張寶宗，鄭明偉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石158例

張寶宗1，鄭明偉2

目的：報告腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石的治療體會。方法：對158例急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分別采用膽囊順行切除、逆行切除和順逆結(jié)合切除的方法。結(jié)果：158例中156例成功完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均恢復(fù)順利。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對不同情況的膽囊頸部結(jié)石采用不同的處理方法,可以有效避免術(shù)中膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；治療效果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結(jié)石疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石造成膽囊腔內(nèi)壓力增高，膽囊血供受阻，易引起膽囊壞疽穿孔，膽囊三角往往粘連較重，分離困難，使腹腔鏡手術(shù)難度增加。我們于2007年1月—2013年1月對急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石的158例患者行LC術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組158例，男62例，女96例；平均

年齡（57.4±21.8）歲（20～84歲），病程3～96 h，平均病程32.4 h。113例患者伴發(fā)熱，24例伴輕度黃疸，34例伴急性腹膜炎。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）突發(fā)上腹或右上腹疼痛病史≤7 d；（2）不同程度的上腹或右上腹壓痛，伴或不伴有腹膜炎；（3）B超、CT等影像學(xué)檢查明確發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石，膽囊脹大，膽囊壁增厚；（4）無手術(shù)相關(guān)禁忌癥。

1.2 治療方法 臍下或臍上戳孔建立氣腹，放置10 mm Trocar進光源，劍突下偏右放置10 mm Trocar為主操作孔，右肋緣下分別放兩個5 mm Trocar為副操作孔。探查腹腔，明確膽囊周圍有無粘連及其嚴(yán)重程度，膽囊有無積膿、壞疽、穿孔等。仔細(xì)分離粘連暴露膽囊，牽拉底部及膽囊體部、膽囊頸部。查看張力，如膽囊張力大，壁厚，鉗夾困難，則行膽囊穿刺減壓，使用帶齒抓鉗鉗夾膽囊。行膽囊順行切除術(shù)95例，行膽囊逆行切除術(shù)20例，行順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)43例。

術(shù)后行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，使用抗生素3 d。術(shù)后第1 d進少量流質(zhì)并下床活動。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出院時間等。

2 結(jié)果

本組158例中急癥手術(shù)74例，擇期手術(shù)84例，2例中轉(zhuǎn)開腹。1例由于術(shù)中出血，行開腹膽囊切除術(shù)。1例因逆切膽囊后發(fā)現(xiàn)膽囊頸部結(jié)石部分已進入膽總管，遂行開腹膽囊切除膽管探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽39例，膽囊周圍膿腫28例，膽囊穿孔1例。98例術(shù)中行膽囊穿刺減壓。手術(shù)時間（44～132）min，平均（58.6±29.4）min。術(shù)中出血（45～152）mL，平均（65.3±28.7）mL。術(shù)后住院時間3～17 d，平均（4.5±2.9）d。病理回報均為急性或慢性膽囊炎。術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，經(jīng)充分引流后治愈。膽囊床包裹性積液并感染1例，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈。切口感染3例。

3 討論

急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石，由于結(jié)石壓迫，膽囊三角往往粘連較重，膽囊管、膽總管和肝膽管的關(guān)系不易辨別，為了顯露膽囊三角區(qū)常過度牽拉膽囊，膽囊管與肝總管或膽總管粘連，易將膽道誤認(rèn)為膽囊管夾閉切斷，造成膽管損傷這樣會增加膽道損傷發(fā)生率[1]。所以，對于LC是否適用于治療急性膽囊炎膽囊頸部結(jié)石仍有爭議[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LC技術(shù)逐漸成熟，其適應(yīng)證不斷擴大，急性膽囊炎伴膽囊頸部膽結(jié)石已成為其適應(yīng)證之一[3]。

在手術(shù)時機上，急性膽囊炎患者伴膽囊頸部結(jié)石在癥狀發(fā)作3 d以內(nèi)手術(shù)難度相對較小。此時盡管臨床癥狀體征較明顯，膽囊三角充血、水腫嚴(yán)重，但在急性期形成的粘連多較為疏松，膽囊壁層次尚清晰，易于分離。同時，膽囊頸部結(jié)石多未嵌頓，經(jīng)膽囊穿刺減壓，結(jié)石易被推移入膽囊體部。如反復(fù)發(fā)作時間過長，則膽囊三角易形成纖維瘢痕，層次及間隙不清，有時分離極其困難。所以，急性發(fā)作的膽囊頸部結(jié)石宜早期手術(shù)。

LC治療膽囊頸部結(jié)石尤其要注意防止膽道損傷[4]。利用腹腔鏡下圖像放大的優(yōu)勢，采取有針對性的措施，保證了手術(shù)順利進行，有效地防止了并發(fā)癥的發(fā)生。我們認(rèn)為，如果膽囊三角粘連、炎癥較輕,膽囊頸部結(jié)石不大,嵌頓不嚴(yán)重則可行膽囊順行切除術(shù)。如果膽囊頸部粘連嚴(yán)重或?qū)θ軈R合處走行一時判斷不清,不能確定膽囊管是否為單管匯入膽囊時，則可順逆結(jié)合切除膽囊。如果膽囊三角炎癥較重，分離困難或結(jié)石嵌頓或?qū)δ懝苡休p度壓迫，可逆行切除膽囊，或自膽囊管剖開取石。因為這種情況下膽囊管多擴張，可吸收夾和鈦釘結(jié)扎夾膽囊管困難，此時使用圈套器套扎較為可靠。本組并發(fā)癥率8.6%，1例由于膽囊三角處出血較為迅猛，無法分離血管加以處理，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。無膽道損傷患者。

當(dāng)然,對急性膽囊炎伴膽囊頸部結(jié)石患者進行腹腔鏡治療應(yīng)靈活處理,如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)三管匯合處解剖關(guān)系極難辨認(rèn)，結(jié)石大、嵌頓嚴(yán)重，已形成冰凍樣Colot三角時則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹[5]。

[1]Yegiyants S,Collins JC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy [J].Am Surg,2008,74(10)：985-987.

[2]Suter M,Meyer A.A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：is it safe[J]?Surg Endosc,2001,15(10)：1187-1192.

[3]吳瑜，王慶，勾承月，等.膽囊頸部結(jié)石的腹腔鏡切除治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(5)：449-451.

[4]Hamad MA,Nada AA,Abdel-Atty MY,et al.Major biliary complications in 2,714 cases of laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography：a multicenter retrospective study[J]. Surg Endosc.2011,25(12)：3747-3751.

[5]Rosen M,Brody F,Ponsky J.Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy[J].Am J Surg,2002,184(3)：254-258.

（收稿：2014-01-10 修回：2014-03-06）

（責(zé)任編輯 秦鳴放）

R616.2；R657.4+1

A

1007-6948(2014)02-0171-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.021

1.天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科（天津 301800）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300100）