王 肇 高長(zhǎng)青 肖蒼松 王 嶸

歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)(The European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE)是基于1995年在歐洲8國(guó)128個(gè)心臟中心行心臟手術(shù)的10000多名患者的手術(shù)數(shù)據(jù)建立的，包括additive EuroSCORE［1］和 Logistic EuroSCORE［2］。Logistic EuroSCORE產(chǎn)生于2003年，是 additive EuroSCORE的升級(jí)版本，對(duì)心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有更高的準(zhǔn)確性，近10年來(lái)在歐洲乃至全世界得到了廣泛應(yīng)用［3］。但隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步以及心臟手術(shù)患者的住院病死率的不斷下降，有報(bào)道稱(chēng)Logistic EuroSCORE可能高估心臟手術(shù)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［4～8］?；诖?，EuroSCORE的研究團(tuán)隊(duì)于2012年提出了新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)EuroSCOREⅡ［8］。本研究采用Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)筆者醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者的住院病死率進(jìn)行比較分析，評(píng)價(jià)兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)住院死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有效性。

資料與方法

1．臨床資料:研究對(duì)象為2012年1月～2013年12月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院行單純冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(包括體外循環(huán)手術(shù)與非體外循環(huán)手術(shù))的患者。根據(jù)Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)中的危險(xiǎn)因素回顧性收集患者的相關(guān)資料。住院死亡定義為患者住院期間各種原因所致的死亡。分別使用Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算患者的預(yù)測(cè)病死率，同時(shí)統(tǒng)計(jì)全組患者的實(shí)際住院病死率。通過(guò)比較預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際病死率對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0進(jìn)行計(jì)算分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計(jì)量資料用采用頻率百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的校準(zhǔn)度，即對(duì)死亡預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確程度，使用Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，P＞0．05提示評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)校準(zhǔn)度好。評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)分度，即區(qū)分死亡和生存的能力，使用ROC下面積進(jìn)行評(píng)價(jià)，AUC＞0．70可用，AUC＞0．75良好，AUC ＞0．80優(yōu)。

結(jié) 果

全組568例患者年齡61．6±9．3歲，最大年齡84歲，最小年齡26歲。其中女性138例，占全組24．3%(表1)。住院期間有5人死亡，實(shí)際住院病死率為0．88%，Logistic EuroSCORE 預(yù)測(cè)病死率為 5．37%，EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)病死率為1．53%，結(jié)果提示Logistic EuroSCORE高估了病死率，而EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)病死率與實(shí)際住院病死率接近，較好的預(yù)測(cè)了住院病死率，具體見(jiàn)表2。

使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的校準(zhǔn)度。Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示Logistic EuroSCORE預(yù)測(cè)病死率校準(zhǔn)度P＞0．05，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡。EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)病死率校準(zhǔn)度P＞0．05，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)術(shù)后死亡。計(jì)算ROC曲線(xiàn)下面積評(píng)價(jià)評(píng)分系統(tǒng)的區(qū)分度。Logistic EuroSCORE的ROC曲線(xiàn)下面積為0．635，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者住院死亡區(qū)分能力弱。EuroSCOREⅡ的ROC曲線(xiàn)下面積為0．758，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者住院死亡區(qū)分能力好(表3)。

表1 患者基本資料

表2 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)情況對(duì)比

表3 Logistic EuroSCORE與EuroSCOREⅡ的Hosmer-Lemeshow擬和優(yōu)度和ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)比較

討 論

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)患者圍術(shù)期管理有重要意義。通過(guò)術(shù)前對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，可以對(duì)術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)以改善患者的預(yù)后。Logistic EuroSCORE因其對(duì)心臟手術(shù)死亡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的良好預(yù)測(cè)能力，既往已經(jīng)被臨床接受使用并取得了顯著效果。但有研究發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)會(huì)高估國(guó)人心臟手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)［5］。另外，隨著外科技術(shù)、麻醉技術(shù)及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的提高，心臟外科手術(shù)的病死率正逐步下降，Logistic EuroSCORE已經(jīng)不能反映目前臨床的真實(shí)情況，繼續(xù)使用可能會(huì)誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的判斷以至于對(duì)患者的利益造成損害［7］。2012年Nashef等［8］在 EuroScore的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，發(fā)布了EuroSCOREⅡ，適應(yīng)了臨床需要。

本研究結(jié)果顯示，Logistic EuroSCORE的ROC曲線(xiàn)下面積為0．635，對(duì)患者住院死亡區(qū)分能力弱，建立Logistic EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是基于1995年在歐洲行心臟手術(shù)的患者，距今已近20年。另外，筆者所在科室在外科技術(shù)、圍術(shù)期管理的質(zhì)量控制十分嚴(yán)格，冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者的實(shí)際住院病死率低。這些都使得Logistic EuroSCORE已不適合用于預(yù)測(cè)筆者所在科室目前單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的住院病死率。本研究中EuroSCOREⅡ預(yù)測(cè)病死率ROC曲線(xiàn)下面積為0．758，校準(zhǔn)度 P ＞0．05，預(yù)測(cè)病死率的區(qū)分度及校準(zhǔn)度均較好，說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)能較好的用于預(yù)測(cè)的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這與 Biancari等［9］的研究結(jié)果一致。他們使用EuroSCOREⅡ?qū)?027例單純行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EuroSCOREⅡ比Logistic EuroSCORE更好的預(yù)測(cè)了術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能主要是因?yàn)镋uroSCOREⅡ數(shù)據(jù)庫(kù)的建立采納了來(lái)自2010年在全世界154個(gè)醫(yī)療中心行心臟手術(shù)的22381名患者數(shù)據(jù)，時(shí)效性強(qiáng)，反映了目前心臟外科技術(shù)的真實(shí)水平;數(shù)據(jù)庫(kù)中包括了來(lái)自2個(gè)中國(guó)醫(yī)療中心的患者信息，在一定程度上反映了中國(guó)患者的患病特點(diǎn)。另外，在手術(shù)類(lèi)型的構(gòu)成上，單純冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)占該數(shù)據(jù)庫(kù)中全部手術(shù)的47．6%，這也說(shuō)明該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的有效性［8］。

本研究尚有不足，因?yàn)閮H對(duì)單純冠狀動(dòng)脈旁路移植的患者進(jìn)行分析，心臟瓣膜手術(shù)或其他聯(lián)合心臟手術(shù)的患者未納入在內(nèi)，EuroSCOREⅡ?qū)@些患者的死亡預(yù)測(cè)能力需進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。另外，由于數(shù)據(jù)僅收集來(lái)自單中心的資料，樣本量較小，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)效能不足。下一步研究應(yīng)增加樣本量，按預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，討論EuroSCOREⅡ?qū)Σ煌L(fēng)險(xiǎn)層級(jí)患者的死亡預(yù)測(cè)能力。不過(guò)，本研究一定程度上反映出EuroSCOREⅡ?qū)Ρ局行男呐K手術(shù)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較好的預(yù)測(cè)能力。由此得出結(jié)論，EuroSCOREⅡ較Logistic EuroSCORE更適用于預(yù)測(cè)本中心冠脈旁路移植患者的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1 Nashef SA，Rogues F，Michel P，et al．European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)［J］．Eur J Cardiothorac Surg，1999，16:9-13

2 Roques F，Michel P，Goldstone AR，et al．The logistic EuroSCORE［J］．Eur Heart J，2003，24:881-882

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4 Nissinen J，Biancari F，Wistbacka JO，et al．Is it possible to improve the accuracy of EuroSCORE?［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2009，36:799-804

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8 Nashef SA，Roques F，Sharples LD，et al．EuroSCORE Ⅱ［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2012，41:734-745

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