胡善聯(lián)

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策障礙與可行路徑

胡善聯(lián)1，2*

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

2.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

本文討論了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)涵、該政策實(shí)行受阻的原因及對(duì)策。目前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)師是“單位人”，而不是“自由執(zhí)業(yè)者”，醫(yī)院與醫(yī)師均缺乏多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的動(dòng)力，需要從立法、制度和政策三個(gè)方面來保障醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。大力發(fā)展私立醫(yī)院、改善醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的條件是促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要前提。該政策的實(shí)行需要政府多部門和廣大醫(yī)師的參與，需要通過試點(diǎn)和實(shí)踐檢驗(yàn)做出循證決策。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);執(zhí)業(yè)醫(yī)師法;公立醫(yī)院

近年來在頒布的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中多次提到醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題。2009年，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提到:“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。［1］2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制中又提到:“探索實(shí)行并規(guī)范注冊(cè)醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)”。［2］2013年11月，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中再一次明確在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中要“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。［3］

為了穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，2009年衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》［4］，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題，主要目的是完善公立醫(yī)院的人事分配制度，促進(jìn)人才流動(dòng)，逐步提高醫(yī)務(wù)人員待遇。2011年以后各省逐漸開展試點(diǎn)工作，總體來說主動(dòng)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師數(shù)量并不多，政策成效不大。2013年9月深圳市決定先行試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并制定了《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)的實(shí)施細(xì)則》，但最終沒能實(shí)行。造成該政策執(zhí)行困難的原因值得深思。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)涵和意義

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是指一個(gè)醫(yī)師可以在兩個(gè)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)執(zhí)業(yè)，從事診療活動(dòng)。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的單位既可以是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是私立(民營)醫(yī)療機(jī)構(gòu);既可以是工作時(shí)間在一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，也可以利用業(yè)余時(shí)間在另一個(gè)或幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。

開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于解放醫(yī)師勞動(dòng)生產(chǎn)力，體現(xiàn)醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值;有利于促進(jìn)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源合理利用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力;有利于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)，提高醫(yī)師收入。

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策障礙

2.1 事業(yè)單位的人事管理制度

長期以來，我國公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位人事管理制度，受雇的醫(yī)師是“單位人”，而不是一個(gè)真正的“自由執(zhí)業(yè)者”。醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值體現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目中，醫(yī)師的工資、獎(jiǎng)金、社會(huì)福利等均由醫(yī)院發(fā)放或繳納。而在國外一些自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國家，或是實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國家，醫(yī)師是自由職業(yè)者(即開業(yè)的自雇醫(yī)師)，既可以開設(shè)診所，也可介紹病人到聯(lián)合的醫(yī)院去住院或手術(shù)。病人出院時(shí)一方面向醫(yī)院繳納住院費(fèi)用，還要向醫(yī)師支付提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。醫(yī)師薪酬由勞動(dòng)力市場(chǎng)決定，這就是為什么在國外研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式時(shí)，不僅有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，還有對(duì)醫(yī)師的支付方式。

醫(yī)師作為一種重要的衛(wèi)生人力資源，可以生產(chǎn)不同類型的服務(wù)，如醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)。醫(yī)師服務(wù)可以引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向。用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的觀點(diǎn)來看，醫(yī)師在醫(yī)療市場(chǎng)中可以看成是一種“承包人”(Entrepreneur)或“醫(yī)師組成的企業(yè)”(Physician-firm)和網(wǎng)絡(luò)，可以個(gè)體開業(yè)行醫(yī)或由幾個(gè)醫(yī)師組成集體診所，也可以受雇于醫(yī)院;以工資支付制度為主，在初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)中按人頭付費(fèi)。

在醫(yī)師勞動(dòng)力市場(chǎng)中，薪酬體現(xiàn)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值，薪酬高低與醫(yī)師工作積極性密切相關(guān)。以上海市為例，2013年公立醫(yī)院在職職工的年均工資性收入為全市在職職工的2.5倍，或相當(dāng)于全國人均國民收入的2.5倍;醫(yī)師收入大約相當(dāng)于英國和臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師平均水平的1/2，不足香港地區(qū)的1/3和美國的1/4。［5］三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師反映，看一個(gè)普通門診14元的掛號(hào)費(fèi)用，醫(yī)師可以拿到3元，即使是特需門診每次150元，醫(yī)師也只能拿到其中的20%(30元)，半天的特需門診大約看10個(gè)病人，勞務(wù)收入只有300元。因此，在目前的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)，積極性不能充分發(fā)揮。如果能夠?qū)嵭卸帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)，情況就會(huì)大大不同。

2.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定

1998年，第5號(hào)主席令公布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中的21條明確規(guī)定，醫(yī)師是“在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件、選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”，第17條還規(guī)定“醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊(cè)事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門依照本法變更注冊(cè)手續(xù)”。衛(wèi)生行政部門要求“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)部門批準(zhǔn)”。［6］總之，醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更不太容易，需要所在單位同意和衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。

2.3 公立醫(yī)院管理制度的制約

盡管國家宏觀政策支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主觀需求并不強(qiáng)烈。由于公立醫(yī)院的硬件設(shè)備、人力資源、學(xué)科發(fā)展、科研優(yōu)勢(shì)超過一般的私立(民營)醫(yī)院，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)師個(gè)人收入可能提高，但在職稱評(píng)審、學(xué)習(xí)進(jìn)修、科學(xué)研究的機(jī)會(huì)方面還有很多障礙，醫(yī)師自身要求流動(dòng)缺乏動(dòng)力。所以，供給和需求雙方條件的不足是造成醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以實(shí)施的主要原因。

目前，公立醫(yī)院的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要經(jīng)過所在醫(yī)院批準(zhǔn)。凡是可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師絕大部分是高年資醫(yī)師、學(xué)科帶頭人或具有一技之長的專家，他們是公立醫(yī)院的主要技術(shù)力量。公立醫(yī)院在保證機(jī)構(gòu)利益的驅(qū)動(dòng)下，不愿意將有專長的高年資醫(yī)師資源分流到社會(huì)上，或去外單位執(zhí)業(yè)。而一般年資較低的醫(yī)師，在專業(yè)技術(shù)方面還要繼續(xù)成長，需要學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和掌握新的醫(yī)療技術(shù)，即使想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也缺乏市場(chǎng)需求。

醫(yī)師在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前，還有一些費(fèi)用分擔(dān)問題需要解決，如原執(zhí)業(yè)單位繳納“四險(xiǎn)一金”的費(fèi)用需要與其他受聘單位分?jǐn)偅l(fā)生醫(yī)療事故或者民事糾紛時(shí)的法律責(zé)任分擔(dān)問題，也都需要簽訂相關(guān)協(xié)議。

3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的可行路徑

3.1 立法保障

盡管目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題已有很多政策文件規(guī)定，但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還缺乏立法保障。在1998年制定的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中并沒有相關(guān)的條例明確規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問題。因此，建議應(yīng)盡快修訂和完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，包括調(diào)整公立醫(yī)院的人事管理制度，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊(cè)管理、批準(zhǔn)程序、薪酬標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療糾紛處置等監(jiān)管職責(zé)。

3.2 制度保障

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的執(zhí)行，需要制定配套政策和實(shí)施細(xì)則。如對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師如何實(shí)行人事管理和工資制度?績效工資如何考核?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如何分擔(dān)?醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的差比價(jià)如何制定?如何征繳個(gè)人所得稅等。建議財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門進(jìn)一步研究醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題和實(shí)施細(xì)則，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策真正落到實(shí)處提供制度保障。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)具有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)需要由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的單位來承擔(dān)，通過第三方人民調(diào)解機(jī)制處理醫(yī)療糾紛。另外，要大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)，由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的單位或醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)購買醫(yī)療事故責(zé)任險(xiǎn)的費(fèi)用。

公立醫(yī)院是否允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要根據(jù)醫(yī)院的傳統(tǒng)和文化而定。例如，20世紀(jì)30—40年代，原上海醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)師是不允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和自由開業(yè)的，臨床醫(yī)師只能專心在教學(xué)醫(yī)院內(nèi)工作。相反，在解放前的原震旦大學(xué)和圣約翰大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的醫(yī)師既可個(gè)體開業(yè)，又能擔(dān)任兼職教師。

3.3 政策保障

要改變目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行困難的局面，一是要促使私立(民營)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，特別是要引進(jìn)和新建在醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量上足以與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡的大型民營醫(yī)院，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值創(chuàng)造環(huán)境條件;二是要改變醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的條件，給予醫(yī)師自由職業(yè)的地位，即這類醫(yī)師可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，也可自由開業(yè)。就像有些國家的醫(yī)師，既可以受雇于醫(yī)院，也可以自由行醫(yī);可以在醫(yī)院附近開設(shè)診所醫(yī)治病人，也可以將病人介紹到醫(yī)院住院或手術(shù)。病人出院時(shí)，醫(yī)院收取患者的住院和管理費(fèi)用，醫(yī)師收取診療和手術(shù)的費(fèi)用。如果這樣，整個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的制度和法律框架體系就需要改變，醫(yī)師將成為真正的自由職業(yè)者，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的環(huán)境將會(huì)自然形成。

按照現(xiàn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更還是需要辦理注冊(cè)登記手續(xù)，其目的是便于政府和衛(wèi)生行政部門對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管。因此，如果醫(yī)師成為真正的自由職業(yè)者，那么衛(wèi)生行政部門需要規(guī)范和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的監(jiān)管。

總之，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是一個(gè)新事物，需要進(jìn)行試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策是否可行，需要政府和市場(chǎng)的共同作用，需要相關(guān)部門和廣大醫(yī)師的參與，只有通過實(shí)踐檢驗(yàn)才能做出循證決策。

［1］中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［Z］. 2009.

［2］衛(wèi)生部，中央編辦，國家發(fā)展改革委，等.關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見［Z］.2010.

［3］中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定［EB/OL］ .(2013-11-16)［2013-12-05］ .http:// news.xinhuanet.com/mrdx/2013-11/16/c_132892941.htm

［4］衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知［EB/OL］. (2009-09-16)［2013-11-20］.http://www.moh.gov.cn/ mohyzs/s2908/200909/42823.shtml

［5］金春林，王賢吉.上海市與典型國家和地區(qū)、醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)荷與收入情況比較［R］.2013.

［6］中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法［Z］.2005.

(編輯 趙曉娟)

Multiple-site physician practice in China:Policy barriers and feasible path

HUShan-lian1，2
1.SchoolofPublicHealth，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China
2.ShanghaiHealthDevelopmentandResearchCenter，Shanghai200040，China

The paper discusses the contents ofmultiple-site physician practice，barriers，and ways to overcome difficulties.In China，a doctor in a public hospital belongs to the hospital.To some extent，they are not free professionals.Both hospitals(employer)and doctors(employee)lack the power to practise freely.In this paper，we suggest thatmultiple-site physician practice needs to be supported by legislation，institutions，and policies.The prerequisite is to vigorously develop private hospitals and improve conditions ofmultiple-site physician practice.Implementation of the policy requires amultiple-sector approach and the involvementof themajority of doctors.Evidence-based policymaking is not possible unless it is done through pilot studies and practical experiment.

Multiple-site physician practice;Physician practice law;Public hospital

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.002

胡善聯(lián)，男(1937年—)，教授，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生政策、藥物經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保障政策。E-mail:hushanlian@hotmail.com

2013-12-08

2013-12-18］

·專題研究·