謝賢生 劉勝初 廖馭國 張顯強

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，具有致殘率高、病死率和預后差等特點，尤其是重型顱腦損傷，嚴重危及患者性命，威脅患者家庭的穩(wěn)定和和諧［1，2］。手術仍是治療重型顱腦損傷主要手段之一，術中急性腦膨出是困擾神經(jīng)外科醫(yī)師的一個問題。既往研究多報道重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因及治療方法［3，4］。但是，關于重型顱腦損傷術中急性腦膨出影響因素的分析報道所見甚少。

資料與方法

1．一般資料:選取筆者醫(yī)院神經(jīng)外科2011年6月～2013年6月收治的128例重型顱腦損傷患者為研究對象。入組條件:①患者均有明確外傷史;②患者術中出現(xiàn)顱內血腫清除后腦實質逐漸高出骨窗2～4cm;排除標準:患者合并血液系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等嚴重軀體疾病。其中，男性79例，占61．72%，女性 49例，占 38．28%;年齡 18～65歲，平均年齡46．74 ±17．46 歲;受傷原因:車禍傷 106 例，占 82．81%，高處墜落傷18例，占14．06%，打擊傷4例，占3．13%。45例術中術后出現(xiàn)急性腦膨出根據(jù)格拉斯哥預后評分，預后良好者12例，中殘15例，重殘7例，死亡11例。

2．方法:(1)資料收集:采用自編問卷收集重型顱腦損傷患者臨床資料。資料收集員采用自愿報名的方式招募，在進行問卷收集前，先對自愿報名的資料收集員進行培訓，培訓結束后組織筆試考試和專家面試考核后開始進行資料收集。(2)調查內容:性別、年齡、受傷原因、傷后昏迷與否、昏迷時間、有無中間清醒期、頭痛、嘔吐、合并全身多發(fā)傷、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣、血糖等。

3．統(tǒng)計學方法:采用SPSS 18．0軟件軟件包對進行整理和分析，計數(shù)資料比較以絕對值或構成比表示，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，重型顱腦損傷術中急性腦膨出影響因素則采用二分類Logistic回歸分析。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義、

結 果

1．重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因:分析在本研究調查的128例重型顱腦損傷術中，有45例術中術后出現(xiàn)急性腦膨出，急性腦膨出發(fā)生率為35．16%，原因構成為外傷后急性彌慢性腦腫脹19例，占42．22%，術中遲發(fā)性顱內血腫形成12例，占26．67%，長時間腦組織缺血缺氧9例，占20．00%，其他5例，占11．11%。

2．重型顱腦損傷術中急性腦膨出多因素:Logistic回歸分析以重型顱腦損傷術中有無出現(xiàn)急性腦膨出(無急性腦膨出=0，急性腦膨出=1)為因變量，以性別、年齡、受傷原因、傷后昏迷與否、昏迷時間、有無中間清醒期、頭痛、嘔吐、合并全身多發(fā)傷、有無顱骨骨折、有無腦脊液漏、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣、血糖等為自變量，賦值后進行多因素Logistic回歸分析。結果發(fā)現(xiàn)，年齡大(P=0．000)是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的保護因素，昏迷時間≥48h(P=0．000)和凝血功能異常(P=0．000)是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的危險因素，詳見表1。

表1 重型顱腦損傷術中急性腦膨出多因素Logistic回歸分析

討 論

重型顱腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出是神經(jīng)外科常見的急重癥之一，由于顱內高壓導致腦組織通過缺損的顱骨膨脹向外疝出，腦組織膨出易嵌頓于骨窗外，引起新的不同程度的腦組織挫裂傷的可能，加重患者的神經(jīng)功能障礙，影響手術效果，甚至危及患者的性命［5，6］。為此，探究影響重型顱腦損傷術中急性腦膨出因素意義重大，能夠為針對性采用預防干預措施提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷術中急性腦膨出發(fā)生率為35．16%(45/128)，以外傷后急性彌慢性腦腫脹和術中遲發(fā)性顱內血腫形成為主要原因。這與既往研究報道的結果一致［7，8］。在本組患者中 25例(49．02%)術后CT證實形成顱內血腫，同側4例，對側21例。重型顱腦損傷易引起顱內廣泛性損傷及出血，尤其是減速性對沖性損傷，因顱內血腫或腦細胞水腫致患者顱內壓升高，壓迫出血部位，但是，尚未形成或僅形成少量血腫。對側著力點一般存在隱性出血點，手術去除骨瓣、切開硬膜、清除血腫后患者顱內壓力填塞效應減輕，導致患者靜脈或橋靜脈斷裂或板障(常見對側或其他部位)迅速出血而出現(xiàn)術中急性腦膨出。

本研究認為，術前顱腦CT示患者術野對側顱骨多有骨折線，骨折線走行多與腦膜血管走行方向交叉，或已形成少量硬膜外下血腫或小挫傷灶及腦內血腫。急性彌漫性腦腫脹也是術中發(fā)生急性腦膨出的重要原因之一，外傷后神經(jīng)功能調節(jié)紊亂、高血流動力學狀態(tài)、血管中樞損害等下導致血流動力學發(fā)生紊亂，擴張患者的腦血管，靜脈回流受阻，增加腦容量，導致腦缺血和水腫，形成惡性循環(huán)。因此，術前做好為患者進行雙側開顱準備，備血，必要時，使用硫噴妥鈉降低患者的腦耗氧量，應用20%甘露醇和利尿劑控制血壓，減少術中急性腦膨出。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡大(P=0．000)是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的保護因素，昏迷時間≥48h(P=0．000)和凝血功能異常(P=0．000)是重型顱腦損傷術中急性腦膨出的危險因素。這與既往研究報道的結果一致［9］。可見對于年齡小、昏迷時間長和凝血功能異常的患者，要高度警惕急性腦膨出的發(fā)生。

本研究筆者總結既往經(jīng)驗教訓，在對重型顱腦損傷患者進行手術治療時，主要從以下幾個方面做好:(1)全面評估患者的病情:術前詳細了解患者的病史，綜合考慮患者顱腦CT等影像學情況。對于術前顱腦CT示患者術野對側顱骨多有骨折線，骨折線走行多與腦膜血管走行方向交叉，或已形成少量硬膜外下血腫或小挫傷灶及腦內血腫者要高度警惕遲發(fā)性血腫或彌漫性腦腫脹發(fā)生，減少患者術中急性腦膨出的發(fā)生，做到積極處理休克、誤吸等，確保呼吸道通暢，改善患者腦組織缺血缺氧情況，改善患者的預后。(2)術中應分層次減壓:通過逐漸緩慢減少患者顱腔內容物和外部壓力來緩慢降低患者的顱內壓力。手術去除骨瓣、切開硬膜、清除血腫后患者顱內壓力填塞效應減輕，減少因此而造成腦血管突然擴張，減少腦血流量和血容量迅速增加，進而達到減少術中急性腦膨出的發(fā)生;在剪開患者硬腦膜時，避免腦組織嵌頓損傷患者的腦皮質。一旦發(fā)現(xiàn)患者術中出現(xiàn)急性腦膨出積極給予過度換氣，快速靜脈滴注20%甘露醇，迅速關顱，盡可能縫合修補硬腦膜，避免使用引起顱內壓升高的藥物。(3)術后積極維持患者的生命體征、糾正低血壓和低氧血癥、監(jiān)測顱內壓和中心靜脈壓，采用亞低溫冬眠治療抑制患者腦組織有氧代謝，減少患者的氧耗量，提高患者腦組織對缺氧的耐受性并給予對癥支持治療，指導患者脫水及補液、控制血糖、保持酸堿及水電解質平衡等。

綜上所述，重型顱腦損傷術中急性腦膨出發(fā)生率較高，其發(fā)生受多方面因素影響，術前、術中做好積極的預防應對措施并進行有效的處理，能減少、減輕術中急性腦膨出，改善患者預后。

1 Corrigan JD，Selassie AW，Orman JA．The epidemiology of traumatic brain injury［J］．J Head Trauma Rehabil，2010，25(2):72-80

2 Aghakhani N，Azami M，Jasemi M，et al．Epidemiology of traumatic brain injury in urmia，iran［J］．Iran Red Crescent Med J，2013，15(2):173-174

3 方應洪，周雄鄂，張忠，等．重型重型顱腦損傷術中并發(fā)急性腦膨出原因分析與綜合治療［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(1):45-46

4 趙學俊．顱腦外傷術中急性腦膨出40例原因分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(3):49-50

5 Roberts DJ，Hall RI，Kramer AH，et al．Sedation for critically ill adults with severe traumatic brain injury:a systematic review of randomized controlled trials［J］．Crit Care Med，2011，39(12):2743-2745

6 Pease M，Marquez Y，Tuchman A，et al．Diagnosis and surgical management of traumatic cerebrospinal fluid oculorrhea:case report and systematic review of the literature［J］．J Neurol Surg Rep，2013，74(1):57-66

7 王守利，崔鳳啟，陳盟，等．重型重型顱腦損傷開顱術中腦膨出的治療體會［J］．北京醫(yī)學，2010，32(10):799-800

8 蒲建章，蘇群，李力，等．重型重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(1):15-17

9 王成，經(jīng)大平，孫慶，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出的相關因素分析［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12(3):258-260