shù)人員由2010年33.1萬人增加到2011年36.8萬人，增長(zhǎng)11.8%。到2011年底，全國(guó)已設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)32 860個(gè)。

2.3 國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理模式

社區(qū)護(hù)理模式可評(píng)估、分析社區(qū)健康問題,指導(dǎo)社區(qū)護(hù)理人員制訂和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，為評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐提供概念性框架?？偨Y(jié)相關(guān)文獻(xiàn)[8-9],國(guó)外社區(qū)護(hù)理模式在我國(guó)應(yīng)用較多有以下幾種：紐曼系統(tǒng)模式、安德遜的“將社區(qū)作為服務(wù)對(duì)象”模式、懷特的“公共衛(wèi)生護(hù)理”概念模式、斯坦諾普與蘭開斯特的“以社區(qū)為焦點(diǎn)的護(hù)理程序”模式。

3 國(guó)內(nèi)、外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

3.1 國(guó)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

3.1.1社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)由多種機(jī)構(gòu)組成，如英國(guó)在1974年就已經(jīng)形成了社區(qū)護(hù)理3大系統(tǒng)，即社區(qū)服務(wù)部門、以通科醫(yī)生為主的聯(lián)合會(huì)和各級(jí)醫(yī)院[10]，現(xiàn)由健康中心、日間醫(yī)院、日間中心和護(hù)理之家等機(jī)構(gòu)組成[11]。

3.1.2服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容從公共衛(wèi)生到家庭護(hù)理，服務(wù)種類多樣化，如日本的地區(qū)健康問題診斷、兒童虐待預(yù)防、成人習(xí)慣病預(yù)防、精神障礙者支持等服務(wù)[12]。

3.1.3政府支持國(guó)外在法制和財(cái)政方面對(duì)社區(qū)護(hù)理有較大支持，如日本出臺(tái)了《地域保健法》、《保健療法》[13]；英國(guó)公民可享受免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)；日美等發(fā)達(dá)國(guó)家也為社區(qū)護(hù)理提供了強(qiáng)大財(cái)政支持，促使常見病病人留在社區(qū)，節(jié)省醫(yī)療資源[12]。

3.1.4護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外社區(qū)護(hù)理工作者均有較高學(xué)歷，并且經(jīng)過至少半年時(shí)間的培訓(xùn)[14]，要求護(hù)理工作者定期進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.2 國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生工作主要是通過城市和農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)來完成,其最大特點(diǎn)是防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合。在農(nóng)村,主要是縣(醫(yī)院)-鄉(xiāng)(衛(wèi)生院)-村(衛(wèi)生室)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)；在城市,主要是由省市醫(yī)院-區(qū)醫(yī)院-地段或街道醫(yī)院及門診部、衛(wèi)生所來完成[15]。

3.2.1社區(qū)護(hù)理開設(shè)項(xiàng)目有限有調(diào)查顯示，我國(guó)社區(qū)護(hù)士工作70%以上是基礎(chǔ)護(hù)理，而家庭訪視、重點(diǎn)人群保健、健康宣教、康復(fù)護(hù)理、臨終關(guān)懷等項(xiàng)目開展情況不佳[16]。

3.2.2社區(qū)護(hù)理人力資源配置差調(diào)查表明，護(hù)士學(xué)歷以大專和中專為主，大多都是初級(jí)職稱[17]；其次是城鄉(xiāng)護(hù)理人員分布不均，衛(wèi)生所工作人員身兼多職或無專業(yè)護(hù)士；城市每社區(qū)服務(wù)站有1～3名護(hù)士[18]。

3.2.3缺乏有效財(cái)政、政策支持部分居民認(rèn)為護(hù)理從屬于醫(yī)療，護(hù)士?jī)H遵從醫(yī)囑打針、發(fā)藥。這些觀點(diǎn)不能增加護(hù)士職業(yè)認(rèn)同，不利于社區(qū)護(hù)理的發(fā)展；政府缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生財(cái)政投入，影響了社區(qū)護(hù)理可持續(xù)性發(fā)展[19]。

3.2.4社區(qū)護(hù)理教育滯后長(zhǎng)期以來，護(hù)理教育更注重培養(yǎng)臨床護(hù)士，社區(qū)護(hù)理人員缺乏?，F(xiàn)有的護(hù)理教育體系、專業(yè)課程結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)目標(biāo)和人才層次等方面不能較好滿足社區(qū)護(hù)理需求。

3.2.5缺乏科學(xué)有效衡量的工具有學(xué)者將現(xiàn)有測(cè)量方法分為以護(hù)理活動(dòng)為基礎(chǔ)和以患者依賴性為基礎(chǔ)兩種方法[20]，也有學(xué)者提出了工作負(fù)荷權(quán)重法，但仍無統(tǒng)一量化工具[21]。國(guó)內(nèi)社區(qū)護(hù)理量化管理主要存在以下不足：①缺乏專業(yè)測(cè)量工具和系統(tǒng)；②測(cè)量工具未經(jīng)過信度和效度檢測(cè)。

4 國(guó)內(nèi)、外社區(qū)護(hù)理的差異

4.1 社區(qū)護(hù)理組織形式和內(nèi)容方面

英國(guó)有公共、私立社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，針對(duì)社區(qū)單種疾病如卒中的研究較多[22]；美國(guó)社區(qū)護(hù)理作為初級(jí)保健服務(wù)場(chǎng)所，在預(yù)防保健、健康促進(jìn)等方面發(fā)揮了很大作用[23]；在澳大利亞，除了常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，還涉及到煙酒及毒品的禁戒、口腔衛(wèi)生、精神心理衛(wèi)生服務(wù)、性傳播疾病等公共衛(wèi)生內(nèi)容[24]。而我國(guó)社區(qū)護(hù)理在預(yù)防和保健方面相對(duì)欠缺。

4.2 人力資源配置差異較大

在美國(guó)，護(hù)士與人口之比接近 2∶100，有1/3護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作，且護(hù)士學(xué)歷較高[25]。而在我國(guó)，僅有22.77%護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為1.52人，其中城市3.09人，農(nóng)村僅為0.89人，護(hù)士配置城鄉(xiāng)差距較大[7]。

4.3 社區(qū)護(hù)理管理方面

英國(guó)一項(xiàng)研究表明，社區(qū)護(hù)理人員需要有好的組織氛圍和領(lǐng)導(dǎo)為她們提供各種支持[26]。有研究表明，中國(guó)社區(qū)護(hù)理管理職位主要由醫(yī)生擔(dān)任，護(hù)理人員很少擔(dān)任高層管理，這勢(shì)必造成社區(qū)護(hù)理相關(guān)政策和計(jì)劃不能有效制定和落實(shí)[27]。

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)進(jìn)程的加快，發(fā)展社區(qū)護(hù)理可有效緩解老齡化帶來的壓力。近幾年來，我國(guó)社區(qū)護(hù)理快速發(fā)展,但與國(guó)外相比仍處于幼年時(shí)期。發(fā)展社區(qū)護(hù)理應(yīng)立足于我國(guó)國(guó)情，在解決“看病難、看病貴”實(shí)際問題的同時(shí)，需要不斷完善服務(wù)內(nèi)容，縮小城鄉(xiāng)差距，開設(shè)社區(qū)護(hù)理專業(yè)課程，培養(yǎng)高學(xué)歷護(hù)理人員，形成一個(gè)良好的社區(qū)護(hù)理衛(wèi)生服務(wù)體系。

[1] 李小妹.社區(qū)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(18):1635-1637.

[2] 周亞林.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.

[3] 李小妹.社區(qū)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(22):2019-2020.

[4] 趙美環(huán).社區(qū)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(19)：74-75.

[5] 尚少梅,侯淑肖,鞏玉秀，等.社區(qū)護(hù)理的內(nèi)涵與外延[J].中國(guó)護(hù)理管理，2005,5(3)：28-29.

[6] 趙秋利.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[7] 《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》編輯委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[8] 巫云輝，曹世義，邱德星，等.基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)護(hù)理模式探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2013,30(2)：109-111.

[9] 陳四清,孫夢(mèng)霞,方琳.國(guó)內(nèi)外社區(qū)護(hù)理模式與創(chuàng)新研究[J].岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,24(5):120-124.

[10] 余風(fēng)英，李祥華.英國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2000,35(12):760-763.

[11] 劉慎梅.中外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的比較與借鑒[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(10)：21-23.

[12] 鄒碧娥.汲取國(guó)外社區(qū)護(hù)理發(fā)展經(jīng)驗(yàn)加速我國(guó)社區(qū)發(fā)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(295)：347-348.

[13] 焦紅霞,袁力.社區(qū)護(hù)理發(fā)展的國(guó)際比較與啟示[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(8)：93-96.

[14] 蔣小劍，何國(guó)平.國(guó)外社區(qū)護(hù)理體系對(duì)我國(guó)社區(qū)護(hù)理發(fā)展的啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010,13(4A)：1062-1063.

[15] 王斌全,趙曉云.社區(qū)護(hù)理發(fā)展史[J].護(hù)理研究,2007,21(12B):3289.

[16] 鄧靜,周穎清.重慶市社區(qū)護(hù)理工作現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,33(6):760-764.

[17] 劉秀娜,周娟,張翠華,等.重慶市主城區(qū)社區(qū)護(hù)理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查與發(fā)展策略研究[J].護(hù)理研究，2009,23(2):393-394.

[18] 周玉琛.我國(guó)社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué), 2007,5(4)：111-112.

[19] 姚建紅.我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)展、問題和展望[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2004,18(2):1-2.

[20] 張薇,王志紅.國(guó)外社區(qū)護(hù)理工作量化管理的研究進(jìn)展及啟示[J].中華護(hù)理雜志，2009,44(10)：953-955.

[21] 于建琴.社區(qū)護(hù)士工作量化考核指標(biāo)體系的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(9):3-7.

[22] Seamus C, Maeve R, Anne H, et al.Stroke and nursing home care: a national survey of nursing homes.Cowman et al[J].BMC Geriatr，2010,10(4):1-6.

[23] 吳紅英.中美社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2009，7(3B):740．

[24] 張凌，曹俊環(huán).從澳大利亞社區(qū)護(hù)理看我國(guó)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的有效規(guī)劃[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(9):31-33.

[25] 程建紅，張清華，陳國(guó)英.社區(qū)護(hù)理人才需求預(yù)測(cè)及規(guī)劃性培養(yǎng)的研究[J]． 護(hù)理研究，2004，18(3):535-536．

[26] Cameron S， Harbison J, Lambert V, et al.Exploring leadership in community nursing teams[J].J Adv Nurs,2012,68(7):1469-1481.

[27] San SY.Community health nursing in China: status, challenges,and development strategies[J].Nurs Outlook,2012,60(4):221-227.