鮑英杰

(河南洛寧縣中醫(yī)院腦病科，河南 洛陽 471700)

1 發(fā)病機(jī)制

腦出血（imtracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，發(fā)病率為每年60/10萬～80/10萬，在我國約占全部腦卒中的20%～30%，急性期病病死率為30%～40%，通常按ICH出血的部位，穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。

2 絡(luò)病理論對出血性中風(fēng)的認(rèn)識

2.1 漢代張仲景《金匱要略》曰：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛邪,在于絡(luò)，肌膚不止……”，首用絡(luò)病理論，解釋出血性中風(fēng)的病機(jī)，絡(luò)脈虛滯，形成病絡(luò)，絡(luò)破血溢絡(luò)外，局部腦組織失去血液濡養(yǎng)，血為氣之母，氣為血之帥，腦組織中氣絡(luò)失去血的物質(zhì)基礎(chǔ)而喪失其功能，表現(xiàn)出語音、思維及運動、感覺障礙。道出出血性中風(fēng)病絡(luò)病理論之先河。金元朱丹溪認(rèn)為出血性中風(fēng)多因痰淤阻于經(jīng)絡(luò)，氣絡(luò)虛損，氣血失于統(tǒng)攝，血出絡(luò)外。突出了內(nèi)風(fēng)、火、痰、虛、氣、血淤在出血性中風(fēng)的作用，道出風(fēng)、痰、火、淤久損脈絡(luò)，形成病絡(luò)，絡(luò)破血出，損及元神而招致神志、語言、思維、運動及感覺障礙；明代吳昆《醫(yī)方考》說：“中風(fēng)，手足不用，日久不愈者，經(jīng)絡(luò)中有濕痰死血也”，可謂道出出血性中風(fēng)經(jīng)絡(luò)長期由濕痰損及絡(luò)脈，形成病絡(luò)，絡(luò)破血出。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》所論中風(fēng)病機(jī)有二：一是正虛邪中，絡(luò)脈氣虛血淤痰阻，肝腎不足，又脾失統(tǒng)攝，故血熱妄行，血出脈外；二是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上,復(fù)因情志、飲食、勞倦或外邪侵襲等觸發(fā)所致的內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)，久損絡(luò)脈，加之情志、飲食、勞倦損傷脾陽，脾陽虛損，血不得統(tǒng)，血液妄行，溢于絡(luò)外致病。近代張山雷《中風(fēng)論》指出外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣絡(luò)受損，絡(luò)不得控，血溢脈外，或肝風(fēng)挾痰，上擾清竅，痹阻腦絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)，血溢脈外而致出血性中風(fēng)發(fā)病。近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》治中風(fēng)病常用：當(dāng)歸，沒藥，“化腦中瘀血，以流通血脈”，又有補(bǔ)血之妙，還有中風(fēng)病之“腦出血”，“腦貧血”之謂，更確定了當(dāng)歸治療的位置，認(rèn)為出血性中風(fēng)病之病位在腦，病機(jī)在肝腎陰虛，陰虛陽亢，血熱妄行。近年來，出血性中風(fēng)病絡(luò)病理論又被重新認(rèn)識，并不斷有所完善，同時也為出血性中風(fēng)病的治療開辟了新的思路和辯證方法，王永炎提出“病絡(luò)”概念，指出病絡(luò)是絡(luò)脈的長期受損之病理過程，病機(jī)明確，病證顯露，血熱妄行始動環(huán)節(jié)是在絡(luò)脈有病，氣絡(luò)虛損，血失統(tǒng)攝并結(jié)合出血性中風(fēng)病研究提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)觀點；以“毒邪”“損絡(luò)”作為研究的切入點，是進(jìn)一步闡明出血性中風(fēng)的機(jī)制，提高出血性腦血管病的診斷率和療效[1]。

2.2 吳以嶺院士在總結(jié)前賢經(jīng)驗基礎(chǔ)上，認(rèn)為出血性中風(fēng)病病位在腦之絡(luò)脈，腦之脈絡(luò)淤塞或破裂，在脈絡(luò)淤塞不通，津血互換障礙，營養(yǎng)代謝失衡，引起腦之氣絡(luò)失養(yǎng)，腦神失用，機(jī)體失控[2,3]。腦絡(luò)分為氣絡(luò)與脈絡(luò)，氣絡(luò)匯聚真元之氣主司精神、意識、語言、思維、運動、感覺等，腦之脈絡(luò)乃布散于腦髓中由血脈絡(luò)支橫別出，逐層細(xì)分的網(wǎng)絡(luò)分支，輸布運行血液對腦之氣絡(luò)發(fā)揮榮養(yǎng)作用，血養(yǎng)腦腑，津潤腦之元神的作用以腦絡(luò)功能完善，血液運行通暢，滲灌氣血，濡養(yǎng)代謝，津血互換功能正常為基礎(chǔ)，故《靈樞.平人絕谷》曰：“脈和利，精神乃居”。腦之絡(luò)脈氣血流利，腦之元神得養(yǎng)，則神清身輕腰活肢靈。腦之脈絡(luò)閉阻和出血發(fā)生的關(guān)鍵在于營衛(wèi)失調(diào)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，以脈絡(luò)為氣血通行之路，營衛(wèi)病則血脈淤塞或破裂，營衛(wèi)失于疏利則血行淤滯凝結(jié)或出血，故《傷寒論.辨脈法》曰：“營衛(wèi)不通，血凝不流”。營衛(wèi)交會生化失常，衛(wèi)氣郁而不疏，營氣澀而不行，則津液不得氣化，失于布散，清不得升，濁不得降阻于心胸而壅遏凝結(jié)成痰，痰淤阻滯腦之脈絡(luò)，脈絡(luò)血行由壅滯到堵塞不通或管破出血，血氣供應(yīng)中斷，絡(luò)脈濡養(yǎng)代謝障礙，不能榮養(yǎng)腦之氣絡(luò)，代謝廢物不能隨血行及時排出蘊(yùn)結(jié)成毒，毒損腦絡(luò)，腦絡(luò)失養(yǎng)，而致腦神失用、元神失控，表現(xiàn)出語言、思維及運動障礙，如意識喪失或昏迷、口眼歪斜、語言不利、半身不遂、失聰、失認(rèn)、大小便失禁等癥狀。出血性中風(fēng)風(fēng)陽痰火，淤毒蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，則見脈絡(luò)受損血溢，淤阻腦絡(luò)，腦之氣絡(luò)失其腦之脈絡(luò)之榮養(yǎng)，代謝廢物不能隨腦之脈絡(luò)血行排出，蘊(yùn)結(jié)成毒，毒損腦絡(luò)，腦神失用、元神失養(yǎng)，而致元神失控，腦腑功能失調(diào)，出現(xiàn)昏仆、失語、半身不遂等。

3 絡(luò)病理論探討出血性中風(fēng)并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制

3.1 感染

風(fēng)陽痰火淤毒蒙蔽清竅，氣血逆亂，上沖于腦，血溢絡(luò)外，瘀阻腦絡(luò)，瘀久化毒，腦之氣絡(luò)失養(yǎng)，反過來加重精氣不足，日久腎陽蒸騰氣化功能失常，腎陰滋養(yǎng)潤澤失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，金水不能互生，津血互換失控，肺絡(luò)失養(yǎng)，宣發(fā)肅降失司，水道失去通調(diào)，肺主皮毛，皮絡(luò)失榮，營衛(wèi)失調(diào)故常見肺部、泌尿系、皮膚感染（常見褥瘡）。

3.2 應(yīng)激性潰瘍

風(fēng)陽痰火淤毒，橫竄經(jīng)絡(luò)，脾絡(luò)胃絡(luò)受損，運化失司，五谷精微失運，清氣不升，濁氣不降，五谷精微難以輸布，上逆喉門，故見惡心、嘔吐、脾絡(luò)受損，脾失統(tǒng)攝，血液妄行血溢胃外，氣亂上逆，故見吐血。

3.3 癇性發(fā)作

風(fēng)陽痰火淤毒，橫竄經(jīng)絡(luò)，血溢絡(luò)外，閉阻腦絡(luò)，痰火內(nèi)盛，心脾兩虧，心腎虧虛，清竅被蒙，神機(jī)受累，元神失控而引發(fā)癇性發(fā)作。

3.4 下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞

風(fēng)陽痰火瘀毒，橫竄經(jīng)絡(luò)，血溢絡(luò)外，閉阻腦絡(luò)臟腑功能失調(diào)，痰火內(nèi)盛，心脾兩虧，四肢脈絡(luò)失榮，脈管鼓動乏力，久而成淤，阻止于四肢末節(jié)，故見下肢深靜脈脈血栓形成或肺栓塞。

4 運用絡(luò)病理論指導(dǎo)出血性中風(fēng)并發(fā)癥預(yù)防及治療

4.1 解毒疏通絡(luò)脈法：臟腑功能和氣血津液運行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時隨血行正道排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成毒，產(chǎn)生血毒、瘀毒、火毒、痰毒等毒邪，損傷絡(luò)脈，血溢絡(luò)外，招致腦之氣絡(luò)失去血的物質(zhì)基礎(chǔ)而喪失功能，形體失用，精神失控，甚則元神出竅。中醫(yī)出血性中風(fēng)毒邪學(xué)說就是清除及抑制這些毒物產(chǎn)生，以解毒通絡(luò)法，泄熱解毒，養(yǎng)血和絡(luò)調(diào)和營衛(wèi)，使氣暢，痰祛，毒消，以梔子、丹參、黃芪、天麻等配伍的解毒通絡(luò)方劑，使腦淤被清，腦絡(luò)得養(yǎng)，腦毒得排，腦血得換，從而改善微循環(huán)灌流，減輕腦損害，抑制瀑布效應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)元功能重建。

4.2 滋腎調(diào)肝祛淤活絡(luò)法：針對腦出血病肝腎陰虛，陰虛陽亢，風(fēng)陽上繞，元氣虧耗，五臟失調(diào)，虛火內(nèi)熾，營陰凝固，絡(luò)脈瘀滯；腎陽虛衰，腎氣不足，血失溫煦，血行無力，而致血氣瘀滯或血溢絡(luò)外，損傷腦絡(luò)，采取滋腎調(diào)肝祛瘀活絡(luò)法為主的中藥湯藥方，用山藥、淫羊藿、白芍滋陰壯陽通奇脈而不滯，得生芪、當(dāng)歸相輔而鼓動腎氣以推血行，配女貞子、首烏、核桃仁、黃精等滋養(yǎng)陰精以益髓海、丹參、紅花，桃仁等活血化瘀貫穿于中，外加全蝎、蘄蛇深入隧隙細(xì)剔絡(luò)邪，有開通氣血凝聚之功，佐天麻以寧風(fēng)、膽南星、郁金、石菖蒲化痰以醒竅，解脈絡(luò)之郁滯，散淤毒于體外，令精氣上達(dá)于腦，諸藥合用共奏滋腎填精養(yǎng)肝通瘀活絡(luò)，助陽化氣，化淤通絡(luò)、滋肝潛陽、陰平陽秘以達(dá)醒腦開竅，腦絡(luò)得榮，腦靈肢活之效。

4.3 補(bǔ)氣祛淤活絡(luò)法：出血性中風(fēng)為本虛標(biāo)實主證，本虛是基于個體的肝腎陰虛，標(biāo)實為痰凝瘀毒互結(jié)，本病發(fā)生后清不得升，濁不得降，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，化生痰瘀，造就毒邪，招致腦神失養(yǎng)，肢敗形散補(bǔ)陽還五湯加減，重用黃芪益氣，使之氣得復(fù)，當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、活血祛瘀，地龍、全蟲、蜈蚣通絡(luò)活絡(luò)，使離絡(luò)之血得化，使元氣得復(fù)漸旺，使腦絡(luò)得榮。

4.4 通腑化痰通絡(luò)法：腦出血性中風(fēng)常有痰熱腑實，痰熱阻滯，腦絡(luò)，風(fēng)痰上擾，腑氣不通，濁氣上升，化為毒邪，蒙蔽清竅，神機(jī)受累，元神失控，出現(xiàn)失語譫妄，桃仁承氣湯加減，桃仁破離絡(luò)之血，大黃助淤泄熱，桂枝通行協(xié)絡(luò)助桃仁破離絡(luò)之血，芒硝瀉熱軟堅助大黃泄熱，加蜈蚣，僵蠶搜絡(luò)祛痰，以達(dá)腑通、痰祛、瘀散、毒消、絡(luò)榮、元神得養(yǎng)、神機(jī)復(fù)聰。

4.5 搜風(fēng)化痰活絡(luò)法：腦絡(luò)絀急氣血閉塞不通或破裂，腦之氣絡(luò)失于濡養(yǎng)，腦神失用可見半身不遂、語言謇澀甚則昏迷。搜風(fēng)通腦湯中全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔絡(luò)，川芎行氣通絡(luò)，葛根養(yǎng)陰活血通絡(luò)，天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，當(dāng)歸活血補(bǔ)血，膽南星、天竺黃化痰通絡(luò)，諸藥共湊搜風(fēng)剔絡(luò)、平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、養(yǎng)腦補(bǔ)腎之功。

4.6 滌痰熄風(fēng)開竅通絡(luò)法：痰濁偏盛，蒙蔽清竅，神昏失憶；滌痰湯中半夏、茯苓、橘紅竹茹化痰，郁金、石菖蒲、膽南星豁痰開竅，天麻、鉤藤、僵蠶熄風(fēng)化痰，諸藥共湊化痰熄風(fēng)開竅通絡(luò)一達(dá)神清痰去絡(luò)通。

總之，古今醫(yī)家對中風(fēng)的預(yù)防治療進(jìn)行了詳實的研究，尤其一些當(dāng)代醫(yī)家通過借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，開拓創(chuàng)新了絡(luò)病理論，對出血性中風(fēng)有了更深的認(rèn)識，獲得了更多的經(jīng)驗，并取得卓有成效的進(jìn)展。但是，絡(luò)病學(xué)同其他科學(xué)一樣，還需更多現(xiàn)代醫(yī)家深入研究，結(jié)合臨床，發(fā)展創(chuàng)新，有助于推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進(jìn)程。

[1]周促瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:304.

[2]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,2004:198.

[3]吳以嶺.絡(luò)病理論科學(xué)求證[M].北京:科學(xué)出版社出版時間,2007:13.