鄭在根，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032)

腎為先天之本，藏精，生髓化血。腎精在機(jī)體生命活動(dòng)中具有很重要的作用?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……七八……腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！泵枋隽四I精盛衰對(duì)人體生長(zhǎng)發(fā)育的影響。腎精充足則形體氣血旺盛，腎精虧虛則形體氣血衰弱。

血為全身的生理活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)的根本保證?！吨T病源候論·小兒雜病諸候》曰：“血之在身，隨氣而行，常無(wú)停積。”描述了正常生理狀態(tài)下的血液是運(yùn)行不息的。血瘀證為瘀血阻滯于臟腑、經(jīng)脈所引起的證候，各種致病因素對(duì)血液循環(huán)如有不良作用就會(huì)發(fā)生血瘀證。血瘀證與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液失調(diào)具有重要的相關(guān)性。

腎虛一般分為腎陽(yáng)虛證、腎氣虛證、腎陰虛證及腎精不足證等?！蹲x素問(wèn)鈔·論治》曰：“恐傷腎，腎主血，心腎有傷，血脈凝澀，故經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁?！蹦I虛可以直接造成血瘀，腎虛產(chǎn)生的血瘀又可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻不暢，阻礙腎氣的生化、腎陽(yáng)的推動(dòng)、腎陰的滋潤(rùn)，加重腎虛。故腎虛血瘀證是因虛致瘀、因瘀致虛導(dǎo)致惡性循環(huán)，故有病情纏綿難愈的特點(diǎn)。腎虛血瘀證最多見(jiàn)于老年病人中，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究證明，老年患者其紅細(xì)胞變形能力下降，全血及血漿黏度明顯增高，導(dǎo)致血流緩慢、血液瘀滯。從臨床看，許多老年病其血液循環(huán)無(wú)不存在濃、黏、凝、聚的瘀血狀態(tài)，說(shuō)明腎虛血瘀是老年病的病理基礎(chǔ)[1]。腎虛血瘀作為主要證候又可分為10個(gè)相關(guān)證候，現(xiàn)辨析如下。

1 腎精不足兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜，年老腎虧，勞傷久病，房事過(guò)度。

診斷依據(jù)：精少經(jīng)閉，不育不孕，滑精，陽(yáng)痿，兩足痿弱，腰脊刺痛，智力減退，精神呆鈍，脫發(fā)齒搖，耳鳴耳聾，舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)、脈沉澀。

辨證要點(diǎn)：本證以腎虛精虧為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。腎精不足，可見(jiàn)精少經(jīng)閉、不育不孕、滑精、陽(yáng)痿、兩足痿弱、精神呆鈍、脫發(fā)齒搖、耳鳴耳聾等癥；精虧血少，脈絡(luò)不榮，或久病成瘀，可見(jiàn)腰脊刺痛、舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈沉澀等。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎益精、祛瘀化血為主，代表方劑為左歸丸加活血逐瘀藥。

現(xiàn)代運(yùn)用：用益精活血法治療男性不育癥、癡呆等屬腎精不足兼血瘀證,獲得良好的臨床療效[2，3]。

2 腎氣虛兼血瘀證

形成原因：年老虛弱、稟賦不足、后天食養(yǎng)不足、久病體勞、房勞過(guò)度等。

診斷依據(jù)：神疲乏力，氣短懶言，腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，耳鳴耳聾，少尿或多尿，小便清長(zhǎng)、浮腫、面色白而虛浮、舌淡胖而灰黯，或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉無(wú)力而澀。

辨證要點(diǎn)：腎氣虛衰,元?dú)獠蛔?，五臟六腑之氣化乏源，必致氣虛無(wú)力行血而致血瘀造成上述病狀。本證以腎氣虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。

治法方藥：治法以溫補(bǔ)腎氣、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運(yùn)用：實(shí)驗(yàn)研究提出補(bǔ)腎活血中藥復(fù)方能降低血液黏度，具有抗血栓、降脂作用[4,5]。臨床資料中，應(yīng)用補(bǔ)腎益氣活血化瘀法治療腦卒中有明顯療效[6,7]。

3 腎陽(yáng)虛兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，素為陽(yáng)虛體質(zhì)，年高腎虧，房勞過(guò)度，久病及腎等。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟冷痛，或疼痛如針刺刀割或夜間加重，畏寒肢冷，頭目眩暈，精神不振，陽(yáng)痿滑精，痛經(jīng)，不孕，白帶清稀而多，尿頻，完谷不化，泄瀉，浮腫，面白或黧黑，舌質(zhì)黯，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈多沉遲而澀。

辨證要點(diǎn)：本證以腎陽(yáng)虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。腎陽(yáng)不足，虛寒內(nèi)生，不能溫煦、推動(dòng)氣血，氣血痹阻，形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運(yùn)用：溫腎祛瘀法常用于婦科、男科、心腦血管及骨性疾病屬腎陽(yáng)虛兼血瘀證患者，有良好的臨床效果[8～11]。

4 腎陰虛兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，久病陰液虧損，或他臟病變而累及腎陰，久病體勞、勞心太過(guò)、房事過(guò)度等。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，頭暈?zāi)垦＃Q耳聾，失眠多夢(mèng)，男子陽(yáng)強(qiáng)易舉，遺精早泄痛經(jīng)多見(jiàn)瘀塊、經(jīng)閉或崩漏；肌膚甲錯(cuò)，皮下紫黯斑點(diǎn)，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，舌紫黯津少，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)、脈多細(xì)而澀。

辨證要點(diǎn)：腎陰虛，則血液失于充養(yǎng)，脈道也失于滋養(yǎng)，血液黏稠，血行不利，致血滯脈絡(luò)，而成血瘀故造成上述病狀。本證以腎陰虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。

治法方藥：治法以滋補(bǔ)腎陰、活血化瘀為主，基本方藥為六味地黃丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運(yùn)用：研究表明，滋陰活血法對(duì)老年性腦病、糖尿病、慢性腎病、骨關(guān)節(jié)型疾病、婦科疾病、男性疾病及斑禿、黃褐斑等皮膚科疾病屬腎陰虛兼血瘀證患者，有較好的臨床療效[12～20]。

5 腎不納氣兼血瘀證

形成原因：年老虛弱，稟賦不足，久咳久喘，房事過(guò)度。

診斷依據(jù)：咳喘，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘息加重，腰膝酸軟，跗腫，少尿或多尿，自汗神疲，聲音低怯，面白或黧黑，舌淡胖而灰黯，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉無(wú)力而澀。

辨證要點(diǎn)：肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，有賴于腎之?dāng)z納。久病咳喘，肺損及腎，或因衰老傷及腎氣而累及肺氣亦虛，腎虛攝納無(wú)權(quán)，氣不歸元；血之運(yùn)行依賴于氣之推動(dòng)，肺腎氣虛日久，血行無(wú)力而致血瘀造成上述病狀。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎納氣、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸合參合散加活血化瘀藥。

6 腎氣不固兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，房事過(guò)多，久病腎傷。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟，面白神疲，眼眶暗，形寒肢冷，小便頻數(shù)，遺尿或尿后余淋不盡，夜尿頻數(shù)，滑精早泄，月經(jīng)淋漓不盡或甚至崩漏，帶下清稀而多，胎動(dòng)易滑，舌淡暗，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉弱而澀。

辨證要點(diǎn)：腎氣不固是腎氣虧虛而致固攝功能失職的證型。腎氣不足，封藏失職，不振陽(yáng)氣，虛寒內(nèi)生，氣血推動(dòng)無(wú)力，氣血痹阻，形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎固精、活血祛瘀，或止血為主，代表方劑為金匱腎氣丸加活血化瘀或活瘀止血藥。

7 腎虛水泛兼血瘀證

形成原因：久病腎傷，稟賦不足，年老體虛，房勞過(guò)度。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟，耳鳴，身體浮腫，腰以下尤甚，按之沒(méi)指，小便短少，畏冷肢涼，腹部脹滿，或見(jiàn)心悸，氣短，咳喘痰鳴，面色晦暗，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。

辨證要點(diǎn)：腎陽(yáng)或腎陰虧虛，氣化失權(quán)，水濕泛濫，濕濁進(jìn)入脈道，血液凝澀而運(yùn)行不暢，形成血瘀導(dǎo)致上述癥狀。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎行水、活血化瘀，代表方劑為濟(jì)生圣氣丸或五苓散加桃紅四物湯等活血化瘀藥。

現(xiàn)代運(yùn)用：實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，心衰以氣虛血瘀、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛型都存在血液黏度增高的狀態(tài)[21]。

8 腎虛火旺兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，飲食偏嗜，久病及腎陰虧損、勞心太過(guò)、房事過(guò)度等。

診斷依據(jù)：潮熱盜汗，五心煩熱，虛煩少寐，頭暈?zāi)垦?，顴紅唇赤，腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，口干咽燥，耳鳴，陽(yáng)興即遺，尿赤便秘，舌紫暗津少，或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，舌苔少，脈來(lái)細(xì)數(shù)而澀。

辨證要點(diǎn)：腎陰不足，虛火偏亢，陰津耗損，血液失于充養(yǎng)，血液黏稠，血行不利，致血滯脈絡(luò)而成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以滋腎降火、活血化瘀為主，基本方藥為六味地黃丸合交泰丸加活血化瘀藥物。

9 腎虛水毒兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，多由水腫、淋證、尿血等病遷延經(jīng)久不愈發(fā)展而成。

診斷依據(jù)：神萎倦怠，嗜睡，面色萎黃或晦濁而暗，形寒肢冷，腰膝冷痛或腰脊刺痛，全身浮腫，按之沒(méi)指，皮膚瘀斑，口苦乏味，不思飲食，口中尿臭，時(shí)時(shí)嘔惡，胸悶煩躁，小便短少而黃，或伴血尿、無(wú)尿，大便溏瀉，舌體胖嫩，舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白而滑或黃厚膩，脈沉細(xì)無(wú)力而澀。

辨證要點(diǎn)：先天稟賦薄弱又久病而腎傷，腎氣虧虛，膀胱開(kāi)合不利，水泛肌膚；腎虛水道不利，水濕久留，而痰濁產(chǎn)生；腎虛水濕泛濫，經(jīng)絡(luò)疏通阻滯，氣血運(yùn)行不利，血液運(yùn)行緩慢而產(chǎn)生血瘀，最后水濕、痰濁與瘀血互結(jié)而轉(zhuǎn)化為毒，故造成上述危急癥狀。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎化氣行水、活血化瘀，代表方劑為濟(jì)生腎氣丸合吳茱萸湯加活血化瘀藥物。

10 腎經(jīng)寒濕兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，年老體虛，風(fēng)寒濕邪襲經(jīng)。

診斷依據(jù)：腰脊刺痛，夜間加重，或腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，漸漸加重，雖靜臥亦不減或反加重，遇陰雨天疼痛加劇，口不渴，小便自利，舌淡暗或見(jiàn)瘀斑瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉遲而澀。

辨證要點(diǎn)：腰為腎之府，腎虛而風(fēng)寒濕易于腰部所侵?！吨T病源候論·腰背病諸候》曰：“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也”。認(rèn)為腎經(jīng)寒濕證的基本條件為腎虛。寒濕為收引凝滯之性質(zhì)，寒濕留在經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)疏通阻滯，氣血運(yùn)行不利，血液痹阻形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以補(bǔ)腎祛寒濕、活血化瘀為主，代表方劑為右歸丸和甘姜苓術(shù)湯加活血化瘀藥物。

古醫(yī)書(shū)文獻(xiàn)上未見(jiàn)“腎虛血瘀”一詞，但現(xiàn)代多有以“腎虛血瘀”論及證治者。腎虛血瘀證為虛實(shí)錯(cuò)雜之證，常見(jiàn)于腎精不足兼血瘀證、腎氣虛兼血瘀證、腎陽(yáng)虛兼血瘀證、腎陰虛兼血瘀證四證；腎不納氣兼血瘀證、腎氣不固兼血瘀證、腎虛火旺兼血瘀證、腎虛水泛兼血瘀證、腎虛水毒兼血瘀證、腎經(jīng)寒濕兼血瘀證亦有見(jiàn)之。臨證自當(dāng)詳審病因病機(jī)，根據(jù)辨證要點(diǎn)正確診斷，方能取得預(yù)期療效。

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