王昕

“先診療，后付費(fèi)”模式的局部試點(diǎn)引起了全國(guó)的廣泛關(guān)注與熱議。近年來(lái)越來(lái)越熱烈的討論也反映出人們內(nèi)心的期待。這種就醫(yī)模式有什么特點(diǎn)?眾多醫(yī)療問(wèn)題能否因此有一定的緩解?推廣這種就醫(yī)模式能否做到醫(yī)療普及到每一個(gè)人?這些問(wèn)題的回答都需要剖析這種模式的內(nèi)涵，分析其不足和風(fēng)險(xiǎn)。

1 “先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式內(nèi)涵

1.1 “先診療，后付費(fèi)”模式的內(nèi)涵解析 目前全國(guó)有20多個(gè)省份對(duì)“先診療，后付費(fèi)”模式進(jìn)行了試點(diǎn)工作，其中參加了三大醫(yī)保的人員、“三無(wú)”(無(wú)姓名、無(wú)陪護(hù)人、無(wú)地址)患者和危重患者都是可以享受該模式的對(duì)象。針對(duì)這些患者，醫(yī)院采取患者入院不必交押金，簽署《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)》即可的模式?；颊咦≡浩陂g所需的費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，患者于出院時(shí)將自付部分費(fèi)用結(jié)清或者兩年內(nèi)分期付款。但是“先診療，后付費(fèi)”模式不適用于交通事故、打架斗毆等責(zé)任事故的傷者，或者未參加國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)的患者。惡意欠費(fèi)、逃費(fèi)的患者會(huì)被記入黑名單，永久取消該資格。

1.2 “先診療，后付費(fèi)”模式的特點(diǎn) 試點(diǎn)工作進(jìn)行之后，“先診療，后付費(fèi)”模式在實(shí)際運(yùn)行中具有以下特點(diǎn)。

1.2.1 這種就醫(yī)模式的施行有范圍限制 有國(guó)家醫(yī)?；颊摺ⅰ叭裏o(wú)”患者和危重患者才適用該模式。責(zé)任事故傷者、未參加醫(yī)保的患者等就不在實(shí)施范圍內(nèi)。

1.2.2 “先診療，后付費(fèi)”模式與免費(fèi)醫(yī)療模式不可劃等號(hào) 新模式是對(duì)傳統(tǒng)就醫(yī)模式的改革，醫(yī)療費(fèi)用的支付方由一方變?yōu)槿?，即?guó)家、社會(huì)和個(gè)人，雖然不能達(dá)到免費(fèi)，但已經(jīng)明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

1.2.3 “先診療，后付費(fèi)”模式有互助共濟(jì)的特性 住院前簽署《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)》，出院前結(jié)算，無(wú)法支付的患者可在兩年內(nèi)分期付款。

1.2.4 “先診療，后付費(fèi)”模式是國(guó)家制度向前邁出的一大步 這對(duì)醫(yī)患雙方都具有一定的激勵(lì)作用?；颊叽藭r(shí)簡(jiǎn)化了就診的流程，方便診療，節(jié)約時(shí)間，先期墊付資金壓力減輕許多;同時(shí)醫(yī)院增加了就診量和效益，在一定程度上緩和醫(yī)患關(guān)系。

2 “先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式的實(shí)踐

山東省濟(jì)寧市從2011年以后就開(kāi)始推出“先看病后付費(fèi)”的服務(wù)制度，即取締“享有醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療的患者及危重患者需交付醫(yī)療押金”的規(guī)定，改為出院時(shí)繳納自付部分費(fèi)用。如此一來(lái)，不僅就醫(yī)手續(xù)簡(jiǎn)化了，患者的經(jīng)濟(jì)壓力也得到緩解，體現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)宗旨，即“以患者為中心”［1］。

濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院是全國(guó)首先提出“先診療，后付費(fèi)”模式的醫(yī)院。該醫(yī)院規(guī)定“先診療，后付費(fèi)”模式主要適用于納入居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合范圍的患者，還包括“三無(wú)”患者和危重患者。此類(lèi)患者在辦住院時(shí)可以不用先交押金，將醫(yī)保證明和身份證復(fù)印件交給住院處后，簽署《住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書(shū)》就可以直接住院進(jìn)行診治了。對(duì)于無(wú)法負(fù)擔(dān)剩余醫(yī)療費(fèi)用的患者，可以分期或延期付款。兗州市中醫(yī)院在2010年的收入為4 600萬(wàn)元，而2011年全院施行“先診療，后付費(fèi)”模式后，其收入突破了9 000萬(wàn)元。兗州市中醫(yī)院2011年的門(mén)診量與往年相比，年門(mén)診量和住院人次分別增加了85.28%和73.28%，同時(shí)該院500張病床全部住滿。對(duì)于濟(jì)寧市兗州中醫(yī)院來(lái)說(shuō)，“先診療，后付費(fèi)”模式帶來(lái)的其他連帶效應(yīng)還包括醫(yī)患關(guān)系的改善?；颊卟槐亟活A(yù)付押金，醫(yī)護(hù)人員既少了一份催繳費(fèi)用時(shí)的尷尬，更能夠?qū)⒏嗟木Ψ诺椒?wù)患者上，同時(shí)家屬也能夠更加用心、專心地照顧患者。同樣的，該醫(yī)院也因?yàn)椤跋仍\療，后付費(fèi)”模式的實(shí)施簡(jiǎn)化了財(cái)務(wù)方面的許多工作環(huán)節(jié)，患者不用反復(fù)地去交費(fèi)，相關(guān)的財(cái)務(wù)窗口人員也減輕了工作量，醫(yī)院得以進(jìn)行人力資源優(yōu)化。

濟(jì)寧市衛(wèi)生系統(tǒng)正是根據(jù)兗州中醫(yī)院一年以來(lái)的實(shí)踐及成果，在全市做出了推行“先診療，后付費(fèi)”模式的決定，該模式體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會(huì)擔(dān)當(dāng)和“以患者為中心”的醫(yī)者本質(zhì)的回歸［2］。

北京安貞醫(yī)院和同仁醫(yī)院也于2012年5月試行了門(mén)診方面的“先診療，后付費(fèi)”模式。如果患者需要抽血化驗(yàn)等輔助診療，可先去檢查，在診療結(jié)束后，再前去交費(fèi)處一并結(jié)清掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi)等費(fèi)用。這不僅大大節(jié)省了患者的診療時(shí)間，也減輕了醫(yī)務(wù)工作者的壓力。

3 “先診療，后付費(fèi)”模式的分析

中國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，始終要圍繞一根主線，那就是民眾的利益［3］?！跋仍\療，后付費(fèi)”模式能否解決老百姓“看病難，看病貴”問(wèn)題需要對(duì)該模式進(jìn)行充分的分析。

3.1 “先診療，后付費(fèi)”模式的優(yōu)勢(shì) 從該模式試點(diǎn)的情況來(lái)看，好處主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1.1 讓患者真正得到實(shí)惠 目前，“看病難、看病貴”這一民生話題是全國(guó)都非常關(guān)注的。原有的“先交錢(qián)，后治病”模式會(huì)出現(xiàn)患者多次籌錢(qián)、多次交納的情況，押金一旦不夠，患者就不能得到及時(shí)有效救治。實(shí)施“先診療，后付費(fèi)”模式后，患者無(wú)論是有錢(qián)還是暫時(shí)沒(méi)錢(qián)，都能夠馬上得到有效的救治，消除了患者的金錢(qián)壓力，主動(dòng)權(quán)交還給了患者自己。既能讓患者安心治病，也能夠在一定程度上節(jié)約費(fèi)用。這是整個(gè)社會(huì)人性化的體現(xiàn)，醫(yī)院公益性質(zhì)的回歸。

3.1.2 為救治贏得了時(shí)間 類(lèi)似的例子有許多，人都有錢(qián)不在手的時(shí)候，押金不夠而遲遲不能進(jìn)行手術(shù)，延誤了最佳救治時(shí)機(jī)的例子有很多，因此也可以說(shuō)傳統(tǒng)的“先交費(fèi)、后看病”模式是延誤救治時(shí)機(jī)、制造醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一。

3.1.3 “先診療，后付費(fèi)”模式降低看病的門(mén)檻，更多老百姓能夠享受到生命的“綠色通道” 以往患者住院前，都要先交納數(shù)額不小的押金，如果不及時(shí)上交，就會(huì)延誤治療。還有很多老年患者，因?yàn)橹委熧M(fèi)用的問(wèn)題，主動(dòng)要求減短住院天數(shù)并提前出院，非常容易造成治療不徹底，治療效果差的問(wèn)題。“先診療，后付費(fèi)”模式的推出，真正讓百姓受惠。用“以民為本、為民解困、為民服務(wù)”的理念指導(dǎo)自己，解決百姓最關(guān)心的醫(yī)療問(wèn)題，全面提升群眾的幸福感和滿意度。

3.1.4 該模式體現(xiàn)了效率與公平的統(tǒng)一 “先診療，后付費(fèi)”模式的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中心醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，并不需要增加過(guò)多的成本，只是內(nèi)部程序流轉(zhuǎn)。但老百姓無(wú)需預(yù)交押金，手續(xù)簡(jiǎn)化的同時(shí)，醫(yī)院很多的工作環(huán)節(jié)都得到了簡(jiǎn)化，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員也減輕不少工作量，有利于醫(yī)院進(jìn)行人力優(yōu)化，提高機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率。

3.1.5 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)為和諧 推行“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式的好處顯而易見(jiàn):“見(jiàn)死不救”或見(jiàn)死“半”救的情況將不復(fù)存在，使醫(yī)患之間發(fā)生沖突的機(jī)會(huì)大幅減少，一定程度上能夠緩和醫(yī)患關(guān)系，為破解醫(yī)改難題提供驅(qū)動(dòng)力。

3.2 “先診療，后付費(fèi)”模式存在的風(fēng)險(xiǎn)與問(wèn)題

3.2.1 對(duì)于“看病難、看病貴”問(wèn)題治標(biāo)不治本 “先診療，后付費(fèi)”模式目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，對(duì)責(zé)任事故受傷的患者無(wú)法實(shí)行，惡意欠費(fèi)、逃費(fèi)患者取消資格。而且由于全國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療保障水平差距巨大，全國(guó)沒(méi)有完全統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)及政策，異地醫(yī)保的流動(dòng)人口和無(wú)醫(yī)保人員的看病問(wèn)題也沒(méi)有解決。國(guó)家醫(yī)院具有公益性質(zhì)，但并不是慈善機(jī)構(gòu)，醫(yī)院為患者墊付醫(yī)藥費(fèi)，但是醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)院墊付資本損失無(wú)法有效控制。

3.2.2 差異性難題讓“先診療，后付費(fèi)”模式推廣風(fēng)險(xiǎn)增大國(guó)家的任何政策制度都不應(yīng)該將人劃分等級(jí)，有親有疏，否則政策制度就很難得到推廣。長(zhǎng)久以來(lái)，我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，發(fā)達(dá)城市和貧困鄉(xiāng)村的地區(qū)差異、高收入者和低收入者的群體差異、不同地區(qū)醫(yī)保中心報(bào)銷(xiāo)比例的差異、全國(guó)各級(jí)醫(yī)院運(yùn)行的效率差異等讓“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式難以推廣;同時(shí)還存在著患者欠費(fèi)逃費(fèi)、醫(yī)院套用醫(yī)保資金和醫(yī)保結(jié)算不及時(shí)等其他風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 政策體系不配套，處罰機(jī)制不健全 約束機(jī)制的不健全使醫(yī)院、醫(yī)保中心和個(gè)人都存在機(jī)會(huì)主義，不可避免地導(dǎo)致持續(xù)性的風(fēng)險(xiǎn);我國(guó)個(gè)人信用體系不健全，無(wú)法限制患者逃費(fèi);對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制與激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況不匹配，這些問(wèn)題都在很大程度上限制了“先診療，后付費(fèi)”模式發(fā)揮作用。

4 對(duì)于“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式的討論

“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式的施行對(duì)于建立和諧社會(huì)及良好的醫(yī)患關(guān)系將會(huì)起到很大推動(dòng)力，在醫(yī)療服務(wù)的管理上，這種模式既滿足了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，也在很大程度上規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的診療行為。同時(shí)，“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式還能了卻百姓的重大心愿。實(shí)施“先看病后付費(fèi)”符合公眾就醫(yī)的合理需求，提高了對(duì)患者的尊重程度，改善了醫(yī)療服務(wù)，使患者在就醫(yī)過(guò)程逐步取得主動(dòng)權(quán)［4］。 “先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式不僅可以暫時(shí)解決患者在經(jīng)濟(jì)上的壓力，更能夠緩解患者家庭的巨大心理壓力。如果該模式最終得以在全國(guó)大范圍施行，那么對(duì)于患者來(lái)說(shuō)一個(gè)好的精神狀態(tài)也是較快康復(fù)的有力保障。

“先診療，后付費(fèi)”模式的實(shí)施對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)也是一種利大于弊的選擇，這種醫(yī)療模式帶來(lái)的不僅僅是大量患者因?yàn)椴辉贀?dān)心費(fèi)用問(wèn)題而回歸，更能夠獲得社會(huì)各界大量的贊賞和信任，可以短時(shí)間內(nèi)極大地提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)，也緩和了本身就十分緊張的醫(yī)患關(guān)系?！跋仍\療，后付費(fèi)”就醫(yī)制度能夠體現(xiàn)醫(yī)院“救死扶傷”的人道主義精神，而不是被推向了市場(chǎng)的利益化醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

再而，實(shí)施“先診療，后付費(fèi)”模式首先放大的就是醫(yī)療保障成果，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)高覆蓋率決定了醫(yī)療服務(wù)的人群覆蓋率［5］，這能夠讓國(guó)家提供的報(bào)銷(xiāo)比例和補(bǔ)償金額等缺乏認(rèn)知的數(shù)字轉(zhuǎn)化為百姓真正能感受到的醫(yī)改。同時(shí)還應(yīng)讓“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式在縣級(jí)和縣級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高覆蓋率，展示出新醫(yī)改后基層醫(yī)療服務(wù)體系健全度和基本藥物制度實(shí)施以來(lái)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用。

第三，建立并完善第三方支付制度。對(duì)“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，政府可以通過(guò)專業(yè)的第三方機(jī)構(gòu)來(lái)降低醫(yī)患之間信息不對(duì)稱帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，國(guó)家還要建立相應(yīng)的醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)管控體系，確保制定的懲罰制度能夠控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

第四，加快全國(guó)醫(yī)保的統(tǒng)籌。全國(guó)各地可報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用上限下限、可報(bào)銷(xiāo)的比例，甚至醫(yī)保規(guī)定的藥品名錄和診療項(xiàng)目也存在著很大的差異，這種巨大的差異會(huì)給異地報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)很大的困難。因此必須要統(tǒng)一全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、采用基本相同的醫(yī)藥名錄和報(bào)銷(xiāo)政策，讓異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有阻力。最終實(shí)現(xiàn)全民都有醫(yī)保，并且將報(bào)銷(xiāo)比例提高到一定的高度，讓廣大患者直接受益。

綜上所述，為保證“先診療，后付費(fèi)”模式在全國(guó)范圍內(nèi)的推廣，在制度推行過(guò)程中應(yīng)著重注意以下幾點(diǎn):(1)只有衛(wèi)生資源配置公平了、合理了才能提高效率，“看病貴，看病難”才能得到有效緩解，政策制定中的效率、公平、穩(wěn)定三原則才能統(tǒng)一起來(lái)［6］。(2)加強(qiáng)全民的誠(chéng)信教育和素質(zhì)教育，強(qiáng)化地方和醫(yī)務(wù)人員的誠(chéng)信教育，完善社會(huì)整體的誠(chéng)信制度和誠(chéng)信體系建設(shè)。 (3)建立健全全國(guó)醫(yī)療服務(wù)信息體系，保證醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用等信息的透明度。(4)采用政府、醫(yī)保中心等多渠道的補(bǔ)償機(jī)制。

要想讓“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式得到全社會(huì)更大的認(rèn)可，讓更多的人受益，仍然需要全社會(huì)一起的努力。希望“先診療，后付費(fèi)”就醫(yī)模式是我國(guó)社會(huì)福利改善提升的一個(gè)新開(kāi)始，同時(shí)國(guó)家能夠讓醫(yī)療對(duì)于社會(huì)的公益性質(zhì)真正回歸。

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