胡 敏 Winnie C-M Yip 陳 文 蕭慶倫

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

3.哈佛大學公共衛(wèi)生學院 美國波士頓 02115

農村通向全民健康覆蓋的障礙及其原因分析
——基于供需雙方經濟激勵機制角度

胡 敏1*Winnie C-M Yip2陳 文1蕭慶倫3

1.復旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200032

2.牛津大學布拉瓦尼克政府學院 英國牛津 OX1 4JJ

3.哈佛大學公共衛(wèi)生學院 美國波士頓 02115

以寧夏回族自治區(qū)為案例，本研究對五個樣本縣進行大規(guī)模家庭入戶調查、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室機構調查，分析了西部農村通向全民健康覆蓋之路的障礙，并從供需雙方經濟激勵機制角度剖析其原因。分析認為西部農村面臨基層門診服務可及性不足，居民經濟負擔沉重;服務流向不合理，資源配置效率低下;基層供方服務技術效率和質量不佳等問題。造成這些障礙的原因包括:從需方角度來看，新農合保障“輕門診重住院、輕基層重高層”的特點;從供方角度剖析，對村醫(yī)經濟激勵效力低下，按項目付費提供不恰當的經濟刺激，難以引導供方提高自身服務效率和質量，以及欠缺促進體系整合的激勵。

農村;全民健康覆蓋;障礙;原因;經濟激勵機制

世界衛(wèi)生組織各成員國于2005年承諾努力實現全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)的目標，即保證其國民能夠獲取衛(wèi)生服務，且不會因為支付這些服務費用而遭受經濟困難或陷入貧困。［1］2010年世界衛(wèi)生報告指出，難以獲得衛(wèi)生服務、過度依賴患者自付費用、衛(wèi)生資源使用效率低下和不公平是限制各國實現全民健康覆蓋的三個最基本且相互關聯的障礙。［1］因此，對衛(wèi)生服務覆蓋(包括服務的數量、分布和質量)和經濟風險保護的測量可以衡量評價全民健康覆蓋的進展。［2］而為實現這一目標各國政府需要確定所需的衛(wèi)生服務，并通過有效的策略確保這些服務的可及性、可負擔性、有效性和高質量。［2-3］

在我國，農村基本醫(yī)療服務，特別是基層門診服務已被認為是實現“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”醫(yī)改目標乃至全民健康覆蓋所必須確保的衛(wèi)生服務。隨著我國新一輪醫(yī)改在農村地區(qū)投入的不斷加大，采取何種方式才能更好的保障居民獲得基本醫(yī)療服務，降低患者經濟負擔，提高資源使用效率，改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效，成為當前迫切需要解決的問題。雖然新醫(yī)改已明確了“保基本、強基層、建機制”的總體戰(zhàn)略目標，但各地仍需立足現實情況，從深入的問題診斷和原因分析著手，從而探索更為細致的策略及機制設計。本文將以寧夏回族自治區(qū)為例，利用改革前(2009年)數據，描述農村通向全民健康覆蓋之路的障礙，并分別從供需雙方經濟激勵機制角度剖析其原因;本專題后兩篇論文《如何增強農村基層門診服務的可及性:寧夏新農合福利包改革設計與效果》和《如何提高農村基層醫(yī)療服務的效率和質量:寧夏門診按人頭預付制改革設計與效果》則在此基礎上進行相應的政策設計并實施，利用干預組和對照組在改革前(2009年)后(2011—2013年)的數據對改革效果進行評估，為農村地區(qū)落實全民健康覆蓋目標提供政策參考和實證依據。

1 資料與方法

寧夏回族自治區(qū)位于我國西北地區(qū)東部，是我國五個少數民族自治區(qū)之一。區(qū)域總面積6.64萬平方公里，內轄5個地級市、22個縣(市、區(qū))。2009年末全區(qū)常住人口625.2萬，其中城鎮(zhèn)占46.1%，農村占53.9%。全區(qū)分為中北部川區(qū)和南部山區(qū)兩部分，山區(qū)自然環(huán)境條件較差，經濟發(fā)展也相對落后，可作為我國西部貧困農村代表。［4-5］

為進一步了解農村居民醫(yī)療服務的績效現狀和存在的問題，2009年2月，課題組對寧夏山區(qū)(共8個縣)中的海原、鹽池、同心、彭陽和西吉五個縣進行了大規(guī)模家庭入戶調查。這五個縣共包含78個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，917個村，約35萬戶家庭。通過多階段分層抽樣方法，最終調查66個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，267個村，6 701戶家庭及其所有家庭成員共30 384人，了解其人口學特征、健康狀況、服務需求和利用等信息。同時，對66個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和267個樣本村的所有村衛(wèi)生室進行機構調查，了解其基本情況、服務、處方及收支情況。

在發(fā)現基本醫(yī)療服務績效問題后，本文將從現實問題出發(fā)不斷向前追溯，連續(xù)探求因果聯系，分析可以進行干預的政策原因。本文的原因分析將主要聚焦于供需雙方的經濟激勵機制。

2 通向全民健康覆蓋的問題與障礙

2.1 基層門診服務可及性不足，居民經濟負擔沉重

2009年，各縣樣本人群兩周患病率與全國農村平均水平(17.1%)相當，但當地居民兩周就診率明顯偏低?；颊咧杏?7.1%～28.7%未采取任何治療措施，這一比例顯著高于全國平均水平(表1)，兩周患病未就診比例也處于較高水平，且調查發(fā)現造成這一結果的最主要原因是經濟困難(占40%以上)。同時，13.8%～25.8%的家庭由于醫(yī)療保健需求發(fā)生災難性支出(以醫(yī)療保健支出占家庭非食物性支出的比例≥40%為界定標準)。［6］

2.2 服務流向不合理，資源配置效率低下

寧夏農村居民門診可及性不足，住院率卻并不低，新農合住院率從2007的3%上升至2009年的7.3%，住院費用以每年15%的速度增長，新農合資金絕大部分被住院服務所占用。

進一步調查發(fā)現，作為農村醫(yī)療三級網的網底，調查縣內1/3村衛(wèi)生室不開展門診服務，所有村衛(wèi)生室僅承擔居民門診量的20%，卻約有40%的門診發(fā)生在縣級及以上醫(yī)療機構，與全國農村(第四次國家衛(wèi)生服務調查顯示全國農村地區(qū)門診40.30%在村衛(wèi)生室，23.82%在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)差距也較大，甚至低于全國四類農村地區(qū)的平均水平。從住院流向分布來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論住院人次(約占30%)還是住院費用(約占7%)所占比重都較小，縣外醫(yī)院住院人次占比雖相對不高，卻有近40%的住院費用流向縣外，且縣外住院人次和縣外住院費用占比均有逐年增長趨勢。基層醫(yī)療機構職能被弱化，基本醫(yī)療服務集中于較高層級，引起費用的過快增長，大大降低了資源的配置效率。

2.3 基層供方服務技術效率和質量不佳

2008年，海原縣平均每個村衛(wèi)生室每天只接待1.7個患者，出診0.8次，鹽池縣平均每個村衛(wèi)生室每天接待0.96個患者，出診0.3次;海原縣平均每個村衛(wèi)生室1.38名村醫(yī)，鹽池縣室平均1.08名村醫(yī)，如果將這些服務量平均到每個村醫(yī)頭上則還要低。

表1 2009年寧夏回族自治區(qū)樣本縣農村居民服務需求和利用情況

根據處方質量的各項指標來看，與全國其它農村地區(qū)情況相比，調查地區(qū)村衛(wèi)生室在藥品使用方面相對合理。從單張?zhí)幏娇?，無論用藥量、藥品金額還是抗菌藥和輸液的使用率，都明顯低于全國農村村衛(wèi)生室的平均水平(表2)，顯示出相對較優(yōu)的用藥結構，這與寧夏地區(qū)當時在全國率先實行的藥品“三統(tǒng)一”和藥品“零差率”政策關系密切，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的抗生素使用率仍然處于較高水平。

然而，對村衛(wèi)生室及其處方質量的實際調查發(fā)現，在那些開展門診服務的衛(wèi)生室，往往沒有診療記錄，或者只是出售藥品并不開具處方或不保存處方。以鹽池縣為例，僅35.9%的村衛(wèi)生室有診療登記，56.4%的村衛(wèi)生室開具并保留處方。并且從抽到的處方來看，書寫缺乏標準，質量堪憂。

表2 調查地區(qū)村衛(wèi)生室和全國農村門診用藥情況比較

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方質量也不容樂觀。經臨床專家對感冒患者處方抽查發(fā)現，調查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅29.60%的處方屬于合理用藥情況，而在不合理用藥情形下，平均每處方總金額、藥品金額、平均抗生素使用種數、肌肉注射比例、靜脈注射比例和類固醇使用比例都明顯高于合理用藥的情形(表3)。不合理表現在:癥狀與用藥不符(76.8%)、用藥過量(35.36%)、重復使用同樣功效藥品(33.70%)等，這不僅造成大量浪費和服務低效，還因患者用藥后可能產生的耐藥性而對其健康造成長期危害。

表3 調查地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院感冒患者抽樣處方合理用藥與不合理用藥情形比較

3 全民健康覆蓋障礙的原因

3.1 需方激勵機制角度原因分析

上述現象的出現部分源于對供需雙方經濟激勵的不足或扭曲，難以調動其積極性，從而未產出良好的行為和績效。從需方角度來看，居民受經濟制約不能夠或不愿意接受門診服務，特別是在基層醫(yī)療機構就診。對居民的經濟激勵機制是影響其就醫(yī)行為的重要因素之一，換言之，居民醫(yī)療服務利用與醫(yī)療保險福利包(benefit package)的設計，即保障范圍和水平的設定高度相關。寧夏回族自治區(qū)2009年新型農村合作醫(yī)療(簡稱“新農合”)籌資水平為人均100元，門診和住院基金的分配比例為3∶7，基金分配及使用主要集中在住院部分。從5個縣2009年(基線)基本報銷政策(表4)可以發(fā)現:(1)門診定點機構有限，僅少量村衛(wèi)生室提供的門診服務可獲得報銷，縣級醫(yī)院甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診服務被排除在報銷范圍之外;(2)門診報銷比例較低，僅為30%～45%，或者每人每年獲得30元報銷上限，且報銷比例在不同級別的機構中并無差異;(3)住院報銷比例非常高，遠遠高于門診報銷比例，且各縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差距不大。

這一“輕門診重住院、輕基層重高層”的福利包設定造成居民在接受門診服務時無法報銷或報銷比例很低，且村衛(wèi)生室報銷比例與高層級醫(yī)療機構無差異，最關鍵的是在同一級機構，居民在門診可獲得的絕對和相對補償遠遠低于住院。在這一設計下，居民患小病往往選擇不就診，在必須就診時則追求更多服務、更多補償、更高質量，即不愿在家門前的村衛(wèi)生室，而要去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，甚至縣級醫(yī)院就診，并且在供方按項目付費體系下，與醫(yī)生合謀將只需門診診治的情況變?yōu)樽≡?該付費體系下，醫(yī)院和醫(yī)生也有此動力);或等小病拖成大病再去住院，且主觀傾向或客觀不得不到高層級醫(yī)療機構治療。因而造成前文分析中所提到的門診服務利用率低、可及性差，住院率急劇上升，患者機構流向不合理、配置效率低等結果。

表4 2009年寧夏回族自治區(qū)樣本縣新農合福利包

3.2 供方激勵機制角度原因分析

3.2.1 對村醫(yī)激勵效力低下

寧夏農村地區(qū)門診服務可及性差，特別是居民對基層醫(yī)療機構有效利用不足。除了新農合對居民門診服務保障有限之外，基層醫(yī)療機構特別是村衛(wèi)生室的服務供給不足也是一個突出的問題。在2009年寧夏海原、鹽池、同心、彭陽、西吉五個樣本縣基線抽樣調查的村衛(wèi)生室中，有近1/3對居民不開放門診服務，僅提供公共衛(wèi)生服務，這樣直接阻礙了居民在村衛(wèi)生室接受基本醫(yī)療的途徑，嚴重制約了基層醫(yī)療服務的可獲得性。人力不足是村衛(wèi)生室無法開展服務的一個重要原因，如海原縣和鹽池縣每個村衛(wèi)生室村醫(yī)平均為1.38名和1.08名，都低于全國農村(1.75名)和西部農村(1.64名)平均水平［8］，而每個村衛(wèi)生室理論上須承擔1 000～3 000人的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療門診服務。

造成衛(wèi)生人力不足的原因有很多，其中收入低下、經濟激勵水平不足是其重要原因［9］，這一點在寧夏表現明顯。自2006年寧夏在全區(qū)范圍內實施藥品“三統(tǒng)一”，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實行中標藥品“零差率”政策以來，在有力遏制藥價虛高現象的同時，也造成過去主要依靠藥品收入的村醫(yī)的收入大幅減少。同時，村衛(wèi)生室門診不能報銷，患者減少，更加劇了村衛(wèi)生室收入不足的困境。2009年，當地一個普通村醫(yī)的收入一般包括:政府財政補貼(補貼“零差率”政策帶來的收入損失)每月100元，全年1 200元;公共衛(wèi)生人頭經費按村戶籍人口每人2元;按項目收取計劃免疫、肌肉注射、靜脈注射器具費和少許診療費;如果提供中醫(yī)服務，則有部分中草藥收入。對一名村醫(yī)來說，年總收入通常在4 500元(以村人口1 000人計)左右，扣除3 000元左右的燃料、水電、通訊等支出后，所剩無幾，而同時他們所面臨的機會成本是外出打工可達到年均1萬元左右的凈收入。因此，有很多人轉行不愿再當村醫(yī)，年輕人不愿加入村醫(yī)行列，繼續(xù)從事村醫(yī)工作的人中80%在行醫(yī)之外還從事其它職業(yè)，另有一些村醫(yī)則只提供公共衛(wèi)生服務，不再提供基本醫(yī)療服務，從而進一步導致公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的割裂。

3.2.2 按項目支付提供不恰當激勵

服務絕對供給不足的另一面是服務質量和效率較差，導致有效供給的進一步削弱。村醫(yī)開藥無法獲取利潤，但肌肉和靜脈注射仍按項目收費，因此村醫(yī)往往會增加這部分服務。此外，由于當時鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍被允許獲得5%的藥品利潤，在按項目付費的制度下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有開大處方的動機;而部分檢查和治療項目定價明顯高于成本，衛(wèi)生院更有通過過度增加檢查和治療收入來代償藥品收益縮減的動力，從而導致醫(yī)療總費用有增無減，服務效率降低，患者經濟負擔加重。按項目付費導致不恰當的經濟激勵，加之體系中始終欠缺引導供方提高技術效率和服務質量的激勵要素(比如按績效付費)，是這些低質量低效率現象大量存在的關鍵原因。

3.2.3 促進體系整合的激勵欠缺

更為嚴重的是，衛(wèi)生系統(tǒng)中促進服務和體系整合、引導供方有效配置資源的激勵機制幾乎處于空白，造成機構間難以建立合理的轉診制度，也難以發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的管理和指導作用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所提供的服務范圍相似，且兩者沒有明確定位和分工的背景下，在按項目支付機制的驅使下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室兩者處于競爭態(tài)勢，但由于前者較后者往往具有“頂端優(yōu)勢”，實際難以形成真正有效的競爭，村衛(wèi)生室的地位反而被進一步削弱。

［1］WHO.World health report2010:the path to universal coverage［R］.Geneva:WHO，2010.

［2］WHO.World health report 2013:Research for universal health coverage［R］.Geneva:WHO，2013.

［3］石光.概念、政策與策略:我國如何實現全民健康覆蓋的目標［J］.衛(wèi)生經濟研究，2013(10):6-8.

［4］寧夏回族自治區(qū)政府.寧夏概況［EB/OL］.(2010-12-25)［2014-02-15］.http://www.nx.gov.cn/structure/qq/nxgk.htm

［5］寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)計局，國家統(tǒng)計局寧夏調查總隊.寧夏回族自治區(qū)2009年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.(2010-03-25)［2014-02-15］.http://www.nxtj.gov.cn/tjgb/201003250004.htm

［6］Xu K，Evans D B，Kawabata K，et al.Household catastrophic health expenditure:a multicountry analysis［J］.The Lancet，2003，362(9378):111-117.

［7］王強.基本藥物流通價值鏈的經濟學研究——從新制度經濟學視角分析基本藥物流通價值鏈的制度選擇［D］.上海:復旦大學，2010.

［8］衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［R］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010.

［9］WHO.Guidelines:incentives for health professionals［R］.Geneva:WHO，2008.

(編輯 薛 云)

Barriers to universal health coverage in rural areas and causes:The econom ic incentives of supp ly and demand

HUMin1，WinnieC-MYip2，CHENWen1，WilliamHsiao3
1.SchoolofPublicHealth，FudanUniversity，Shanghai200032，China
2.BlavatnikSchoolofGovernment，UniversityofOxford，OxfordOX14JJ，UK
3.HarvardSchoolofPublicHealth，BostonMA02115，USA

Research conducted on a large-scale household survey of5 sample counties，and institution surveys on township healthcare centers and village clinics in the Ningxia Hui Autonomous Region have been adopted to describe the barriers to universal health coverage in rural areas.Fundamental issues where thereby discovered from the perspectives of the economic incentives of supply and demand.Issues persist in the poor access to basic outpatient services and the heavy financial burden on patients，irrational service flows tomedical institutions at different tiers，resulting in low allocative efficiency，low technical efficiency and a poor quality of basic healthcare.These issues result from a benefit package that is prioritized towards inpatient services and higher tier hospitals，low-power incentives for village physicians，perverse incentives incurred by fee-for-service plans，a lack of financial factors for improving service efficiency or quality and incentives to promote system integration.

Rural areas;Universal health coverage;Barriers;Causes;Economic incentives

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.08.002

蓋茨基金會項目(OPPGH5252);國家社會科學基金重大項目(11＆ZD176)

胡敏，女(1982年—)，博士，講師，主要研究方向為衛(wèi)生經濟學和衛(wèi)生政策評價。E-mail:humin@fudan.edu.cn

2014-06-25

2014-07-23］

·醫(yī)院管理·