王紅艷

合浦縣人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 合浦 536100

基層醫(yī)院開展131I治療甲亢的體會

王紅艷

合浦縣人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣西 合浦 536100

目的回顧性總結(jié)本院自2000年我院核醫(yī)科成立以來，開展131I治療甲亢，治療前醫(yī)患溝通、治療過程中劑量制定，治療后注意事項(xiàng)等綜合治療體會。

基層醫(yī)院；甲亢；甲亢并發(fā)癥；131I治療

我院核醫(yī)學(xué)科于2000年至2012年期間開展131I治療甲亢3000余例，選2009年至2012年用131I治療病例980例進(jìn)行隨訪分析，取得良好效果。現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

980例甲亢患者均來自我院內(nèi)科門診或病房和核醫(yī)學(xué)科?？崎T診，男234 例，女746 例，年齡15～84 歲。病程幾個(gè)月至十幾年不等 。按甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床高代謝的癥狀和體征；（2）甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；（3）血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低（一般甲亢患者TSH＜0.1 mLU/L）［1］。980例病人均根據(jù)臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為甲亢，其中甲亢性心臟病33 例，甲亢合并肝臟損害15例，甲亢合并糖尿病 10例，甲亢合并血細(xì)胞減少9例，甲亢合并同期性麻痹15例，甲亢合并精神病3例。

1.2 治療方法

以上患者均進(jìn)行甲狀腺激素的檢測、甲狀腺吸碘功能檢查、部分行甲狀腺彩色B超檢查、心電圖檢查、肝功能、腎功能等檢查。根據(jù)患者甲狀腺質(zhì)量、質(zhì)地、是否有結(jié)節(jié)、B超結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病程的長短、治療情況、24小時(shí)最高吸131I率。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式：口服劑量（MBq）=甲狀腺質(zhì)量（g）×每克甲狀腺組織期望給予的劑量（MBq）／甲狀腺（或24 h）最高攝131I率（%）。計(jì)算出患者所服131I的劑量，均一次性口服治療，劑量為148～555 MBq，平均為185 MBq。服131I前后根據(jù)病人的具體病情給予必要的對癥藥物治療，合并癥嚴(yán)重的如甲心，心功能差、房顫明顯，粒細(xì)胞缺乏、肝功能損害明顯、甲亢并糖尿病酮癥酸中毒等先住院治療，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，再到門診行131I治療。治療后也要根據(jù)病情給予必要的藥物治療。定期隨訪，3～6個(gè)月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果確定下次復(fù)查時(shí)間。詳細(xì)記錄癥狀、體征的變化，均行甲狀腺激素及有關(guān)的檢查，綜合以上資料判斷療效。

1.3 隨訪

131I治療后3、6個(gè)月及1年、2年、3年、4年復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH，觀察甲狀腺腫大及甲功的變化。

1.4 療效評價(jià)

131I治療后3、6個(gè)月及1年、2年、3年、4年隨訪。評價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床治愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常。（2）好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低但未降至正常水平。（3）無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無明顯降低。（4）復(fù)發(fā)：131I治療達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)之后，再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平再次升高。（5）甲減：131I治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常［2］。對于那些由于各種原因不能做甲狀腺激素等檢查，但是甲狀腺不大，自我感覺臨床癥狀完全消失的病人，我們也算臨床治愈（治愈病人中423例有119例屬這種情況）。86例好轉(zhuǎn)和3例無效的病人大部分選擇復(fù)吃，也有服西藥治療和手術(shù)治療的，根據(jù)具體情況而定。甲亢合并癥療效均采用相應(yīng)的療效標(biāo)準(zhǔn)評估。

2 結(jié)果

治療后隨訪6～48個(gè)月，在980例患者中，失訪病例355例，隨訪到625例，隨訪到的患者中治愈423例（67.7%），好轉(zhuǎn) 86例（13.8%），無效3例 （0.3%），4年內(nèi)出現(xiàn)甲低 113 例（18.1%）。有效率99.7%。

3 討論

131I治療甲亢，是核素治療學(xué)中最古老、最成熟、應(yīng)用最廣泛的典范性治療方法。由于其療效好，簡便安全，副作用少，費(fèi)用低，越來越多學(xué)者已將其作為甲亢的首選治療方法［3］，我們的體會是做好131I治療前、中、后的工作是安全有效開展131I治療的關(guān)鍵，以下針對我們基層醫(yī)院在開展131I治療時(shí)臨床處理方法，分別對治療前、中、后的處理方法進(jìn)行總結(jié)討論。

首先，針對醫(yī)分人員對核素治療的不了解：利用醫(yī)院開展讀書報(bào)告會的方式進(jìn)行宣講，內(nèi)容包括核輻射在自然界的普遍存在、核輻射的危害有量有度、核素在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用、核素治療的優(yōu)勢、核素在甲狀腺疾病中的治療和進(jìn)展等。讓醫(yī)務(wù)人員從最初的大力反對核素治療到主動(dòng)推薦病人到核醫(yī)學(xué)科進(jìn)行131I治療。增加了甲亢病人的131I治療率。

病人用131I治療甲亢前131I治療甲亢前的工作是治療的重點(diǎn)。我們針對適合用131I治療的甲亢患者進(jìn)行告知，讓病人了解自已的病情、了解目前此病各種治療方法、選擇131I治療的原因、131I治療的方法及優(yōu)缺點(diǎn)、病人服131I后的結(jié)果、131I治療后最主要的合并癥、甲低有什么臨床表現(xiàn)，萬一出現(xiàn)甲低后應(yīng)該怎么處理等，經(jīng)過我們的詳細(xì)告知后，大部分病人會很放心地接受131I治療。治療后也沒有因?yàn)榧椎偷膯栴}發(fā)生過醫(yī)療糾紛。

病人用131I治療中 病人在服131I時(shí)，為了保證充分吸收，應(yīng)空腹口服131I，服131I后2個(gè)小時(shí)才可以進(jìn)食?；鶎俞t(yī)院大部分都是門診病人，做了一次甲測后回家第二天才來服藥，很多病人都住得比較遠(yuǎn)，病人本身就易饑，情緒不穩(wěn)定，特別是一些重度甲亢的病人，更不能忍受空腹服藥，服藥后2個(gè)小時(shí)才進(jìn)食。在臨床工作中針對基層具體情況，還是采用計(jì)算劑量法及個(gè)體化劑量方案，主要根據(jù)病情及年齡定量，病情重年紀(jì)大者給相對大劑量，爭取一次性控制病情，以甲亢治愈及甲低為目的；年紀(jì)輕及病情輕者給相對小劑量，爭取減少早發(fā)甲低的發(fā)生率。625例病例隨訪6～48個(gè)月甲低發(fā)生率為18.1%。

病人服131I治療后 輻射防護(hù)問題及隨訪問題是治療后的主要問題。通常，在治療后的2～3天內(nèi)，大部分放射性碘迅速從尿液和糞便中排出，為了避免患者、家屬、公眾受到不必要的不超劑量的照射。病人服碘后最好能住院觀察2～3天。2010年全國核醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀普查中，全國共有875個(gè)從事核醫(yī)學(xué)相關(guān)科室，設(shè)立病房的占19.20%，2009年全國開展核素治療的科室為527個(gè)，其中開展甲亢治療的為508個(gè)?；鶎俞t(yī)院因?yàn)闂l件有限，沒有增設(shè)核醫(yī)學(xué)科特有的病房，病人服碘后都沒有住院。門診在治療甲亢的過程中，在保證醫(yī)學(xué)診斷和治療效果的前提下，盡可能地減小病人所受劑量，嚴(yán)格按照國際輻射防護(hù)委員會（ICRP）中提出從外照射考慮，推薦病人體內(nèi)131I在555 MBq（15 mci）可以離開醫(yī)院的原則，131I治療劑量很少達(dá)到555 MBq（15 mci），平均185 MBq（5 mci）。服藥后囑患者注意大小便的處理，接觸家人特別是未成年人的時(shí)間、距離等進(jìn)行防護(hù)。盡可能減少公眾及家人受照射劑量。服碘治療后隨訪的問題也不容忽視，基層醫(yī)院就診的患者大部分都是農(nóng)村人口，因?yàn)榧彝ソ?jīng)濟(jì)條件、交通、自身保健意識等各方面的影響，復(fù)診病例少，在980例病例中有355人失訪，失訪率為36.2%。增加隨訪率，可以避免輕度甲亢、甲低、及亞臨床甲亢、甲低對患者身體健康的危害?？梢员苊饧椎蛯τg婦女出生兒童智力的影響。

總之，用131I放射性治療甲亢療效顯著，方法簡便可行，無明顯的不良反應(yīng)，各個(gè)年齡段的患者皆可適用，基層醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科雖然條件簡陋，都可以作為甲亢第一位的治療方法。近年來隨著我國醫(yī)療改革的深入，基層醫(yī)院已逐步成為覆蓋廣大人民群眾醫(yī)療保健的主體。從醫(yī)療水平和救治能力來講，我國很多大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已走在世界前列，但是各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平和對醫(yī)療規(guī)范及指南的掌握差別很大。很多天然的因素阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。隨著131I治療甲亢技術(shù)的日趨成熟完善、普及，基層醫(yī)院131I治療已經(jīng)成為甲亢治療的主要場所。怎樣克服不利因素，把這項(xiàng)技術(shù)推廣，更好地為病人服務(wù)，是基層醫(yī)院核醫(yī)學(xué)工作者的責(zé)任和義務(wù)。

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R817

B

1674-9316（2014）06-0067-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.06.039

方法實(shí)施131I治療甲亢3000余例，選2009年至2012年服131I治療980例進(jìn)行隨訪分析。

結(jié)果本組980例，失訪355例，隨訪到625例，治愈 423例，好轉(zhuǎn) 86例，甲低113例，無效 3例，無1例發(fā)生甲亢危象。

結(jié)論針對基層醫(yī)院開展131I治療甲亢的臨床處理方法，分別對131I治療甲亢前醫(yī)患溝通，治療中劑量方案的制定，治療后輻射防護(hù)及隨訪處理等進(jìn)行討論?；鶎俞t(yī)院開展131I治療甲亢是安全的、療效是確切的、治療成功是有保障的。