河南省長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院骨科，河南 長(zhǎng)葛 461500

關(guān)節(jié)不穩(wěn)和脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。所謂大頭通常是指股骨頭直徑>32mm的髖關(guān)節(jié)假體[2]，大頭髖關(guān)節(jié)假體因其具有更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，很早就被應(yīng)用于臨床中。但因磨損嚴(yán)重和髖臼松動(dòng)發(fā)生率高等問(wèn)題，尤其是活動(dòng)強(qiáng)度較大的中青年患者，遠(yuǎn)期預(yù)后較差，其臨床應(yīng)用受到限制。近年來(lái)，隨著假體制作材料和制造工藝的進(jìn)步，大大降低了磨損率，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體的研究和應(yīng)用又重新受到人們的重視。本院對(duì)40例52髖行THA的患者應(yīng)用金屬大頭全髖關(guān)節(jié)假體，并進(jìn)行1年的臨床隨訪(fǎng)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共40例52髖，男26例，女14例；年齡47～75歲，平均61.8歲；其中雙側(cè)12例，左側(cè)18例，右側(cè)10例。術(shù)前診斷：股骨頭壞死15例、股骨頸骨折8例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例、強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變5例、先天性髖關(guān)節(jié)脫位3例。臨床癥狀主要是髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 采用后外側(cè)入路，逐層暴露，取出股骨頭，利用髖臼銼逐級(jí)擴(kuò)臼，根據(jù)術(shù)中情況配合術(shù)前設(shè)計(jì)選取合適的假體型號(hào)[假體均采用美國(guó)強(qiáng)生公司的第4代(ASR/XL)鈷鉻合金生物型假體]，根據(jù)外展45°、前傾15°的標(biāo)準(zhǔn)壓配固定髖臼杯；股骨側(cè)逐級(jí)擴(kuò)髓，根據(jù)前傾15°的標(biāo)準(zhǔn)后植入假體；測(cè)量股骨頭直徑，裝上試模后復(fù)位；做Suck確定假體是否穩(wěn)定，屈伸髖、膝和外展內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)看是否脫位，確定假體穩(wěn)定后裝上股骨頭假體，逐層縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2d在床上進(jìn)行功能鍛煉，2周后扶雙拐下床行走，6周后負(fù)重行走。

2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者術(shù)前、術(shù)后12月髖關(guān)節(jié)功能情況，其中: 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。

術(shù)后1、3、6、12月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)以及CT，評(píng)定假體穩(wěn)定性，是否存在感染、脫位、骨溶解以及假體松動(dòng)、下沉、碎裂等情況。

3 結(jié)果

本組40例患者均隨訪(fǎng)1年。術(shù)中出現(xiàn)1例股骨假體骨折，進(jìn)行鋼絲捆扎，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等情況，切口一期愈合。術(shù)后末次隨訪(fǎng)所有患者髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失，未發(fā)現(xiàn)感染、脫位、假體松動(dòng)以及骨溶解等現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分術(shù)前為32～51分，平均(43.6±6.8)分；術(shù)后末次隨訪(fǎng)提高為75～96分，平均(90.7±12.2)分，其中優(yōu)42髖、良8髖、可2髖，優(yōu)良率達(dá)到96%。

4討論

目前THA手術(shù)已非常成熟，隨著人們生活水平的提高，部分股骨頭無(wú)菌性壞死、強(qiáng)直性脊柱炎等中青年患者為提高生活質(zhì)量，要求進(jìn)行手術(shù)，THA的臨床適應(yīng)癥正在不斷擴(kuò)大。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA術(shù)后發(fā)生脫位的概率達(dá)到4.6%[3]，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體因具有更高的穩(wěn)定性和更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，假體的長(zhǎng)期使用率較高，在臨床中應(yīng)用越來(lái)越普遍。

4.1 金屬大頭假體優(yōu)勢(shì) 影響THA遠(yuǎn)期療效的最重要的因素是磨損，它和假體植入角度、頭臼匹配度、假體材料及制作工藝等因素有關(guān)[2]。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代工業(yè)技術(shù)的迅速發(fā)展，新材料、新技術(shù)不斷運(yùn)用到人工假體中，新一代的金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體具有極佳的耐磨性和制造工藝，使假體的生存率大大延長(zhǎng)。大直徑股骨頭能保持和髖臼之間最佳的間隙，間隙中存在一層液體薄膜，使頭臼分離，液體薄膜不僅起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)面的作用，還能分解來(lái)自髖臼的壓力，減少活動(dòng)時(shí)頭臼的直接硬性接觸，有效降低磨損率[4]。盡管新一代的陶瓷假體的磨損率更低，但其存在容易碎裂、關(guān)節(jié)彈響等問(wèn)題，尤其一些中青年患者對(duì)置換后的關(guān)節(jié)功能要求較高，活動(dòng)量大，金屬大頭假體具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

假體球頭的直徑是影響THA術(shù)后發(fā)生脫位的重要因素，而大頭假體能降低脫位的發(fā)生率[5]。大頭假體提高了頭頸比例，更接近人體正常的股骨頭，使假體的活動(dòng)范圍增加，且不容易發(fā)生假體撞擊，改善患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能；假體球頭增大后，發(fā)生脫位則需要更大的“跳躍距離”；其還能得到更好的軟組織包容，使髖關(guān)節(jié)外展肌群和周?chē)浗M織的張力增加，避免脫位發(fā)生[6]；也更符合人體髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，術(shù)后脫位發(fā)生率更低，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng)，術(shù)后的康復(fù)鍛煉中能更快地恢復(fù)外展肌等髖周肌肉肌力，使患者早日恢復(fù)正常步態(tài)，滿(mǎn)足患者的日常生活需要。本組40例患者，隨訪(fǎng)中均未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)中假體撞擊、脫位等問(wèn)題，患者活動(dòng)度得到顯著提高。

另外，金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體應(yīng)用在翻修術(shù)中也有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]。它能使髖臼假體和骨盆的接觸面增大，從而分散身體負(fù)荷；翻修術(shù)中一般都存在不同程度的骨缺損，其能更多填充骨缺損，減少植骨量；因?yàn)楦咏梭w正常解剖，周?chē)浗M織和肌肉張力合適，能在日常活動(dòng)中減少碰撞。

4.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 由于金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體是單層金屬半封閉的髖臼杯，操作前髖臼暴露要徹底，尤其是髖臼前后緣，以便于操作；植入髖臼杯時(shí)臼緣受力要均勻，一次性安裝成功，避免臼杯變形，導(dǎo)致頭臼之間的間隙不均勻，影響液體薄膜的潤(rùn)滑支撐作用，增加磨損率；髖臼杯應(yīng)比試模大1～2mm，因?yàn)闆](méi)有螺釘固定，壓配要徹底，若條件允許可術(shù)中透視確定髖臼杯與骨面緊密貼合；根據(jù)假體頭臼匹配比例，選擇大小合適的股骨頭假體；較小的前傾角和外展角能減少假體的表面磨損[8],假體安裝應(yīng)盡量符合正常解剖，植入角度要準(zhǔn)確，以減少假體磨損；外旋肌群等髖周肌肉盡量嚴(yán)密縫合，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

4.3 問(wèn)題與展望 盡管新一代的金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體磨損率較低，但仍會(huì)產(chǎn)生金屬碎屑，造成體內(nèi)金屬離子含量增高。目前的研究尚未證實(shí)這些金屬離子對(duì)人體各器官系統(tǒng)有明顯的影響，但存在局部毒性、骨溶解、假體松動(dòng)、感染、過(guò)敏反應(yīng)以及對(duì)腎功能的毒副作用等潛在的危險(xiǎn)，需要進(jìn)一步的臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)[9]。但是第一代金屬大頭髖關(guān)節(jié)假體具有關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好、脫位率更低、活動(dòng)范圍更大等特點(diǎn)，能更好滿(mǎn)足患者提高生活質(zhì)量的要求，相信隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，其應(yīng)用也將更加廣泛。

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