張朝陽 孫 磊

衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

全民健康覆蓋的內(nèi)涵界定與測量框架

張朝陽*孫 磊

衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

“全民健康覆蓋”的概念提出以來，學(xué)術(shù)界對這一概念存在著不同的理解和詮釋。本研究從“人人享有衛(wèi)生保健”角度，結(jié)合中國實踐，探討“全民健康覆蓋”的內(nèi)涵，認為這一概念應(yīng)包括風(fēng)險保護、服務(wù)提供、服務(wù)獲得、服務(wù)結(jié)果四方面核心要素，可以從經(jīng)濟可負擔(dān)性、服務(wù)可提供性、服務(wù)可獲得性、體系有效性四個維度進行測量。下一步的研究重點應(yīng)是建立起具有可操作性的指標體系和數(shù)學(xué)模型，并在實踐中予以檢驗和不斷完善。

全民健康覆蓋;內(nèi)涵;測量

健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，促進公民健康對于一個國家的經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展不可或缺。1977年，聯(lián)合國大會提出了“人人享有衛(wèi)生保健(health for all)”，成為各國政府致力于改善公民福祉、促進社會公平的重要目標。1978年世界衛(wèi)生組織《阿拉木圖宣言》提出，“初級衛(wèi)生保健(primary health care)是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標的途徑”。［1］2005年第58屆世界衛(wèi)生大會提出了“全民健康覆蓋(U-niversal Health Coverage)”的概念［2］，引起了各國政府和學(xué)界的廣泛關(guān)注，圍繞這一概念進行了深入研究，并對實踐這一目標開展了多種形式的探索。但學(xué)術(shù)界對“全民健康覆蓋”仍存在著不同的理解和詮釋。本研究擬從“人人享有衛(wèi)生保健”角度，結(jié)合中國實踐，探討“全民健康覆蓋”的內(nèi)涵、核心要素及其測量框架。

1 “人人享有衛(wèi)生保健”的提出、實現(xiàn)途徑及內(nèi)容

1977年，針對國際和各國內(nèi)部存在的四大問題，即不同人群之間健康狀況存在明顯差異;國家間、城鄉(xiāng)間普遍存在衛(wèi)生資源分配和利用的不平等現(xiàn)象;貧窮病、富裕病和社會病對人群健康和生命帶來極大威脅;國家衛(wèi)生計劃和管理工作不足，世界衛(wèi)生組織認為進行一場全球性衛(wèi)生變革已勢在必行。據(jù)此，聯(lián)合國大會提出了“人人享有衛(wèi)生保健(health for all)”目標。世界衛(wèi)生組織在總結(jié)了包括中國在內(nèi)九個國家衛(wèi)生工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，《阿拉木圖宣言》中提出，初級衛(wèi)生保健(primary health care)是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標的途徑和方法。1979年，聯(lián)合國大會將實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”列入全球經(jīng)濟社會發(fā)展新戰(zhàn)略。世界衛(wèi)生組織在2005年第58屆世界衛(wèi)生大會又提出了“全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)”的概念，并在《2013年世界衛(wèi)生報告》里提出應(yīng)進一步廣泛深入的研究“全民健康覆蓋”的內(nèi)涵和實現(xiàn)方法。［3］

人人享有衛(wèi)生保健，包含兩方面核心因素:第一，提供基本衛(wèi)生保健;第二，覆蓋全體人口。其中，“基本衛(wèi)生保健”闡明了與社會經(jīng)濟水平相適應(yīng)的基本服務(wù)內(nèi)容，“人人享有”明確了全體民眾都享有平等的健康權(quán)益。人人享有衛(wèi)生保健戰(zhàn)略的提出，明確了健康是每一個公民的基本權(quán)利，使得社會成員健康權(quán)利的實現(xiàn)有了明確的指導(dǎo)思想;強調(diào)了基本衛(wèi)生服務(wù)的公平均等，保障全體公民得到基本衛(wèi)生服務(wù)是各國政府的責(zé)任，政府必須采取行動予以保障。“人人享有衛(wèi)生保健”既是志向性目標，又是一個不斷實現(xiàn)的過程。所謂“過程”就意味著實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”不是時點的概念，而是涵蓋不同層面、不同階段的連續(xù)過程?！叭巳讼碛行l(wèi)生保健”目標適用于不同社會制度、不同經(jīng)濟發(fā)展水平的國家和地區(qū)。雖然因社會經(jīng)濟發(fā)展水平和優(yōu)先要解決的衛(wèi)生問題不同，不同時期所要達到的階段性衛(wèi)生目標不盡一致，但“人人享有衛(wèi)生保健”戰(zhàn)略將發(fā)揮其現(xiàn)實和深遠的指導(dǎo)作用。［4］

《阿拉木圖宣言》指出，初級衛(wèi)生保健是一種基本的衛(wèi)生保健，它依靠切實可行、學(xué)術(shù)上可靠又受社會歡迎的方式和技術(shù)，是社區(qū)中的個人和家庭通過積極參與能夠普遍享受且負擔(dān)得起的衛(wèi)生服務(wù);是個人、家庭和社區(qū)同國家系統(tǒng)保持接觸，使衛(wèi)生保健深入居民生活與勞動的第一環(huán)節(jié)。［1］我國對初級衛(wèi)生保健的定義為:最基本的、人人都能得到的，體現(xiàn)社會平等權(quán)利的、人民群眾和政府都能負擔(dān)得起的、與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。［6］初級衛(wèi)生保健的基本原則是:大衛(wèi)生觀念、以基層為重點、預(yù)防為主、采用適宜技術(shù)、提供綜合服務(wù)。［6］初級衛(wèi)生保健的基本服務(wù)包括四大領(lǐng)域:促進健康、預(yù)防保健、合理治療和社區(qū)康復(fù)。初級衛(wèi)生保健的基本服務(wù)內(nèi)容與一個國家或地區(qū)影響健康的主要問題、社會經(jīng)濟狀況和醫(yī)學(xué)科技水平相一致。世界衛(wèi)生組織提出的內(nèi)容包括:對當前主要衛(wèi)生問題及其預(yù)防和控制方法的健康教育，改善食品供應(yīng)和合理營養(yǎng)，供應(yīng)足夠的安全衛(wèi)生水和基本環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施，婦幼保健和計劃生育，主要傳染病的預(yù)防接種，預(yù)防和控制地方病，常見病和外傷的合理治療，提供基本藥物，預(yù)防和控制非傳染疾病和促進精神衛(wèi)生。［1］八項千年發(fā)展目標均會對健康產(chǎn)生影響，其中有三項將健康置于首位和中心——兒童健康(目標4)、孕產(chǎn)婦健康(目標5)和控制艾滋病毒/艾滋病、瘧疾、結(jié)核病及其他主要傳染性疾病(目標6)。［7］

2 科學(xué)理解“全民健康覆蓋”

“全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)”這一理念由來已久，全民健康護理(universal health care)、全民健康路徑(universal health access)、全民健康保護(universal health protection)等概念也反復(fù)出現(xiàn)在國內(nèi)外文獻和政策之中。［8］2005年第58屆世界衛(wèi)生大會中，世界衛(wèi)生組織正式提出實現(xiàn)全民健康覆蓋的衛(wèi)生系統(tǒng)目標，要求各成員國于2005年承諾建立本國的衛(wèi)生籌資體系，從而保證其國民能夠獲得衛(wèi)生服務(wù)，同時不會因為支付這些衛(wèi)生服務(wù)費用而遭受經(jīng)濟困難。［9］這一目標遂被定義為“全民覆蓋”，也被稱為全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)，逐漸引起人們的關(guān)注并被廣泛應(yīng)用。之后，世界衛(wèi)生組織在《2010年世界衛(wèi)生報告》中又一次重申各成員國要實現(xiàn)全民健康覆蓋的目標，將2010年世界衛(wèi)生報告的主題確定為“衛(wèi)生系統(tǒng)籌資:實現(xiàn)全民覆蓋的道路”。［10］2012年5月，第65屆世界衛(wèi)生大會的主題為“走向全民健康覆蓋”，并指出“全民健康覆蓋與每個人相關(guān)，是一個強有力的平衡機制，能夠消除窮人和富人、特權(quán)者和邊緣人、年青人和老年人、不同種族、男人和女人之間的差距?！保?1］

世界衛(wèi)生組織對全民健康覆蓋的闡述是:每個公民在產(chǎn)生衛(wèi)生服務(wù)需求時，均能公平地獲得經(jīng)濟能力范圍內(nèi)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù);同時指出，平等獲取和經(jīng)濟風(fēng)險保護是全民健康覆蓋的重要特征。［2］為實現(xiàn)這一目標涉及到四方面的要素:第一，有力、高效、運轉(zhuǎn)良好、能夠提供綜合保健服務(wù)(包括為艾滋病毒、結(jié)核病、瘧疾、非傳染性疾病、孕產(chǎn)婦和兒童健康提供的服務(wù))、滿足重點衛(wèi)生需求的公共衛(wèi)生系統(tǒng)。這一系統(tǒng)可以為人們提供信息，并鼓勵人們保持健康、預(yù)防疾病;及早發(fā)現(xiàn)健康方面的問題;有能力治療疾病;幫助患者康復(fù)。第二，衛(wèi)生籌資體系，確保人們在利用衛(wèi)生服務(wù)時不經(jīng)歷財務(wù)困難(這可以通過多種方式實現(xiàn))。第三，基本藥物制度和診斷技術(shù)，便于診斷并處理醫(yī)療問題。第四，良好的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。同時，實現(xiàn)全民健康覆蓋需要各政府部門的溝通合作。［12］

對于“全民健康覆蓋”的理解應(yīng)該更加全面和深刻。回顧近代對健康概念的升華、服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變、制度影響因素的判斷，可以清晰的看到全民健康覆蓋理念形成和發(fā)展的軌跡。可以說，時隔近三十年，從“人人享有”到“初級衛(wèi)生保健”再到“全民健康覆蓋”，是事物發(fā)展具體深化的認識過程。全民健康覆蓋的提出不是孤立的:“人人享有衛(wèi)生保健”提出了未來一定時期內(nèi)將要實現(xiàn)的發(fā)展目標;“初級衛(wèi)生保健”則提出了實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標的途徑和方法，其服務(wù)的具體內(nèi)涵和任務(wù)根據(jù)本地區(qū)的社會經(jīng)濟發(fā)展水平及主要衛(wèi)生挑戰(zhàn)而設(shè)定，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和主要衛(wèi)生問題的變化而調(diào)整;“全民健康覆蓋”則更關(guān)注實現(xiàn)這一目標和任務(wù)的關(guān)鍵影響因素和應(yīng)對措施，重點是制度保障。三者之間從縱向看是承接深化關(guān)系，從橫向看也有交叉重疊。比如，對一些地區(qū)，在一個時期衛(wèi)生籌資可能是實現(xiàn)全民健康覆蓋的首要的、絕對的、根本的掣肘，故而衛(wèi)生籌資體系成為其優(yōu)先要考慮的關(guān)鍵。

因此，從人人享有衛(wèi)生保健，到初級衛(wèi)生保健，再到全民健康覆蓋，衛(wèi)生籌資都是一個永恒挑戰(zhàn)。然而，一項政策和制度實施的影響因素是多方面的。實現(xiàn)全民健康覆蓋的經(jīng)濟可負擔(dān)，醫(yī)療保險制度全覆蓋雖然非常關(guān)鍵，但也僅僅是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要要素之一。經(jīng)濟可負擔(dān)不等于衛(wèi)生機構(gòu)能提供服務(wù);經(jīng)濟可負擔(dān)和服務(wù)可提供不等于人人能平等獲得服務(wù);經(jīng)濟可負擔(dān)、服務(wù)可提供和可獲得不等于服務(wù)有效果。從我國深化醫(yī)改的實踐來看，在考慮衛(wèi)生籌資的同時，還必須考慮衛(wèi)生服務(wù)提供，以及實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標所需要的相關(guān)體制、機制等制度性安排。不論從公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，還是衛(wèi)生籌資體系等角度看，實現(xiàn)全民健康覆蓋深層次的矛盾是體制機制問題，最終必須通過制度性的安排，來實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生的全覆蓋。因此，全民健康覆蓋應(yīng)是多維度的概念。

綜上，全民健康覆蓋是指圍繞“人人享有”衛(wèi)生戰(zhàn)略目標，采用“初級衛(wèi)生保健”策略，以制度、體制、機制作為保障，為全體公眾提供公平的、全面的、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并降低費用風(fēng)險，最終達到改善公眾健康的目的。全民健康覆蓋要點:一是“全民”，指全體國民公平享有基本健康權(quán)益。二是“健康”，指全民健康覆蓋是以健康改善為最終目的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與風(fēng)險保護都是為這個目的服務(wù)。三是“覆蓋”，指不僅應(yīng)關(guān)注費用問題，還應(yīng)關(guān)注服務(wù)能力問題，更要關(guān)注體制、機制問題，以保證衛(wèi)生體系能持續(xù)有效運轉(zhuǎn)。不僅應(yīng)關(guān)注基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，還應(yīng)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量、效率，更重要的是必須關(guān)注服務(wù)效果，即對健康的影響。

3 全民健康覆蓋的核心要素及測量框架

3.1 核心要素

根據(jù)以上分析，全民健康覆蓋的核心要素應(yīng)主要包括:風(fēng)險保護、服務(wù)提供、服務(wù)獲得和服務(wù)結(jié)果四個方面。

風(fēng)險保護覆蓋，是指人們在獲得促進健康、維護健康、恢復(fù)健康所需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，不會有難以承受的經(jīng)濟風(fēng)險或有陷入貧困的危險。為體現(xiàn)公平性，在風(fēng)險保護政策設(shè)計上應(yīng)充分考慮地域間、城鄉(xiāng)間經(jīng)濟發(fā)展水平差異、不同人群的經(jīng)濟負擔(dān)能力，并設(shè)計適用于所有人群經(jīng)濟可承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。風(fēng)險保護覆蓋反映的是制度所覆蓋的范圍、項目和補償程度。

服務(wù)提供覆蓋，主要是指人們應(yīng)當能夠在居住地的適當范圍內(nèi)得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而該服務(wù)的水平應(yīng)當滿足基本要求，服務(wù)質(zhì)量可靠。服務(wù)提供覆蓋反映的是服務(wù)體系覆蓋的程度、服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。

服務(wù)獲得覆蓋，主要指通過政府、社區(qū)、個人共同參與，每個人都能得到基本的、規(guī)范的基本衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)獲得覆蓋反映的是真正能投射到公眾身上的衛(wèi)生服務(wù)的公平性程度。

服務(wù)結(jié)果覆蓋，主要指國家衛(wèi)生服務(wù)體系提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、建立的醫(yī)療保險制度，對于改善健康狀況的效果。服務(wù)結(jié)果覆蓋反映的是國家投入、服務(wù)及制度對于公眾健康改善的作用和衛(wèi)生體系的效率、效益。其中衛(wèi)生體系的效益應(yīng)包含社會效益、宏觀經(jīng)濟效益和滿意度等。

3.2 測量框架

《2013年世界衛(wèi)生報告》指出，應(yīng)加大對全民健康覆蓋尤其是全民健康覆蓋測量的研究。目前，國內(nèi)外對于全民健康覆蓋的測量進行了探索，但是，現(xiàn)有研究對于全民健康覆蓋的目標內(nèi)容尚未達成一致，如何評價一個地區(qū)衛(wèi)生體系全民健康覆蓋或一個單項衛(wèi)生服務(wù)全民健康覆蓋的實現(xiàn)程度，其測量方法仍有待完善。［3］基于以上分析，本研究從概念性框架入手，探討從經(jīng)濟可負擔(dān)性(affordable)、服務(wù)可提供性(deliverable)、服務(wù)可獲得性(gainable)、體系有效性(effective)四個維度(圖1)。每個維度再分為三個亞維度(ADGE+3)來測量(圖2)，其中經(jīng)濟可負擔(dān)評價包括三個維度:群體覆蓋程度、補償項目覆蓋程度和有效補償覆蓋程度;服務(wù)可提供評價維度包括:服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋程度、機構(gòu)服務(wù)水平狀況和衛(wèi)生人力狀況;服務(wù)可獲得評價維度包括:基本公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋程度、重點疾病防治覆蓋程度和健康保健覆蓋程度;體系有效力評價維度包括:體系效益程度、體系效率程度和健康改善程度。

圖1 全民健康覆蓋測量框架

圖2 全民健康覆蓋測量框架的具體評價維度

3.3 測量框架的運用

上述測量框架可以用來測量一個地區(qū)全民健康覆蓋程度，也可以用來比較各地區(qū)全民健康覆蓋程度?？梢杂脕韺^(qū)域總體衛(wèi)生體系進行測量，如對國家或地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進行測量;也可以用來對單項衛(wèi)生服務(wù)進行測量，如對重點疾病(艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、非傳染性疾病等)或重點服務(wù)(計劃免疫、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健等)進行測量。全民健康覆蓋評價應(yīng)該包含投入與過程、產(chǎn)出、結(jié)果和影響等指標。針對不同對象，需要設(shè)計具體的評價指標來準確反映其屬性，如針對衛(wèi)生服務(wù)體系與單項衛(wèi)生服務(wù)的評價，其指標則可能是不同的。

同時，測量框架在具體運用時，還需結(jié)合評價的對象進行具體的指標設(shè)定。下一步的研究重點應(yīng)是建立起具有可操作性的指標體系和數(shù)學(xué)模型，并在實踐中予以檢驗和不斷完善。

［1］WHO.阿拉木圖宣言［EB/OL］.［2013-11-29］.http:// www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/

［2］WHO.Achieving universal health coverage:developing the health financing system［EB/OL］.(2005-05-25)［2013-11-29］.http://www.who.int/health_financing/documents/ cov-pb_e_05_1-universal_cov/en

［3］WHO.TheWorld Health Report2013:Research for universal health coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http:// www.who.int/whr/2013/en/index.html

［4］張朝陽.試評人人健康戰(zhàn)略思想的深遠意義［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1997，17(12):2-4.

［5］衛(wèi)生部.關(guān)于我國農(nóng)村實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標［R］.1990.

［6］張朝陽，諸宏明.我國農(nóng)村實施初級衛(wèi)生保健的回顧和展望［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2004，18(8):1-2.

［7］聯(lián)合國.千年發(fā)展目標報告［EB/OL］.［2013-11-29］. http://www.un.org/zh/millenniumgoals/reports.shtml

［8］The Vision for Universal Health Coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http://uhc-india.org/

［9］WHO.可持續(xù)衛(wèi)生籌資、全民保險和社會健康保險［EB/ OL］.［2013-11-29］.http://www.who.int/iris/handle/ 10665/20383

［10］WHO.TheWorld Health Report2010:Health systems financing:the path to universal coverage［EB/OL］.［2013-11-29］.http://www.who.int/whr/2010/en/index.htm l

［11］相海泉.第65屆世界衛(wèi)生大會聚焦醫(yī)療全面覆蓋［J］.中國信息界，2012(6):22-23.

［12］WHO.Universal Health Coverage［EB/OL］.［2013-11-29］. http://www.who.int/universal_health_coverage/zh/index.html

(編輯 劉 博)

Connotation and measurement of Universal Health Coverage

ZHANGZhao-yang，SUNLei
CenterforProjectSupervisionandManagement，MinistryofHealth，Beijing100044，China

Since the Universal Health Coverage(UHC)conceptwas proposed，there are still different understandings and interpretations of it in the academic world.Combining with China's practice，this study discusses the connotation of UHC from the perspective of health for all.UHC，including risk protection converge，service delivery，service access，and service results，should bemeasured in terms of service affordability，deliverability，availability，and effectiveness.Future research should focus on establishing aworkable index system and mathematicalmodels that can be tested and improved in practice.

Universal Health Coverage;Connotation;Measurement

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.005

張朝陽，男(1957年—)，博士，研究員，教授，衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心主任，主要研究方向為衛(wèi)生管理和政策分析、初級衛(wèi)生保健、衛(wèi)生項目績效評價。E-mail:zhangzhy@moh.gov.cn

2013-12-10

2013-12-25］

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