賈兆松，苑春超，霍海濤，李宗嶺

鎖定鋼板結(jié)合有限切開治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折

賈兆松，苑春超，霍海濤，李宗嶺

目的：探討經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開內(nèi)固定治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折的療效。方法：對23例新鮮鎖骨RobinsonⅡB型骨折患者均采取有限切開復位、小切口入路置入鎖骨鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果：23例均順利骨性愈合，愈合時間7～21周，平均(11.9±2.7)周，Neer肩關(guān)節(jié)評分平均(95.9±2.8)分。結(jié)論：經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開內(nèi)固定治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)少，固定牢固，骨折愈合率高。

鎖骨骨折；鎖定鋼板；微創(chuàng)；內(nèi)固定

鎖骨骨折占全身骨折的2.6%～10%[1]，中段骨折高達69%～81%[2]。一般認為，移位＞2 cm、短縮＞2 cm、多于3塊的粉碎性骨折、多段骨折等，屬鎖骨中段骨折的手術(shù)適應(yīng)證[3-4]，鋼板內(nèi)固定是目前應(yīng)用最為普遍的方式[5-6]。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定對骨折部位血供破壞大,嚴重并發(fā)癥亦不少見[7]。2010年3月—2013年7月，我們采用經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板（locking compression plate,LCP）結(jié)合微創(chuàng)有限切開內(nèi)固定治療鎖骨中段移位骨折23例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例，男18例，女5例；平均年齡34.6歲（18～65歲）。交通傷14例，跌傷6例，砸傷3例。均為新鮮閉合性骨折，其中合并肋骨骨折（2根以內(nèi)，無血氣胸）7例。根據(jù)Robinson分型，ⅡB1型19例，ⅡB2型4例。手術(shù)在傷后1～7 d進行，平均3.1 d。

1.2 治療方法 攝健側(cè)鎖骨X線片，測量其長度并對比患側(cè)。確定骨折位置，選擇長度適合的鋼板。全麻或臂叢麻醉。仰臥位，患肩墊高約15 cm，患肩外展。于鎖骨遠端取1 cm切口，剝離形成皮下隧道，于C型臂監(jiān)視下試行閉合復位。經(jīng)遠端切口以撬撥配合經(jīng)皮以點狀復位鉗牽拉、撬撥，滿意后將鋼板插入。透視下觀察骨折復位情況及鋼板位置，滿意后鉗夾維持，于鎖骨內(nèi)側(cè)鋼板第二孔處切開1 cm，牽拉可顯露近端3鎖定孔。于遠、近端分別旋入3枚鎖定螺釘固定。蝶形骨塊明顯翻轉(zhuǎn)移位者、閉合復位失敗者則行有限切開。ⅡB1型以鎖骨上緣無缺損骨折處為中心，ⅡB2型粉碎骨折以遠端無粉碎處為中心，沿鎖骨前緣切開1～3.5 cm切口，暴露骨折端，不剝離骨膜，不將蝶形骨塊游離，保留其肌蒂。視情況將蝶形骨塊以點狀復位鉗與近端或遠端試行復位，滿意后以2枚細克氏針交叉固定，將鎖骨復位。粉碎嚴重骨折不強求碎塊解剖復位，先將鎖骨長度恢復，固定后以可吸收線經(jīng)軟組織縫扎碎塊。如有明顯骨缺損，則行松質(zhì)骨植骨。

術(shù)后前臂懸吊保護，常規(guī)使用抗生素1～2 d。術(shù)后3 d開始行肩關(guān)節(jié)鐘擺樣鍛煉及外展鍛煉。復查X片見骨痂生長或骨折線模糊，除去保護，患肢逐漸負重活動。

2 結(jié)果

23例均順利骨性愈合。術(shù)后隨訪3～15個月，平均10.3個月。1例發(fā)生皮膚紅腫、疼痛等刺激癥狀，無骨延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定器失效、鋼板斷裂等嚴重并發(fā)癥。骨折愈合時間7～21周，平均(11.9±2.7)周。Neer肩關(guān)節(jié)評分88～100分，平均(95.9±2.8)分。

3 討論

隨著對生物力學研究的逐步深入，盡量減少對骨折部位血液供應(yīng)以及骨本身的影響、盡可能保持骨折處生物學完整性的骨折治療術(shù)，逐漸受到人們的重視。1997年，Krettek等提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念，即MIPPO技術(shù)。該技術(shù)與傳統(tǒng)的絕對穩(wěn)定固定技術(shù)不同，它強調(diào)“間接復位、生物學固定”的生物學內(nèi)固定理念。LCP作為一種彈性的內(nèi)固定支架，不直接對骨膜血供加壓，最大限度地減少了骨折部位的血腫及對骨折愈合的干擾，有利于骨折愈合。但由于鎖骨RobinsonⅡB型骨折多有蝶形骨塊或粉碎骨塊，且多伴有明顯翻轉(zhuǎn)移位，完全閉合復位困難，如復位不當，極易發(fā)生骨延遲愈合甚至不愈合、內(nèi)固定器失效二次手術(shù)等問題[8]。既往LCP應(yīng)用于鎖骨骨折多是采取傳統(tǒng)切開方式，結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)的報道不多。我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，減少了骨折端暴露的范圍,保護了骨膜以及周圍軟組織血運，保護了局部骨折愈合的內(nèi)環(huán)境，達到減少并發(fā)癥、促進骨折愈合的目的。

手術(shù)前后應(yīng)注意：⑴術(shù)前準備應(yīng)充分，需攝健側(cè)鎖骨X光片，以確定鋼板長度，盡量選用較長鋼板，做到螺釘高跨度、低密度，避免應(yīng)力集中，兩端須3枚螺釘固定。⑵盡量做到閉合復位，可在確定斷端位置的前提下經(jīng)皮以克氏針撬撥或以巾鉗鉗夾斷端牽拉復位。不能接受既不穩(wěn)定復位又差的固定，閉合復位失敗可有限切開，通常小于3cm的切口可滿足復位需要。⑶對于蝶形骨塊較大、翻轉(zhuǎn)明顯或RobinsonⅡB2型粉碎骨折，有限斷端切開，正確處理粉碎骨塊，蝶形骨塊應(yīng)特別注意保留肌蒂，不能完全游離，固定采用克氏針，不用螺釘，以減小剝離，避免破壞骨塊血運。粉碎嚴重者可先預留可吸收縫線，待恢復鎖骨長度后收緊縫線，不強求解剖復位，標準是鎖骨下端無明顯骨缺損，否則極易發(fā)生骨延遲愈合甚至不愈合，且應(yīng)力集中于缺損處，極易造成鋼板彎曲、甚至斷裂造成手術(shù)失敗[8]。⑷由于微創(chuàng)操作，不能以器械于鎖骨下保護神經(jīng)管，但螺釘要雙皮質(zhì)固定，不能為了避免鎖骨下神經(jīng)血管損傷而單皮質(zhì)鎖定，單皮質(zhì)鎖定所能承受應(yīng)力負荷明顯低于雙皮質(zhì)鎖定，易造成固定失敗[9]。

最近有文獻報道[10-11]，使用鎖定鋼板治療鎖骨中段骨折與動力加壓鋼板效果相近，認為對于鎖骨中段骨折的治療，鎖定接骨板是否值得推廣有待更多的研究。但這些研究都是采取切開復位方式應(yīng)用鎖定鋼板[12]。我們采用經(jīng)皮鎖定鋼板結(jié)合微創(chuàng)有限切開治療鎖骨RobinsonⅡB型骨折，未出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板斷裂、內(nèi)固定失效等嚴重并發(fā)癥，取得良好效果，認為應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)更有利于保護骨折血運，利于骨折愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，療效優(yōu)于傳統(tǒng)切開術(shù)式。

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（收稿：2013-12-10 修回：2014-01-12）

（責任編輯 韓 慧）

R683.41

A

1007-6948(2014)02-0187-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.030

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