李利

普蘭店市中醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧普蘭店116200

應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者臨床診斷與治療

李利

普蘭店市中醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧普蘭店116200

目的探討應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者臨床診斷與治療。方法對在我院2013年5月—2014年5月間住院治療的45例應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)導(dǎo)致該病的常見病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及效果。結(jié)果本組患者45例，經(jīng)過內(nèi)科綜合治療有效40例（有效率為88.89%），另外5例患者由于內(nèi)科綜合治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，成功止血4例（8.89%），1例由于失血過多導(dǎo)致死亡（死亡率為2.22%）。結(jié)論內(nèi)科綜合治療是治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的首選和最重要的方法，內(nèi)科治療無效者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療以挽救患者的生命。

應(yīng)激性潰瘍；治療；上消化道出血；臨床診斷

應(yīng)激性潰瘍泛指休克、創(chuàng)傷、手術(shù)后和嚴(yán)重全身性感染時發(fā)生的急性淺表性胃、十二指腸黏膜糜爛和潰瘍，病理上損傷多局限于胃底部黏膜表層，偶爾侵及黏膜下層[1]。應(yīng)激性潰瘍通常會突然起病，臨床上以上消化道出血為本病的主要表現(xiàn)，其發(fā)生率約占上消化道出血病因的1/4以上，僅次于消化性潰瘍出血[2]。一旦發(fā)現(xiàn)該病應(yīng)立即治療以挽救患者生命。本文對2013年5月—2014年5月我院收治的45例應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血病人的病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2013年5月—2014年5月間住院治療的45例應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者，其中男性26例，女性19例；年齡27～78歲，平均（47±4.4）歲。所有患者均無消化道疾病、肝膽疾病、肝硬化等及血液系統(tǒng)疾病。估計出血量大于800mL的患者有7例，出血量在500 mL和800 mL之間的患者有22例，出血量小于500 mL的患者有16例。臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血。

1.2 方法

1.2.1 治療方法對于應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的患者首先給與內(nèi)科綜合治療，其主要措施為[3]：①對原發(fā)病進(jìn)行積極治療；②進(jìn)行胃鏡檢查，并在內(nèi)鏡下止血；③使用止血藥（酚磺乙胺）；④使用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑（如質(zhì)子泵抑制劑）；⑤放置胃管胃腸減壓，并應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑；⑥靜脈注射生長抑素；⑦對患者進(jìn)行輸血、補(bǔ)液，保持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿的平衡。經(jīng)內(nèi)科治療后，若仍反復(fù)出血，血壓持續(xù)下降或者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，即有可能出現(xiàn)潰瘍穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)患者病變的部位以及全身情況來確定。具體方法[4]：可行迷走神經(jīng)切斷加胃部分切除（70%～75%），切除需連同潰瘍部位，如胃底有出血性潰瘍，需胃部切除后予以縫合結(jié)扎。若為老年人，可行迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，縫合出血性潰瘍部位。

1.2.2 療效評定治療有效可以根據(jù)以下三個方面評定[5]：①患者生命體征穩(wěn)定；②患者大便轉(zhuǎn)黃，無黑便，潛血檢查為陰性；③患者無嘔血、胃管內(nèi)無血性液體吸出。若經(jīng)治療后，停止輸血48 h后血壓脈搏仍不穩(wěn)定或胃管內(nèi)仍持續(xù)有血性液體吸出，則認(rèn)為治療無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者45例，經(jīng)過內(nèi)科綜合治療有效40例（有效率為88.89%），另外5例患者由于內(nèi)科綜合治療無效，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，成功止血4例（8.89%），1例由于失血過多導(dǎo)致死亡（死亡率為2.22%）。

3 討論

應(yīng)激性潰瘍的病因多種多樣,主要有：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、多系統(tǒng)功能不全綜合征等使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)；休克、慢性腎功能衰竭、心腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合征等因素引起的長時間低血壓；抗癌藥物、類固醇激素、阿司匹林等藥物的使用[6]。隨著應(yīng)激性潰瘍的病例越來越到，大量學(xué)者也相繼報道對于此疾病的治療原則[7-9]：對于應(yīng)激性潰瘍的治療原則為首先處理原發(fā)病，其次維持胃內(nèi)pH，使之大于4.0，隨后藥物治療。在藥物治療不理想的情況下及時給予手術(shù)治療。本文研究我院應(yīng)激性潰瘍患者45例，首先給予內(nèi)科綜合治療，有效40例，另5例無效患者中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。經(jīng)治療后，除1例患者失血過多死亡，其余患者均有效果，也與大量報道相符。由此可見，對于應(yīng)激性潰瘍需要注意以下幾點。

3.1 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的病因及發(fā)病機(jī)制

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全闡明的確切發(fā)病機(jī)理。該專家認(rèn)為，應(yīng)激性潰瘍，是多種因素作用的結(jié)果，主要與下列因素有關(guān):①胃粘膜缺血：這是應(yīng)激性潰瘍的最基本條件。因為內(nèi)臟血流的患者會迅速減少的應(yīng)力，從而導(dǎo)致胃腸道粘膜缺血和胃腸粘膜上皮細(xì)胞的缺血將使能量供給不足時，不能產(chǎn)生足夠的HCO3-和粘液，使胃粘膜屏障被破壞，這樣在H+積累在粘膜胃腔內(nèi)的H+的順磁離子濃度差，粘膜引起的損傷。黏膜缺血程度往往與病變嚴(yán)重程度有直接的關(guān)系。②胃內(nèi)的H+逆向彌散黏膜內(nèi)：這是一個必要條件，應(yīng)激性潰瘍的形成。胃內(nèi)H+離子濃度高時，粘膜損傷通常較重。黏膜血流量減少粘膜pH主要取決于胃內(nèi)H+粘膜逆分散/。在良好的情況下，過度H+胃粘膜血流灌注+反向擴(kuò)散到黏膜可能在HCO3-中和血流量，從而防止H+細(xì)胞的損傷。與此相反，在休克或創(chuàng)傷，應(yīng)激，胃粘膜血流量減少，可使內(nèi)pH顯著減少，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。③有一些次要因素也可能與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)理，酸中毒流粘膜內(nèi)的H+低的緩沖能力，因此也將促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

3.2 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血有效的預(yù)防

根據(jù)預(yù)防發(fā)病得到更好的效果，對于重癥患者，減少胃酸分泌，降低胃液酸度，以防止黏膜病變和出血的關(guān)鍵因素，所以應(yīng)對患者的早期預(yù)防引起上消化道出血應(yīng)激性潰瘍[10]?？顾釀┖臀刚衬けＷo(hù)劑是最常用的酸抑制劑的藥物，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和相關(guān)的報告，質(zhì)子泵抑制劑是受體拮抗劑可以抑制奧美拉唑的胃酸分泌是更有效的，胃的抑制作用最強(qiáng)酸，對于預(yù)防首選藥物。

3.3 應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的診治及注意事項

除了觀察臨床表現(xiàn)，胃鏡檢查也是應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的主要診治手段。上消化道出血的患者應(yīng)盡早做胃鏡檢查（最好在發(fā)病后24～48 h內(nèi)），胃鏡檢查不僅可以迅速、明確的判斷出出血部位，也可以針對性給藥以及介入止血。應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的治療主要以內(nèi)科綜合治療為主，其中又以積極治療原發(fā)病為首要治療手段。在積極治療的過程中，應(yīng)注意：嚴(yán)密觀察應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血患者的生命體征，尤其是嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化；停止或減少使用阿司匹林、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，因為這些藥物會損害胃粘膜、引起或加重出血；保持患者呼吸道的通暢，必要時要對患者氣管進(jìn)行插管或切開，以防誤吸或窒息；對于持續(xù)性上消化道出血的患者應(yīng)禁食，避免刺激胃分泌胃酸，從而導(dǎo)致病情的加重[11]。

綜上所述，內(nèi)科綜合治療是治療應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血的首選和最重要的方法，內(nèi)科治療無效者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療以挽救患者的生命。

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Stress ulcer induced upper gastrointestinal bleeding in patients with the clinical diagnosis and treatment

LI Li
Pulandian City Hospital Pulandian,Liaoning 116200，China

ObjectiveAnalyze and study the clinical diagnosis of stress ulcer induced upper gastrointestinal bleeding,explore its treatment methods and effects.MethodsFor in our hospital in May 2013-May 2014 hospitalized 45 cases of stress-induced upper gastrointestinal bleeding ulcer patients were retrospectively analyzed and summarized common causes leading to the disease, clinical presentation,treatment methods and effects.ResultsThe group of 45 patients,after a comprehensive medical treatment is effective 40 cases(effective rate of 88.89%),while 5 patients comprehensive medical treatment due to an invalid,transit surgery successful hemostasis 4 cases(8.89%),one case due to excessive bleeding leading to death(mortality rate 2.22%).ConclusionComprehensive medical therapy is the preferred treatment of stress-induced upper gastrointestinal bleeding ulcer and most important way to medical therapy should be actively treated with surgery to save the patient's life.

Stress ulcer；Treatment；Hemorrhage of upper digestive tract;Clinincal diagnosis

R573.1

A

1672-5654（2014）11（b）-0046-02

2014-10-08）

李利（1976-），女，漢族，遼寧普蘭店人，本科，主治醫(yī)師。主要從事消化內(nèi)科工作。