David Loxterkamp

期望是美國(guó)醫(yī)療保健危機(jī)的核心。這是因?yàn)槊绹?guó)人總是有很多期望，作為一個(gè)患者，我們期望擁有替換的關(guān)節(jié)、清晰的視線(xiàn)、具有生命力的心臟等以使我們活得更久，更高效；我們期望每一種病痛都能有相應(yīng)的診斷和治療方法；我們期望即便是很普通的小病也能用高端的技術(shù)來(lái)治療；我們期望我們的醫(yī)生完美無(wú)瑕且自信。而醫(yī)生們期望他們可以因承擔(dān)了患者的無(wú)理要求所帶來(lái)的巨大壓力而獲得相應(yīng)的補(bǔ)償。美國(guó)人——至少是有錢(qián)的美國(guó)人——被認(rèn)為享有世界上最好的醫(yī)療保健制度，但是最終，即使是那些最幸運(yùn)的人也會(huì)發(fā)現(xiàn)，健康是一種恩賜，除了遺傳和好運(yùn)外，健康還取決于個(gè)體的生活方式和對(duì)醫(yī)療保健的可得性。

當(dāng)患者要求醫(yī)生開(kāi)某種藥物、做某些檢查或者給出某種診斷時(shí)，他們并沒(méi)有把我們當(dāng)成醫(yī)生——受過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練、擁有一流的臨床技能且能兢兢業(yè)業(yè)為他們的康復(fù)著想的專(zhuān)業(yè)人士。同樣，當(dāng)醫(yī)生們只從表面上理解患者的主訴時(shí)，該患者并沒(méi)有得到很好的照顧?；颊吆歪t(yī)生們都不應(yīng)該把醫(yī)生當(dāng)做是開(kāi)藥方的機(jī)器、什么都贊評(píng)的父母或者兄弟。醫(yī)生的態(tài)度、面對(duì)面交流的時(shí)間以及醫(yī)生與患者的關(guān)系即我們所謂的醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)同等重要。

我鄰居家的兒子因高熱來(lái)找我看病。該兒童除了高熱外，沒(méi)有任何其他癥狀，因此，我建議再等等看，并給他開(kāi)了點(diǎn)布洛芬，告訴他清淡飲食，如果情況加重要及時(shí)給我打電話(huà)。此后每天我都會(huì)看到這個(gè)小男孩，周末他的情況加重了，最令人擔(dān)憂(yōu)的是癥狀從發(fā)熱發(fā)展為沒(méi)有食欲、頸部僵硬以及淋巴結(jié)腫大。周一，我通過(guò)電話(huà)咨詢(xún)了離我最近的傳染病專(zhuān)家，但是她也未能給出明確的診斷。第二天晚上，男孩出現(xiàn)吞咽疼痛，另外一個(gè)值班醫(yī)生建議做個(gè)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了男孩喉部有膿腫。男孩在轉(zhuǎn)診中心住院，并通過(guò)抗生素治療很快康復(fù)。

沒(méi)有明確的診斷以及癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)使小男孩的家長(zhǎng)和我都感到很不安，我們有不同的責(zé)任和擔(dān)憂(yōu)。后來(lái)，我向男孩的母親道歉并承認(rèn)這是我第一次見(jiàn)到像她兒子這樣的咽后膿腫。我安慰自己這次診斷的延誤并沒(méi)有造成嚴(yán)重后果，但我也進(jìn)行了反思，該事情造成了男孩病痛的延長(zhǎng)，使我失去了男孩母親對(duì)我的信任，且對(duì)我個(gè)人的自信心也是一種打擊。

患者期待醫(yī)生具備兩項(xiàng)能力：勝任力，這也是學(xué)位以及資格認(rèn)證所能證實(shí)的東西；道德素養(yǎng)，也就是能將他人的需求置于醫(yī)生自身需求之上。除了這兩點(diǎn)外，還有一些簡(jiǎn)單的小習(xí)慣有助于提高患者對(duì)醫(yī)生接診的滿(mǎn)意度。

身份

患者需要了解，他們?cè)诟l(shuí)說(shuō)話(huà)——具體包括醫(yī)生的學(xué)歷以及職責(zé)等。現(xiàn)如今，8小時(shí)外醫(yī)療服務(wù)、急診以及越來(lái)越多的護(hù)士、醫(yī)生助理、醫(yī)學(xué)生和受訓(xùn)的住院醫(yī)師參與到醫(yī)療服務(wù)中，給醫(yī)療保健服務(wù)的連續(xù)性帶來(lái)了很大挑戰(zhàn)，因此患者很難再通過(guò)外貌和聲音分辨出醫(yī)生，并覺(jué)得能找到個(gè)醫(yī)生看病就很幸運(yùn)了。

傾聽(tīng)

患者希望醫(yī)生能傾聽(tīng)他們的傾訴，并憑直覺(jué)認(rèn)為傾訴本身就具有治療的效果。而實(shí)際上，醫(yī)生常在患者開(kāi)始說(shuō)話(huà)的12秒內(nèi)打斷他們。這只節(jié)約了很少的時(shí)間，因?yàn)榇蟛糠只颊呖稍?分鐘內(nèi)傾訴完。而且，傾聽(tīng)可以表明醫(yī)生對(duì)患者的尊敬和關(guān)心。它不只是聽(tīng)神經(jīng)的參與，有意識(shí)的傾聽(tīng)還需要目光接觸、軀體語(yǔ)言的理解和解釋以及調(diào)整自己的姿勢(shì)以使雙方可以平視。

觸診

仔細(xì)進(jìn)行體格檢查常能為正確診斷提供有價(jià)值的線(xiàn)索。即使在不必要進(jìn)行檢查時(shí)，進(jìn)行體格檢查能表現(xiàn)出醫(yī)生的無(wú)微不至。觸診能幫助醫(yī)生和患者建立某種身體聯(lián)系以及親密感，從而促進(jìn)醫(yī)生與患者的交流，使患者消除疑慮并覺(jué)得沒(méi)必要隱藏或嫌棄自己的傷病。

注視

患者找醫(yī)生看病大部分時(shí)間都花在了排隊(duì)以及秘書(shū)、醫(yī)務(wù)助理、中等水平的醫(yī)生、速記員等其他醫(yī)務(wù)人員身上。盡管這種設(shè)計(jì)保證了醫(yī)生做最專(zhuān)業(yè)的事情，但也減少了醫(yī)生了解患者并贏得其信任的時(shí)間。在剩下的僅有的時(shí)間里，醫(yī)生們勢(shì)必應(yīng)該全程將目光放在患者身上，而非電腦、智能手機(jī)或者鐘表上。

計(jì)劃

在問(wèn)完患者病史、進(jìn)行完檢查、評(píng)估完病情后，醫(yī)生應(yīng)該羅列出接下來(lái)的一些能使患者康復(fù)的計(jì)劃。盡管該計(jì)劃是根據(jù)自己所學(xué)知識(shí)所做的一個(gè)暫時(shí)性的猜測(cè)，但是患者覺(jué)得它就是救命的稻草，使他們相信醫(yī)生能夠幫助他們擺脫病痛，消除他們對(duì)疾病的不確定感和恐懼。該計(jì)劃對(duì)于那些沒(méi)有明確診斷或者康復(fù)希望渺茫的患者來(lái)說(shuō)尤其重要。盡管很多患者想與醫(yī)生一起制定康復(fù)計(jì)劃，但是大部分患者都很樂(lè)于醫(yī)生幫他們做出最終的決定。

比如我的鄰居需要知道他們的兒子為什么生病、什么時(shí)候癥狀能減輕、什么癥狀對(duì)他的康復(fù)不利?？祻?fù)計(jì)劃還應(yīng)該包括大概的費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)、康復(fù)的標(biāo)志和概率。很多時(shí)候這些最重要的計(jì)劃都存在我們醫(yī)生的腦子里。

隨訪(fǎng)

即使醫(yī)生做出了非常棒的診斷或者使用的治療方法非常高端，醫(yī)生的工作也還沒(méi)有結(jié)束。我們還需要了解患者的預(yù)后，準(zhǔn)備實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并指導(dǎo)患者與自己的病痛抗?fàn)?。為達(dá)到該目的，在患者就診結(jié)束后，醫(yī)生還需要做很多工作。通常，初級(jí)保健醫(yī)生每天要為十八位付費(fèi)患者看病，但是他們還要處理、回復(fù)或者回顧九十多位患者的電話(huà)、郵件、處方更新、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果以及出診。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)表演藝術(shù)，我們的行為有時(shí)確實(shí)會(huì)令人失望。那些不滿(mǎn)意的患者能有哪些可以依賴(lài)？他們可以離開(kāi)這個(gè)醫(yī)生，盡管大部分時(shí)候離開(kāi)并不易被察覺(jué)，而且去別處就醫(yī)也不一定有更好的結(jié)果。他們可以寫(xiě)投訴信或者起訴醫(yī)生，但是大部分訴訟案件均以庭外解決、被駁回或被告方勝訴告終?；颊哒裔t(yī)生看病只能期待毫無(wú)人情味、缺少個(gè)人關(guān)注或有效交流的專(zhuān)業(yè)化互動(dòng)，這很可悲。即使是改革也總是只取決于患者的一些行為——一份患者的投訴信，或者患者與醫(yī)生或醫(yī)院行政人員的見(jiàn)面會(huì)；但是他們應(yīng)該知道醫(yī)生和他們一樣，也需要被理解、被尊重。

我之前提到的那個(gè)男孩的父母并沒(méi)有期望我能馬上做出正確的診斷(盡管他們希望我能)。但是他們有足夠的理由感謝我為他們兒子的康復(fù)所做的一切。他們送給我一張感謝卡，上面這樣寫(xiě)道：“我們想感謝您，在我們兒子生病的時(shí)候，能隨時(shí)找到您。這段時(shí)間確實(shí)很難熬，但是如果沒(méi)有人能幫我們的話(huà)，情況可能會(huì)更糟。我們覺(jué)得非常幸運(yùn)，能住在這個(gè)社區(qū)，我們家庭醫(yī)生能如此關(guān)心我們孩子的健康……”

很多醫(yī)生都能收到這樣的卡片，并不是因?yàn)樗麄兊尼t(yī)術(shù)多么高明(雖然大家都這么期待，且醫(yī)生的醫(yī)術(shù)又不易判斷)而是因?yàn)樗麄兊耐樾?，這些行為都是發(fā)自他們內(nèi)心的愛(ài)和善良，而不是發(fā)自責(zé)任和擔(dān)心。患者希望他們的醫(yī)生能多傾聽(tīng)一會(huì)兒，能允許他們用自己的言語(yǔ)傾訴病痛。他們希望醫(yī)生能關(guān)注患者整個(gè)人，而非某一疾病的結(jié)果，即使只是作為一個(gè)見(jiàn)證者，醫(yī)生也能吸收患者的痛苦。患者想知道有使他們擺脫孤獨(dú)、迷惑、恐慌以及疼痛的方法。不管電視廣告中承諾的多好，或者患者多么希望電視廣告的承諾都是真的，大部分患者并不追求完美，也不追求完全治愈，甚至也不追求解除痛苦?；颊哒嬲枰氖呛歪t(yī)生建立關(guān)系進(jìn)行溝通——這本身就可以減輕病痛?；颊呦氲玫降氖窃谒麄兣c病魔抗?fàn)幹孬@健康的過(guò)程中能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、建立友誼、獲得希望和信任。

〔Loxterkamp D.What do you expect from a doctor? Six habits for healthier patient encounters[J].Ann Fam Med,2013,11(6):574-576.doi:10.1370/afm.1584.〕