華琨，鄭哲

專題評論

中國微創(chuàng)心血管外科：現(xiàn)狀和展望*

華琨，鄭哲

微創(chuàng)技術是心血管外科發(fā)展的方向之一。微創(chuàng)心血管外科相關技術包括小切口技術、胸腔鏡、機器人和復合技術等。近年來，微創(chuàng)心血管外科發(fā)展迅速，隨著一些新的微創(chuàng)技術的出現(xiàn)，相關研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表，并在某些領域達成一定的專家共識和指南推薦。

微創(chuàng)；心血管外科

微創(chuàng)外科概念的提出是外科學發(fā)展中一項里程碑式的事件，它深刻地改變了傳統(tǒng)外科學的模式，并已經(jīng)滲透到外科各個?？祁I域，與此同時也極大地推動了心血管外科的發(fā)展[1]。由心血管外科的發(fā)展史，我們不難發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)是心血管外科未來發(fā)展的主要方向。隨著微創(chuàng)相關技術如小切口手術、胸腔鏡手術、機器人手術和復合技術的蓬勃發(fā)展，心血管外科正朝著微創(chuàng)模式進行轉(zhuǎn)化：傳統(tǒng)的正中切口轉(zhuǎn)化為各種類型的小切口或孔洞式入口；手術方式也朝著介入方式或復合技術方式發(fā)展[2]。中國心血管外科注冊登記研究組進行的2010年～2012年中國心血管外科微創(chuàng)技術的開展情況分析顯示，微創(chuàng)心血管外科技術在國內(nèi)越來越多地得到應用，其短期安全性和有效性值得肯定。雖然我國的微創(chuàng)心血管外科技術尚屬起步階段，但具有較大的發(fā)展空間[3]。

1 小切口手術

目前，小切口手術廣泛應用于冠狀動脈旁路移植術（CABG）、瓣膜手術、先天性心臟病修補手術等心血管外科領域，因其術后切口微創(chuàng)美觀，受到越來越多患者的青睞。小切口CABG手術多采用胸骨下段切口和胸廓小切口，但是由于受適應證的局限，技術上未有明顯地突破，主要完成乳內(nèi)動脈和前降支（LIMA-LAD）的吻合操作。因此，單純小切口CABG手術目前只作為復合技術的一部分應用于臨床[4]。

小切口瓣膜手術已達成一定的國際共識。2008年，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布聲明稱，瓣膜外科手術正經(jīng)歷從傳統(tǒng)切口到小切口的過渡。微創(chuàng)瓣膜手術是大勢所趨，但是在微創(chuàng)技術發(fā)展的同時仍需要大量的循證醫(yī)學證據(jù)進一步支持該技術的安全性和有效性[5]。國際微創(chuàng)心外科協(xié)會（ISMICS）公布的數(shù)據(jù)提示，小切口瓣膜手術與傳統(tǒng)手術相比，短期和長期全因死亡率、住院并發(fā)癥無明顯差別。但在胸骨并發(fā)癥（0% vs 0.3%）、輸血（1.5 U vs 3 U紅細胞）、術后心房顫動（房顫，18% vs 22%）的發(fā)生及輔助通氣時間、ICU和住院時間方面，小切口手術明顯優(yōu)于常規(guī)手術[6]。同時Modi P等[7]發(fā)表的Meta分析結(jié)果也提示，微創(chuàng)二尖瓣手術（包括小切口手術、胸腔鏡手術和機器人手術）與傳統(tǒng)開胸手術相比，是一種安全有效的手術方式，并可以逐漸取代傳統(tǒng)手術成為常規(guī)的首選手術方式之一。

中國微創(chuàng)外科行業(yè)基金的數(shù)據(jù)提示，與常規(guī)瓣膜手術相比，小切口瓣膜手術的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。另外，小切口房間隔和室間隔缺損修補術也成為一些心臟中心的常規(guī)手術[3]。近些年，結(jié)合外科小切口手術和內(nèi)科導管介入技術的復合手術也發(fā)展迅速，青島兒童醫(yī)院報道，經(jīng)胸小切口下施行室間隔封堵術適用于膜周部室間隔缺損的修補[8]。阜外心血管病醫(yī)院應用小切口手術結(jié)合介入導管的復合技術治療室間隔完整的肺動脈閉鎖也獲得了成功[9]。

2 胸腔鏡手術

1993年，Laborde首次將電視胸腔鏡應用于動脈導管結(jié)扎手術中，此后Benetti和Carpentier分別完成了世界上第一例胸腔鏡輔助CABG和瓣膜手術。阜外心血管病醫(yī)院于1997年在全國首次開展電視胸腔鏡輔助下微創(chuàng)CABG聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）進行冠狀動脈多支血管病變的治療[10]。目前國外最大的一組胸腔鏡輔助下CABG報道結(jié)果提示，術后30天死亡率為2%，LIMA-LAD 5年通暢率為95%，5年平均生存率為92%。由于傳統(tǒng)胸腔鏡在設備和操作上的局限性，外科醫(yī)生不能利用胸腔鏡直接進行精細的血管吻合，血管吻合還需在直視下操作完成。因此，胸腔鏡在CABG手術中只能起到改善視野的作用。在歐美大部分心臟中心傳統(tǒng)胸腔鏡已基本上被機器人平臺所替代。對于胸腔鏡瓣膜手術，既往Meta分析報道，胸腔鏡瓣膜手術與常規(guī)手術無明顯差別。Wolf等首次將胸腔鏡應用于房顫射頻消融手術。相關研究顯示，胸腔鏡技術治療陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的成功率分別達91%和70%，其結(jié)果均明顯優(yōu)于導管介入方法[11]。目前，國內(nèi)開展較多的是胸腔鏡下簡單先天性心臟病的修補手術，西京醫(yī)院、四川華西醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院等先后報道了全胸腔鏡下行房間隔缺損和室間隔缺損修補術，這些創(chuàng)新性的報道引起了國際學者的高度關注[12,13]。

3 機器人手術

機器人手術的優(yōu)勢在于能夠進行精細的血管吻合操作，在歐美國家，全腔鏡下CABG（TECAB）便是在機器人平臺上完成的。馬里蘭大學數(shù)據(jù)提示，該大學附屬醫(yī)院2008年至2011年，機器人手術增長了375%，其中36%為復合技術。其中兩支和三支病變使用機器人手術方式的例數(shù)逐年增加。Meta分析的結(jié)果提示，停跳下機器人CABG圍手術期無死亡，二次開胸止血發(fā)生率6.8%，腦卒中發(fā)生率1.1%，腎功能衰竭發(fā)生率0.5%；非停跳下機器人CABG圍手術期死亡率為1%，二次開胸止血發(fā)生率2.2%，腦卒中發(fā)生率0.58%，腎功能衰竭發(fā)生率1.6%, 可見機器人手術是相對安全有效的。

但是機器人手術仍存在許多問題，可謂弊大于利。①開展少。在美國，機器人瓣膜置換手術占機器人手術量的1.3%，CABG手術比例更低，僅占0.97% 。②費用效比低。全美國有265個機器人中心，每年心臟手術大于50例的不到4%，65%的中心無一例心臟手術。平均每年一臺機器人系統(tǒng)只能完成7例心臟手術。③安全性問題。2011年，達芬奇機器人系統(tǒng)引起的不良事件為211例，2012年增長至282例，增長率34%。截至2013-03，美國食品藥品管理局已接到達芬奇機器人設備引起的不良事件報道已達62例。④與其他微創(chuàng)技術相比費用高。⑤學習周期長。外科醫(yī)生需完成一定數(shù)量的開胸手術，再接受機器人手術訓練。⑥仍缺少有力的循證醫(yī)學證據(jù)，缺少大樣本隨機對照試驗結(jié)果，業(yè)界對機器人手術的價值存在巨大的爭議。很多以前支持機器人手術的專家反戈一擊[14,15]。因此，對于機器人技術，我們應該理性面對該技術的普及，并呼喚新一代機器人的問世。

4 復合手術

復合手術結(jié)合了介入和外科技術的優(yōu)點，將是未來微創(chuàng)心血管外科學發(fā)展的主要方向之一。CABG的最大優(yōu)勢是LIMA-LAD橋的最佳遠期療效，10年通暢率達90%以上。PCI的最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)藥物洗脫支架（DES）的血管再狹窄率下降，1年通暢率達90%。阜外心血管病醫(yī)院完成的世界首個復合手術和常規(guī)技術（CABG 和PCI）比較研究發(fā)現(xiàn)，復合手術對高危復雜冠心病治療具有優(yōu)勢。3年隨訪結(jié)果提示，對于EuroSCORE＞6分和SYNTAX 評分＞30分的患者，復合手術療效優(yōu)于單純CABG和PCI[4]。

復合手術的發(fā)展較為迅速，不僅僅用于冠心病治療領域，更多的延伸至大血管外科和先天性心臟病的治療領域。尤其值得一提的是，我國在復合手術治療領域創(chuàng)新性地提出了一系列具有國際影響力的新術式，如嬰幼兒室間隔完整的肺動脈閉鎖；合并側(cè)支循環(huán)的紫紺型先天性心臟??；房間隔缺損合并肺靜脈異位引流；主動脈弓置換術等[16]。采用復合技術進行房顫消融術（聯(lián)合心內(nèi)外膜射頻消融）被證明是安全有效的，1年成功率為83%[17,18]，10年成功率達81%[19]。

5 經(jīng)皮主動脈瓣置換術

2010年，《新英格蘭醫(yī)學》雜志首次報道了經(jīng)皮主動脈瓣置換術（TAVI）能夠治療高危的不能接受傳統(tǒng)手術的主動脈狹窄患者[20,21]。此后該項技術在歐洲取得了飛速地發(fā)展。2012年，歐洲最新瓣膜病指南進一步明確了TAVI的手術指征。新指南明確指出，重度主動脈狹窄且心臟團隊認為不適合進行外科手術的，在考慮合并癥等情況后，對預期生存期大于1年、生活質(zhì)量可獲改善的患者，應考慮行TAVI治療（Ⅰ，B）[22]。TAVI 具有良好的臨床應用前景。目前，國內(nèi)有5 家醫(yī)院開展該項技術。從臨床手術需求來看，外科醫(yī)生將越來越多地參與這類手術，發(fā)揮的作用也愈來愈重要，這種內(nèi)外科協(xié)作的團隊理念是治療心血管疾病的大勢所趨。

隨著科學技術的迅猛發(fā)展，一些新型的微創(chuàng)技術也應運而生。微創(chuàng)技術一定會在心血管外科領域取得長足的發(fā)展和應用。對于中國的心血管外科，當務之急是建立微創(chuàng)技術交流的有效平臺，加強微創(chuàng)心血管外科專科醫(yī)生的培養(yǎng)。

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2014-03-10）

（助理編輯：許菁）

公益性行業(yè)專項（200902001）

100037 北京市， 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院

華琨 主治醫(yī)師 博士 主要從事微創(chuàng)心血管外科的研究 Email: huakun0310@126.com 通訊作者：鄭哲 Email: zhengzhe@fuwai.com

R54

C

1000-3614（2014）08-0564-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.002