黃 祺 趙 松 楊 洋 劉東雷 吳 愷 趙 佳 朱登彥 李向楠

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州市胸部腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450052)

心臟不良事件是胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期十分重要的并發(fā)癥，術(shù)前對(duì)圍術(shù)期發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估非常重要。圍術(shù)期心血管事件中，心肌缺血的發(fā)生率最高，且多為無癥狀性心肌缺血(SMI)〔1〕。SMI的發(fā)生機(jī)制與冠狀動(dòng)脈受損數(shù)目有關(guān)，冠脈受損數(shù)目直接影響心肌缺血的范圍及程度〔2〕。24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)作為判斷SMI的檢查方法，其準(zhǔn)確性已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可；同時(shí)，冠脈數(shù)字減影血管造影(CTA)作為診斷冠心病的可靠方法，對(duì)于判斷冠脈粥樣硬化具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、實(shí)用的特點(diǎn)。但SMI及冠脈受損情況是否對(duì)胸外科手術(shù)產(chǎn)生影響，尚缺乏實(shí)踐依據(jù)的指導(dǎo)。本文擬評(píng)價(jià)術(shù)前進(jìn)行Holter及CTA檢查對(duì)于臨床手術(shù)計(jì)劃的影響及圍術(shù)期心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2011年7月至2013年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科限期行手術(shù)且術(shù)前進(jìn)行Holter及CTA檢查患者共97例，男59例，女38例，年齡52～76(平均67.4)歲，年齡≥70歲6例。食管癌根治術(shù)46例，肺癌根治術(shù)51例，均擬限期全麻手術(shù)。術(shù)前合并心血管疾?。焊哐獕?3例，懷疑冠心病39例，確診冠心病21例，陳舊性心肌梗死8例(病程>6個(gè)月)，心律失常11例，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后3例，冠脈搭橋術(shù)后2例。

1.2檢查方法及結(jié)果處理 Holter：應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測儀(Philips，美國)行Holter檢查。SMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)。CTA：所有患者均采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描機(jī)完成。心率>80次/min的患者口服倍他洛克25～50 mg，降至70次/min以下進(jìn)行掃描。若患者有β受體阻滯劑的使用禁忌證，則直接進(jìn)行檢查。采用CCA(comprehensive cardiac analysis)軟件對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行重建和分析。由熟悉心血管影像診斷的2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科診斷醫(yī)師在工作站進(jìn)行盲法閱片，觀察圖像質(zhì)量并判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，有分歧時(shí)協(xié)商以達(dá)到共識(shí)，或增加第3位評(píng)判者共同判斷。按照美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)判方法，冠狀動(dòng)脈狹窄程度(S%)=〔(狹窄段近端正常血管內(nèi)徑+狹窄段遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑)/2-狹窄段最狹窄處內(nèi)徑〕/(狹窄段近端正常血管內(nèi)徑+狹窄段遠(yuǎn)端正常血管內(nèi)徑/2)×100%。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為輕度(<50%)，中度(50%～75%)和重度狹窄(≥75%)〔4〕。支架植入患者支架內(nèi)再狹窄評(píng)價(jià)方式同上。

1.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法 胸外科、心血管內(nèi)科與麻醉科專業(yè)醫(yī)師參考Holter及CTA結(jié)果后共同商討，同時(shí)參考STS評(píng)分。

1.4術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心血管事件的判斷 根據(jù)術(shù)中觀察、手術(shù)麻醉記錄和病歷記載，以發(fā)生需糾正或改善的心率/心律、心臟功能、心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌缺血等，判斷為心血管不良事件。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行單因素分析，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

97例患者Holter及冠脈CTA圖像質(zhì)量均達(dá)到臨床診斷要求。97例中，28例發(fā)現(xiàn)缺血性ST段改變(28.87%)，11例未見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化征象(11.34%)，其中發(fā)現(xiàn)前降支心肌橋2例，淺在型1例、深在型1例；86例發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化(88.66%)，導(dǎo)致血管重度狹窄26例，中度狹窄21例，輕度狹窄39例；冠脈前降支支架置入3例、冠脈搭橋術(shù)后2例。

2.1術(shù)前Holter是否發(fā)現(xiàn)SMI與手術(shù)計(jì)劃實(shí)施的相關(guān)性 49例無心肌缺血患者順利進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生心血管不良事件；48例發(fā)現(xiàn)心肌缺血的患者中SMI 28例。結(jié)合CTA檢查，21例患者更改手術(shù)計(jì)劃，其中術(shù)前發(fā)現(xiàn)SMI者13例，未發(fā)現(xiàn)心肌缺血者8例，兩組差異顯著(P=0.01)。

2.2冠脈CTA檢查血管狹窄程度與手術(shù)實(shí)施的相關(guān)性 86例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中，27例患者更改手術(shù)計(jì)劃，其中放棄手術(shù)者16例(16.49%)，其中轉(zhuǎn)至內(nèi)科行保守治療7例；家屬放棄手術(shù)2例；支架內(nèi)再度狹窄、轉(zhuǎn)至內(nèi)科保守治療2例；心絞痛發(fā)作明顯、轉(zhuǎn)至心內(nèi)科后未手術(shù)1例；高齡2例;腫瘤外侵嚴(yán)重、轉(zhuǎn)至內(nèi)科保守治療2例；推遲手術(shù)者11例(11.34%)，其中先行冠脈支架置入術(shù)后再手術(shù)5例，麻醉前心電監(jiān)護(hù)頻發(fā)室早、糾正后行手術(shù)2例，術(shù)前血糖較高、至內(nèi)分泌科穩(wěn)定后手術(shù)1例，長期房顫心率、糾正后手術(shù)3例。除因高齡、血糖過高、家屬放棄手術(shù)等因素導(dǎo)致的手術(shù)計(jì)劃改變的患者6例，重度狹窄組更改手術(shù)計(jì)劃比例(12例)明顯高于輕中度狹窄組(9例)(P=0.003)。81例按時(shí)或在冠心病干預(yù)治療后行手術(shù)治療的患者中2例冠狀動(dòng)脈重度狹窄者術(shù)后第1天出現(xiàn)房顫，藥物治療3 d后穩(wěn)定。

3 討 論

圍術(shù)期心血管不良事件(PCE)是胸外科圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥。胸外科疾病以肺癌、食管癌居多，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)手術(shù)患者心功能要求較高，而患者往往合并高齡、高血壓、冠心病、糖尿病等手術(shù)高危因素，同時(shí)心臟儲(chǔ)備能力下降，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心臟不良事件概率較高，往往需藥物治療，影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)。所以，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估對(duì)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和提高圍術(shù)期安全具有重要的意義。

與心血管直接相關(guān)的不良事件發(fā)生率的升高是導(dǎo)致圍術(shù)期非心臟手術(shù)患者死亡的主要原因〔5〕，術(shù)前對(duì)冠心病患者進(jìn)行心血管系統(tǒng)的評(píng)估對(duì)于降低PCE是一種有效的方法。

心肌缺血與PCE相關(guān)，術(shù)前心肌缺血是PCE發(fā)生的預(yù)警信號(hào)〔6〕。圍術(shù)期心血管事件中，心肌缺血的發(fā)生率最高，且多為SMI。所以在施行手術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心肌缺血癥狀及了解冠脈受損程度對(duì)胸外科手術(shù)計(jì)劃的實(shí)施和判斷術(shù)后心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

Holter是目前臨床診斷SMI最常用的檢查方法，它的廣泛應(yīng)用可彌補(bǔ)常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血。對(duì)SMI檢出的敏感性70%～90%，特異性70%～85%，假陽性率15%～29%，為早期評(píng)判患者心功能提供了客觀依據(jù)〔7〕。本研究結(jié)果提示對(duì)ST段改變患者行Holter檢查對(duì)術(shù)前評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)計(jì)劃的制定具有指導(dǎo)意義。

老年患者術(shù)前充分評(píng)價(jià)其冠狀動(dòng)脈供血情況，有利于患者安全度過圍術(shù)期，減少PCE的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈CTA由于其陰性預(yù)測值可達(dá)99%，使它成為手術(shù)患者術(shù)前發(fā)現(xiàn)心肌缺血后評(píng)估冠脈情況的首選方法〔8〕。CTA判斷冠脈管腔狹窄與CAG具有較高的一致性，在冠脈中、重度狹窄的初步診斷以及介入治療的篩選方面，可以部分取代傳統(tǒng)的導(dǎo)管法造影，已成為無創(chuàng)性冠心病檢查的首選方法；對(duì)于實(shí)施手術(shù)的患者，若冠脈出現(xiàn)重度狹窄，需要實(shí)施支架或搭橋等干預(yù)治療，而輕中度狹窄僅需內(nèi)科治療后擇期手術(shù)。本研究也提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制定具有顯著影響。

本組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于有關(guān)報(bào)道〔9，10〕。顯示經(jīng)24 h Holter及CTA篩查后，有效降低了胸外科手術(shù)心血管并發(fā)癥；同時(shí)，首次評(píng)估不能手術(shù)的11例患者，在經(jīng)過心內(nèi)科干預(yù)治療后，均成功實(shí)施手術(shù)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。針對(duì)可疑或確診冠心病者，在積極干預(yù)治療的前提下，可積極手術(shù)治療原發(fā)病。

對(duì)胸外科手術(shù)患者術(shù)前行Holter及CTA檢查判斷患者是否存在SMI及其冠脈粥樣硬化程度，對(duì)于手術(shù)計(jì)劃的實(shí)施具有重要意義，同時(shí)篩選出部分需內(nèi)科干預(yù)后限期行手術(shù)的患者，最大程度提高了手術(shù)安全度，明顯降低了術(shù)后心血管并發(fā)癥，保證了圍術(shù)期患者安全。

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