楊景鋒，任艷蕓，文穎娟

(1.陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046； 2.陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

羅天益作為金元時(shí)期“補(bǔ)土派”代表醫(yī)家李東垣的入室弟子，其對東垣學(xué)說多有發(fā)揮，以臨證實(shí)踐為主, 不尚空談。在易水學(xué)派諸家之中，他是一位從理論到實(shí)踐尤能以臨床反證理論的醫(yī)學(xué)家。其學(xué)術(shù)思想主要是承襲李杲的脾胃理論, 參以《素問》《難經(jīng)》兼及諸家, 并結(jié)合自己長期的臨床醫(yī)療治驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)揮而成。

1 革流弊以正醫(yī)道

羅天益深惡當(dāng)時(shí)社會胡亂服藥習(xí)俗以及醫(yī)家濫用汗下誤人的現(xiàn)狀，極力革除流弊以正醫(yī)道，強(qiáng)調(diào)要遵《內(nèi)經(jīng)》之旨、效仲景之法。

1.1 反對春服苦寒攻下藥

金元時(shí)期，世人有服宣藥以養(yǎng)生保健之習(xí)。認(rèn)為凡人于冬三月厚衣暖食，又近于火，致積熱于內(nèi)。春初若不宣泄，必生熱疾，故宣藥企望可解三焦積熱，去五臟余毒。當(dāng)時(shí)世傳宣藥乃牽牛、大黃之類，或丸或散，自立春后無病之人服之，輒下數(shù)行。羅天益廣東垣老人論春月奉生之道，認(rèn)為殆無此理[1]。因?yàn)槎緡?yán)寒氣凝，人們厚衣暖食近火，所以敵天氣之寒也。冬裘夏葛，冬飲湯而夏飲水，皆自然之道，何積熱于內(nèi)而生疾乎！況且陰陽偏勝則疾，若果真三焦積熱是陽亢陰絕，豈有得生之理哉。春時(shí)少陽用事，萬物方生，折之則絕生化之源，此皆奉生之道也，有假者反之。且春初服宣藥者，乃伐天和而損脾胃，非徒無益而又害之。今世人不明此理，反以北方寒水所化、氣味俱厚、苦寒之劑投之，是行肅殺之令于奉生之月，當(dāng)升反降，伐脾胃而走津液，使?fàn)I運(yùn)之氣減削，其不能輸精皮毛經(jīng)絡(luò)必矣。奉長之氣，從何而生，臟腑何所以稟受？脾胃一衰，何病不起！此誅罰無過，是謂大惑，無病生之，有病甚之。

是故，羅天益尊《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為智者養(yǎng)生必順?biāo)臅r(shí)、適寒溫、和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?，如是則邪僻不至。且春時(shí)陽氣生發(fā)，當(dāng)少陽用事、萬物向榮生發(fā)之時(shí)，惟當(dāng)先養(yǎng)脾胃之氣，助陽退陰，應(yīng)乎天道以使之平，故少陽證禁下。雖有疾亦當(dāng)尊仲景云大法，宜小柴胡湯和解之。

1.2 力戒無病服藥之習(xí)

唐宋以來，世人服食藥石以追求延年益壽之習(xí)日盛。時(shí)諺曰：無病服藥，如壁里安柱。羅天益認(rèn)為此為無稽之說，為害甚大。夫天之生物，五味備焉，食之以調(diào)五臟，過則生疾。張潔古云：無病服藥，乃無事生事。羅天益認(rèn)為此誠不易之論。人之養(yǎng)身，幸五臟之安泰，六腑之和平，謹(jǐn)于攝生，春夏奉以生長之道，秋冬奉以收藏之理。飲食之有節(jié)，起居而有常，少思寡欲，恬虛無，精神內(nèi)守，此無病之時(shí)，不藥之藥也。

1.3 主張汗、下有序有度

縱觀《衛(wèi)生寶鑒》[1]全書，羅天益記載因汗、下誤治病例不計(jì)其數(shù)，足見金元時(shí)期世醫(yī)不演求經(jīng)旨，各自為法，省疾治病，不顧陰陽，濫用汗下，誤人不少。羅天益?zhèn)鞒袕垵嵐?、李杲易水之學(xué)，弘揚(yáng)《內(nèi)》《難》理論，遵從仲景之法，主張明辨陰陽，汗、下應(yīng)有序有度。推崇張仲景“陰盛陽虛汗之則愈下之則死，陽盛陰虛下之則愈汗之則死”之說，認(rèn)為寒邪所以中人者，陽氣不足之所致也。而感之有輕重，汗之者不可失其宜。以時(shí)月論之，夏月宜汗，此大法焉，然并以太過為戒。冬三月閉藏之時(shí)，無擾乎陽，無泄皮膚，使氣亟奪，為養(yǎng)藏之道也，逆之則少陰不藏，此冬氣之應(yīng)也。凡有觸冒，宜微汗之，以平為期，邪退乃已，急當(dāng)衣暖衣，居密室，服實(shí)表補(bǔ)衛(wèi)氣之劑，雖有寒邪，弗能為害，此從權(quán)之治也。若非時(shí)而大發(fā)其汗，乃謂之逆。羅天益以伶人勞役飲冷致痞，醫(yī)反復(fù)大下致死為例，指出藥用之無據(jù)，反為氣賊。并以此告誡后學(xué)，選方用藥當(dāng)以張仲景為法，不可過量，過之則殺人，不可不慎。

1.4 強(qiáng)調(diào)有病早治

未病先防、有病早治、防止傳變是中醫(yī)學(xué)重要的防治原則。羅天益尤其重視早期治療，他繼承《內(nèi)經(jīng)》思想，認(rèn)為凡人有疾，不時(shí)即治，隱忍冀瘥，以成痼疾。小兒女子，益以滋甚。時(shí)氣不和，便當(dāng)早言。若不早治，真氣失所。邪方萌動，無憚劬勞，不避晨夜而即治之，則藥餌針艾之效，必易為之。不然患人忍之，數(shù)日乃說，邪氣極盛而病極，成而后施治，必難為力。

2 創(chuàng)三焦辨證

2.1 創(chuàng)三焦寒熱辨證，注重氣分血分之別

羅天益繼承張?jiān)?、李杲學(xué)說，在臟腑辨證的啟示下，頗注重三焦辨治及三焦氣機(jī)調(diào)暢。他在《衛(wèi)生寶鑒》“瀉熱門”中，闡明了三焦熱病有“上焦熱”、“中焦熱”、“下焦熱”之分。在三焦熱的病證中，又詳列氣分熱的病證。在“除寒門”中，除論述辨治寒病有“上焦寒”、“下焦寒”之別，分別論述了氣分寒證和血分寒證，并提出了各自施治的方藥。其理論和方藥盡管還不十分完備，但對后世研究三焦病機(jī)仍不失有重要啟迪?？偠灾_天益不僅對三焦辨證有所發(fā)揮，且首倡三焦寒熱論治，明確將三焦作為一種辨證綱領(lǐng)。

羅天益對寒病、熱病注意區(qū)別上焦、中焦、下焦論治，而以三焦辨治熱病則重視涼血、滋陰?！缎l(wèi)生寶鑒· 瀉熱門》借用三才封髓丹，提出“益腎水、滋陰養(yǎng)血、潤補(bǔ)下燥”的治療原則[1]，實(shí)開生津、養(yǎng)陰、涼血之先河，盡管還不完善但對后世溫病學(xué)家確有一定的啟發(fā)。

2.2 三焦熱證宜滋陰

羅天益所指上焦熱主要指頭面熱毒上攻所造成的疾患，而上焦熱盛、熱擾神明、熱毒壅盛、肺熱下傳大腸、腸結(jié)便秘等也歸于此證。同時(shí)，上焦熱還包括胸中郁熱、肺熱壅盛、熱迫血行導(dǎo)致的咳嗽、吐血、鼻衄、下血、血淋等證。中焦熱主要包括中焦脾胃熱盛、燥熱內(nèi)盛，而下焦熱包括痞滿燥實(shí)俱全導(dǎo)致的地道不通證、心腎不交的心火偏旺和腎水不足證，這與后世溫病學(xué)家所主張的三焦辨證不同。溫病之下焦辨證，主要為溫病之邪、久羈中焦、陽明燥熱、劫傷下焦而致的陰液耗損。乙癸同源，肝腎受灼，故多為肝腎陰傷之證。羅天益的下焦辨證除陽明熱盛表現(xiàn)外，還包括心腎不交的心火偏旺或腎水不足之證。從這點(diǎn)來說，羅天益三焦辨證的思想為后世溫病學(xué)派三焦理論的豐富和發(fā)展提供了重要的基礎(chǔ)和思路。

2.3 三焦寒證當(dāng)溫陽

羅天益在三焦辨證中首分寒熱辨證，尤其是闡明三焦寒證，這是后世溫病學(xué)者都不曾具有的特征。而治寒病之三焦辨治尤重腎陽，治上焦寒者既以溫上焦之陽為主，也適當(dāng)照顧腎陽，溫下以煦上。中焦寒者扶中陽之同時(shí)，亦不忘溫腎以助脾，下焦寒者在溫腎助陽之時(shí)，采取溫柔補(bǔ)益、慎用剛燥之品。在溫陽時(shí)不忘對精血的斂護(hù)，在祛寒時(shí)注意對氣分的補(bǔ)益，這也是羅天益的高明之處，符合《內(nèi)經(jīng)》“陰陽互根”的觀點(diǎn)[2]。

2.4 三焦辨證對后世的影響

羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》三焦辨證分寒熱的思想以及氣分、血分辨證的特點(diǎn)給后世溫病三焦辨證的創(chuàng)立提供了重要啟示。 清·喻嘉言倡用三焦論治疫病，為三焦辨證的發(fā)展打開了新局面，顯示了三焦辨證的重要性和系統(tǒng)性，備受醫(yī)家的推崇。葉天士把三焦作為溫病的辨證綱領(lǐng)，與其溫病學(xué)說同時(shí)傳世。他還吸取喻嘉言的三焦論疫，繼承先賢闡發(fā)醫(yī)理，于擯棄六經(jīng)之時(shí)，三焦最先成為其辨治熱病的綱領(lǐng)?！吨改稀窚夭◎?yàn)案顯示以三焦辨證為主，這與《溫?zé)嵴摗芬孕l(wèi)氣營血辨證為主形成鮮明對照。

總之，后世溫病的三焦辨證源于《金匱》及《辨脈法》，提倡于劉河間、喻嘉言等，始于葉天士，完善于吳鞠通。而羅天益在辨治疾病中所提倡的三焦辨證思想，提倡三焦氣機(jī)調(diào)暢的重要性，三焦病證分寒熱辨證的思想，三焦病證分氣血分辨證的觀點(diǎn)，對后世溫病學(xué)派三焦辨證綱領(lǐng)的形成起著重要的作用。

3 發(fā)揚(yáng)李杲學(xué)術(shù)思想，重視脾胃學(xué)說

羅天益作為李杲的入室弟子，繼李杲身后整理刊出了多部李杲的醫(yī)學(xué)著作，對傳播“東垣之學(xué)”起到了重要作用。

3.1 發(fā)揮脾胃內(nèi)傷學(xué)說

作為金元醫(yī)家易水學(xué)派承前啟后的重要醫(yī)家，羅天益不僅全面繼承了老師的學(xué)術(shù)思想，更有自己的脾胃觀。李杲在論述脾胃為勞倦所傷的病機(jī)時(shí)，著重闡述內(nèi)傷熱中證。而羅天益則結(jié)合臨證治驗(yàn)，在《衛(wèi)生寶鑒》中提出勞倦所傷有“虛中有寒”和“虛中有熱”不同的病機(jī)轉(zhuǎn)化，前者以理中丸、健中湯等溫中散寒，后者以調(diào)中益氣湯、黃芪建中湯益氣健中、潛降陰火。其用藥總以溫補(bǔ)脾胃為務(wù)，主張溫中健脾必以甘熱、散寒溫胃必以辛熱，甘辛相合則脾胃健而榮衛(wèi)通，津液自行。所用方藥已不局限于李東垣的益氣升陽諸方，而擴(kuò)大使用了不少歷代醫(yī)家名方，如建中湯、理中湯、四君子湯、枳術(shù)丸等，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁創(chuàng)制新方。這些顯然比李杲之論更加條理、更切于臨床實(shí)際，對臨床有著重要的指導(dǎo)與借鑒作用[2,3]。

3.2 既強(qiáng)調(diào)脾胃，又重視整體

羅天益在重視脾胃的同時(shí)，還非常重視各個(gè)臟器對脾胃的影響。認(rèn)為各個(gè)臟器的偏強(qiáng)偏弱都能直接或間接地影響脾胃而發(fā)生病變，影響的情況和程度不同，所發(fā)生的病變也不同。如在泄痢論中分析了飧泄或痢疾，都是肝膽影響脾胃的結(jié)果。影響輕則為飧泄而谷不能化，影響重則為下痢膿血黏稠而里急后重。并分析了由飲食勞倦傷脾的心胃痛，是由于脾胃氣弱不能滋養(yǎng)心肺，上焦元?dú)獠蛔?，因遇冬冷，腎與膀胱寒水之氣，乘機(jī)而克心乘脾，所以“胃脘當(dāng)心而痛”，心胃痛及腹中痛，說明他對某些疾病的認(rèn)識，不是孤立地單從受病臟器的本身去觀察，而是進(jìn)一步從其有聯(lián)系的其他臟器去加以分析，體現(xiàn)了辨證的整體觀念[4]。

3.3 羅天益脾胃學(xué)說對后世的影響

李東垣的脾胃學(xué)說思想在經(jīng)歷了羅天益的發(fā)揚(yáng)光大后，對后世醫(yī)家的影響更廣泛、更深遠(yuǎn)。促使后世醫(yī)家建立了以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為臨床特色的辨治虛損病證系列方法，發(fā)展成為以溫補(bǔ)陰陽水火為核心的命門學(xué)說。雖被后人習(xí)稱為溫補(bǔ)學(xué)派，實(shí)則為“補(bǔ)土派”學(xué)術(shù)思想的延續(xù)。其代表醫(yī)家有薛己、張介賓、趙獻(xiàn)可、李中梓等。明·薛己的脾胃之說淵源于《內(nèi)經(jīng)》，深受李杲脾胃論的影響。他善用甘溫療法，對金元以來寒涼克伐的流弊起到了一定的糾偏作用。明·張景岳則推崇李杲益氣補(bǔ)脾諸學(xué)，認(rèn)為物生于陽而成于陰，故陰陽二氣不能有所偏。從治療上講，陽既非有余，則應(yīng)注意慎用寒涼；陰既常不足，則應(yīng)注意慎用攻伐。李中梓學(xué)古而不泥古，雖宗薛立齋、張景岳而重視先天，然又宗李東垣而重視后天。其在理論上勤于探索，既能汲取前人精華，又有自己新的見解，為溫補(bǔ)學(xué)派的壯大做出了較大的貢獻(xiàn)。

[1] 元·羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

[2] 段榮書.試論羅天益在理論上的建樹[J].新疆中醫(yī)藥，1990(3)：9-10.

[3] 周曉虹.羅天益的脾胃觀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，1995，3(2)：105-106.

[4] 王祖雄，譚學(xué)林. 羅天益學(xué)術(shù)思想初探[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，8(3)：1-3.