劉 偉 董 洋 陳宏海 曲曉峰

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院影像科，遼寧 大連 116027)

眼眶原發(fā)性淋巴瘤是一種少見的結外惡性淋巴瘤，其發(fā)病率隨年齡增大而增加，是老年人最常見的眼眶惡性腫瘤，并發(fā)病率呈逐年提升的趨勢，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷相對困難〔1,2〕。CT及磁共振成像(MRI)檢查對病灶的位置、形態(tài)、信號顯示清晰，尤其是MRI新技術的應用，為眼眶淋巴瘤的定量、定性診斷提供了大量信息，成為眼眶淋巴瘤診斷不可或缺的手段。本文對老年眼眶原發(fā)性淋巴瘤患者的CT及MRI資料進行回顧性分析，探討其影像學特征，旨在提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1病例資料 經(jīng)病理及免疫組化證實為眼眶淋巴瘤患者20例，均為B細胞來源，其中黏膜相關性淋巴瘤17例，彌漫性大B細胞型3例。男10例，女10例，中位年齡61.2歲。單側眼眶發(fā)病16例，雙側眼眶發(fā)病4例，共24眶。臨床表現(xiàn)以眼球突出、眼眶腫物、眼瞼腫脹為主，少數(shù)伴有異物感，無痛或少有脹痛，部分患者眼球運動受限，其中1例伴視力下降。

1.2CT及MRI檢查 患者仰臥位，以海綿墊固定頭部，囑患者自然閉目并避免眼球轉動。掃描范圍自眶上緣至眶下緣水平。8例患者(10眶)行多層螺旋CT檢查，軸位平掃，并冠狀位及(或)矢狀位重建，未行增強檢查；設備選擇SIEMENS Sensation 16層螺旋CT掃描儀，層厚3 mm，并1 mm薄層重建，間距1 mm。20例患者(24眶)行MRI平掃及增強壓脂檢查，其中9眶采用動態(tài)增強，4眶行DWI檢查；設備選擇GE Signa 1.5T超導型磁共振儀，序列包括：軸位SE-T1WI、FSE-T2WI，并行冠狀、斜矢狀位SE-T1WI；DWI采用單次激發(fā)回波平面成像序列(SE-EPI)，擴散方向選擇全部方向，b值選擇0、700 s/mm2；動態(tài)增強檢查采用三維快速繞相梯度回波(3D-FSPGR)序列，對比劑選擇釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，流率2.5 ml/s；動態(tài)增強后行T1WI增強壓脂序列軸位、冠狀位及斜矢位掃描；MRI檢查選擇層厚3 mm，層間距0 mm。

1.3圖像后處理 CT圖像選擇軟組織窗及骨窗觀察，在匹配的后處理工作站行冠狀位及(或)矢狀位重建。MRI動態(tài)增強數(shù)據(jù)在ADW4.2工作站中利用Function tool軟件進行處理，避開病灶邊緣及周圍結構干擾，選擇病灶中多個感興趣區(qū)(ROI)進行測量，軟件自動生成動態(tài)增強曲線，即時間信號強度曲線(TIC)。

1.4資料分析 分析內容：(1)位置及范圍；(2)形態(tài)及病灶與周圍組織關系；(3)CT平掃密度特征；(4)MRI信號特征：以大腦皮質為參考，觀察病灶在T1WI、T2WI、DWI、T1WI增強壓脂序列中的信號特征，分析感興趣區(qū)的TIC。

2 結 果

2.1位置及范圍 24眶淋巴瘤病灶中，范圍局限16眶，范圍彌漫8眶。發(fā)生或累及肌錐外12眶，淚腺區(qū)7眶，肌錐內6眶，眶隔前區(qū)5眶(累及眼瞼及眼周)，肌錐區(qū)4眶(肌腹、肌腱均有增粗，以肌腹增粗為著)，視神經(jīng)區(qū)2眶，骨膜下區(qū)1眶，眼球區(qū)0眶；其中3眶病灶跨越眶隔前后生長。

2.2形態(tài)及與周圍組織關系 24眶淋巴瘤中，病灶呈結節(jié)狀10眶、鑄型9眶，5眶表現(xiàn)為病灶包繞眼眶內原有解剖結構，或眼眶內固有解剖結構增粗、增厚。在MRI圖像中，病灶邊界清楚19/24眶，另有5/24眶與鄰近組織分界不清，3/24眶病灶向鄰近副鼻竇區(qū)延伸。在CT圖像中，6/10眶分界不清，4/10眶分界尚清；骨窗示眼眶骨壁未見受累征象。

2.3CT密度及MRI信號特征 10眶病灶在CT軟組織窗觀察，均呈均勻的等密度；骨窗示骨骼均未見受累征象。24眶病灶MRI信號基本均勻，與大腦皮質相比，T1WI序列中22眶病灶呈等信號，2眶病灶呈稍低信號；T2WI序列中20眶病灶呈等信號，4眶病灶呈稍低信號；增強壓脂序列23眶病灶信號強化均勻，1眶病灶呈略不均勻性強化；4眶病灶在DWI序列呈等高信號；9眶病灶動態(tài)增強檢查，其TIC曲線呈平臺型7/9眶、流入-流出型1/9眶，1/9眶病灶部分區(qū)域呈平臺型、部分區(qū)域呈流入-流出型。

3 討 論

眼眶淋巴瘤多以成年人好發(fā)，發(fā)病高峰年齡為50～70歲，多數(shù)為單側發(fā)病，女性略多，患者多起病隱匿，病程較長，惡性度低，臨床表現(xiàn)無特異性。眼眶原發(fā)性淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，其中非霍奇金淋巴瘤最為常見，以B細胞型黏膜相關性淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤為主〔3〕，本組老年患者中B細胞型黏膜相關性淋巴瘤占85%，其惡性度較低；彌漫性大B細胞型淋巴瘤占15%，惡性度較前者稍高，預后稍差。

眼眶區(qū)空間較小，解剖結構精細、復雜，與超聲相比，CT及MRI檢查的成像客觀性更強，對病灶的空間定位顯示優(yōu)勢明顯。CT檢查價格相對低廉，成像速度快，用于眼眶疾病的初步檢查，對眼眶骨質受壓、受浸潤的顯示具有優(yōu)勢，不足之處在于其軟組織分辨率較MRI低，且有放射輻射，通常在發(fā)現(xiàn)病灶后選擇MRI進一步檢查；MRI成像軟組織分辨率高，薄層掃描對眼眶結構顯示清晰，尤其是動態(tài)增強、DWI等新技術的應用，對眼眶病變的定性及半定量檢查具有重要價值，并成為近些年影像研究的熱點，不足之處在于費用較高。

眼眶內淋巴組織成分較少，僅在眼瞼、結膜、淚腺區(qū)存有少量，眼眶淋巴瘤多起源于上述區(qū)域，范圍可局限或彌漫、多灶性生長，并可跨越眶隔前后，無明顯特異性〔4〕。本組眼眶淋巴瘤患者病灶分布與國內文獻報道基本相同〔5〕，CT及MR對病灶的空間定位均能清晰顯示。

眼眶淋巴瘤無包膜，其形態(tài)及生長方式多樣，占位效應較輕〔6〕，可侵犯周圍組織而致分界不清。本組病例中，眼眶淋巴瘤病灶多呈結節(jié)狀及鑄型生長，部分表現(xiàn)為眶內原有解剖結構的增粗、增厚或受包繞，分界不清，部分向鄰近副鼻竇區(qū)延伸；MRI對病灶與周圍結構分界顯示的準確性較CT為高。淚腺區(qū)病灶可有輕度占位，這與淚腺區(qū)空間結構小有關，但多表現(xiàn)為占位效應與病灶大小不相稱；球后區(qū)脂肪間隙疏松，占位效應不明顯。眼球內、眼眶骨質未見受累征象，這是眼眶淋巴瘤的特點之一，可能與其惡性度低有關。以往文獻報道中〔5〕，視神經(jīng)受累多以視神經(jīng)鞘增厚為主，在本組病例中，1例為視神經(jīng)受包繞、鞘膜增厚，另1例患者為視神經(jīng)原發(fā)，臨床少見，其病理類型為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其意義有待于進一步增加樣本數(shù)量進行總結。

眼眶淋巴瘤細胞密度高，排列緊密，間質成分少，病灶中常無出血及鈣化，無流空血管影〔1〕，在本組老年患者的CT圖像中，眼眶淋巴瘤病灶呈均勻的等密度，平掃時病灶與周圍結構的密度差異不明顯；在MRI圖像中，病灶以均勻的等T1、等T2信號為主，增強掃描呈中等度均勻強化，強化程度較眼外肌略低。動態(tài)增強TIC曲線類型可反映ROI毛細血管的完整性，惡性腫瘤毛細血管內皮多不完整，通透性高，對比劑可快速滲透至細胞外間隙，TIC曲線呈流入-流出型，以往文獻報道眼眶淋巴瘤的TIC曲線多為此種類型〔7〕。本組病例與此文獻報道略有不同，這可能是由于本組病例惡性程度低，或為發(fā)病早期病灶中毛細血管內皮破壞不明顯所致。DWI是反映水分子彌散特征的有效檢查方式，在眼眶良惡性病變的鑒別中具有重要價值〔8〕，惡性腫瘤細胞成分多，細胞核體積增大、排列緊密，細胞外間質成分減少、細胞外間隙縮小、水分子擴散受限，其ADC值低于良性〔9〕，本組病例中，眼眶淋巴瘤表現(xiàn)為DWI序列呈等高信號，彌散輕度受限，亦反映了本組患者惡性度低的特征，ADC值的定量測量因樣本數(shù)量較少不具備統(tǒng)計學意義，有待于進一步增加樣本量深入分析。

眼眶淋巴瘤與炎性假瘤臨床表現(xiàn)相似，二者對激素治療均有效，且在CT及MRI平掃中，其密度或信號特征有部分重疊，容易誤診；MR動態(tài)增強檢查有助于二者鑒別，炎性假瘤的TIC呈漸進型，與淋巴瘤的平臺型及流入-流出型曲線不同〔10〕；在DWI序列，炎性假瘤彌散無明顯受限，亦有助于鑒別。眼瞼及周圍區(qū)、淚腺區(qū)是眼眶淋巴瘤的好發(fā)部位，需與眼瞼癌、淚腺癌相鑒別，眼瞼癌及淚腺癌在CT檢查中多呈略不均勻的等密度，可伴有眼眶骨質破壞，在MR成像中多呈略不均勻的稍長T1、稍長T2信號影，增強掃描明顯強化，病灶范圍多模糊不清，典型者與淋巴瘤容易鑒別。此外，眼眶內彌漫性淋巴瘤需與眼眶多發(fā)轉移瘤相鑒別，后者多有腫瘤病史，可發(fā)生囊變、壞死而導致病灶密度或信號不均勻，可伴眼眶骨壁骨質破壞；無相關腫瘤病史或無囊變壞死及骨質侵犯時，鑒別困難。

綜上所述，老年人眼眶淋巴瘤在分布的位置、形態(tài)、密度或信號特征上具有一定特征，CT檢查常用于初篩，MR常規(guī)序列及動態(tài)增強、DWI檢查對病灶的定位、定性及定量分析中具有明顯優(yōu)勢，在眼眶淋巴瘤的術前診斷及鑒別中具有重要價值。

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