李春艷 王鶯燕 劉 丹 張雪揚 李 琦 杜建玲 段志軍

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室，遼寧大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)診斷學(xué)實驗中心，遼寧大連 116044

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育主要是為了培養(yǎng)具有較強的臨床科研能力和實踐能力的高層次應(yīng)用型人才，臨床教學(xué)是研究生培養(yǎng)的核心部分。 在目前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，如何培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才，成為醫(yī)學(xué)教育工作者的研究課題。 “案例教學(xué)法”（case method）自美國哈佛大學(xué)法學(xué)院前院長克里斯托弗·哥倫布·朗代爾（Christopher Columbus Langdell）于1870年前后首創(chuàng)后，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的教學(xué)[1]。 PBL（problem-based learning）是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，由美國Barrows 教授于1969 年在加拿大的McMaster 大學(xué)創(chuàng)立，是以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的教學(xué)模式的教學(xué)模式，在多所醫(yī)學(xué)院校得到廣泛推廣應(yīng)用[2]。近年來大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室對臨床型研究生進(jìn)行了案例教學(xué)法和PBL 教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)改革嘗試，旨在改變臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)過程中臨床能力訓(xùn)練不足的狀況，取得一定成效。

1 當(dāng)前臨床型研究生的現(xiàn)狀及臨床教學(xué)中存在的問題

由于醫(yī)學(xué)研究生來自全國不同等級的院校，大部分研究生于本科學(xué)習(xí)階段專注于考研，較少參加臨床實習(xí)，他們雖有一定的理論基礎(chǔ)，但是難以將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，進(jìn)入臨床以后，難以適應(yīng)臨床工作的需要[3]。近年來研究生招生規(guī)模逐漸擴大，尤其臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生比例提高，而醫(yī)院各科室的病床數(shù)及導(dǎo)師人數(shù)是有限的，研究生又沒有處方權(quán)，無法單獨管床、值班和進(jìn)行操作性診治，他們的臨床技能訓(xùn)練機會大為減少，研究生的臨床實踐能力培養(yǎng)受到嚴(yán)重影響[4]。 尤其是當(dāng)前我國正在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，由于醫(yī)療工作的實際情況，我國醫(yī)患關(guān)系還不夠和諧，因顧忌醫(yī)療糾紛、責(zé)任、利益等多種原因，帶教老師往往采用單一的以教師為中心的帶教模式，研究生在臨床工作中的行為更加受到限制，實踐范圍大大縮小，使傳統(tǒng)的以患者為對象的臨床實踐教學(xué)模式面臨著嚴(yán)峻考驗，臨床醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)方法的改革勢在必行[5]。

2 案例教學(xué)法的應(yīng)用

案例教學(xué)法是指把具體的案例引入課堂，以實例的形式把學(xué)生帶入若干特定的事件情景中，引導(dǎo)學(xué)生分析問題，并提出各種解決實際問題的方案，從而培養(yǎng)學(xué)生綜合運用所學(xué)的理論知識解決實際問題、提高技能技巧的一種教學(xué)方法[6]。 它著眼于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用醫(yī)學(xué)知識分析病例和解決臨床問題的能力，是將理論知識轉(zhuǎn)化為實際能力的重要環(huán)節(jié)。由于臨床患者的病情往往比較復(fù)雜，需要同時運用多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識。案例教學(xué)法不能離開基本理論和專業(yè)知識的指導(dǎo)，臨床型研究生有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，采用案例式教學(xué)法引導(dǎo)他們分析各種檢查、檢驗結(jié)果，提出診斷和治療措施，學(xué)會對臨床復(fù)雜病例進(jìn)行分析思考，促進(jìn)臨床思維模式形成[7]。 案例教學(xué)法模擬了臨床工作中處理患者的思維過程，使基礎(chǔ)知識和臨床知識能夠融會貫通，激發(fā)了研究生學(xué)習(xí)的興趣。 建立符合臨床研究生特點的案例式教學(xué)，靈活地運用于研究生的臨床實踐中，使研究生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決臨床問題的能力得到提高，同時培養(yǎng)他們的臨床工作素質(zhì)，達(dá)到獨立處理常見病、多發(fā)病的培養(yǎng)要求[8]。碩士研究生大多沒有臨床工作經(jīng)驗，所學(xué)的理論知識和實際工作脫節(jié)，案例教學(xué)法通過具體的醫(yī)療過程，把理論知識和臨床實際聯(lián)系起來，使學(xué)生置身于醫(yī)患醫(yī)療情景中，在學(xué)習(xí)不同病種的不同案例時，不斷重復(fù)上述過程，自然而然地形成了思維的邏輯性[9]。 在培養(yǎng)實用型人才的教學(xué)中，案例教學(xué)法在臨床實踐教學(xué)過程中將發(fā)揮較為重要的作用。

3 PBL 教學(xué)模式的特點

PBL 是國際上流行的一種教學(xué)模式，在醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用， 成為發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)教育的重要模式[10]。我國很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)認(rèn)識到PBL 教學(xué)法的優(yōu)勢，紛紛實行PBL 教學(xué)法的改革，PBL 逐漸成為我國教育改革的一種趨勢[11-12]。它打破了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，使學(xué)生面對具體的臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學(xué)科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，以幫助提高學(xué)生靈活運用知識的能力[13]。PBL 教學(xué)法引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生針對具體案例提出問題，并查閱相關(guān)資料，進(jìn)行分析討論，進(jìn)一步解決問題。劉志躍等[14]將PBL 教學(xué)模式引入臨床研究生教學(xué)實踐中，其研究結(jié)果提示，PBL 教學(xué)組在運用理論知識和綜合分析能力及臨床應(yīng)變解決問題的能力均有明顯提高。PBL 教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生具有批判性和創(chuàng)造性的思維能力，以及通過獨立和再學(xué)習(xí)迅速掌握新知識、新理論、新技術(shù)的能力。

對于有一定醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)研究生，在臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL 教學(xué)模式，有助于他們在臨床操作、團隊合作、分析問題和解決問題等方面能力的提高；有助于加深對疾病的認(rèn)識與學(xué)習(xí)，建立起完整的診療思路；有助于鍛煉語言表達(dá)能力，以達(dá)到高層次臨床醫(yī)師的培養(yǎng)目標(biāo)。

4 教學(xué)模式的優(yōu)化

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，需要醫(yī)學(xué)生有扎實的理論知識和良好的臨床思維，并通過臨床實踐來提高診療、技能操作水平。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性，過分依賴教師的講授，操作能力較差。案例教學(xué)法強調(diào)以案例為先導(dǎo)來培養(yǎng)學(xué)生獨立分析和解決問題的能力，有助于醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床實踐相結(jié)合；PBL 教學(xué)法使學(xué)生一直處于主動學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生是通過查閱資料、討論、總結(jié)以及教師引導(dǎo)而獲得知識，有利于醫(yī)學(xué)生理論知識的掌握。 PBL 教學(xué)法和案例教學(xué)法二者是相輔相成的，問題中引入案例能使問題凸顯生動性和實用性，案例以問題為引導(dǎo)能使案例分析更具有邏輯性[15]。 在教學(xué)中采用案例教學(xué)法和PBL 教學(xué)模式相結(jié)合，有助于學(xué)生復(fù)習(xí)鞏固理論知識，掌握臨床診斷、治療疾病的方法，提高臨床思維能力。 武漢大學(xué)與芝加哥大學(xué)合作，對五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了案例教學(xué)法和PBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)改革，其結(jié)果表明，在臨床教學(xué)中采用案例教學(xué)法和PBL 教學(xué)法相結(jié)合教學(xué)，在教學(xué)中將理論知識融入臨床實踐，可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，能造就出同時具備臨床診治能力和科研發(fā)展?jié)撃艿尼t(yī)學(xué)人才[16]。

案例教學(xué)法結(jié)合PBL 教學(xué)主旨是為了發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，強調(diào)學(xué)生的主動參與，發(fā)展學(xué)生創(chuàng)造性思維的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生成為一名合格的臨床醫(yī)生[17]。

5 案例教學(xué)法與PBL 相結(jié)合引入研究生臨床教學(xué)中的意義

臨床型研究生雖有一定的理論基礎(chǔ)，但是缺少各學(xué)科知識的橫向聯(lián)系，不能很好地將理論知識應(yīng)用于臨床實踐。 近年來，我們嘗試對不同專業(yè)研究生在其于各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過程中，推行案例教學(xué)法與PBL 相結(jié)合的教學(xué)模式。 根據(jù)各自學(xué)科常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、診治特點、鑒別診斷，系統(tǒng)地、有規(guī)劃地收集及編撰案例，并有1～2 個涉及多科室疾病的疑難復(fù)雜病例。 對來科室輪轉(zhuǎn)的每一組研究生的基本理論、基本技能情況進(jìn)行摸底考核，根據(jù)每組同學(xué)的基礎(chǔ)情況選擇合適的案例。 同時精心設(shè)計臨床教學(xué)中的問題，讓學(xué)生帶著問題去查閱相關(guān)資料，以培養(yǎng)其獨立工作能力及臨床決策能力，提高臨床思維能力。 對完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的研究生，進(jìn)行基本技能考核及理論考試，并進(jìn)行問卷調(diào)查。 調(diào)查問卷結(jié)果：學(xué)生評價中滿意和基本滿意度占總評價的90%以上。 臨床基本技能考核、出科理論考試優(yōu)秀率達(dá)90%以上。表明新的教學(xué)方法改革有利于提高研究生的臨床能力。

6 應(yīng)用案例教學(xué)法與PBL 模式應(yīng)注意的問題

實施案例教學(xué)法和PBL 相結(jié)合的教學(xué)模式無疑會加大教師的工作量，教師在授課前要精心選擇適當(dāng)?shù)呐R床病例，提出的問題要有針對性，對相關(guān)知識的掌握要有一定深度和廣度，要了解最新的臨床科研進(jìn)展。 因此教師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)和教學(xué)技巧。同時該方法對學(xué)生的自學(xué)能力要求較高，且要有一定的資料搜索、歸納能力。 另外學(xué)生需要查閱大量參考資料，加強配套設(shè)施建設(shè)是保證教學(xué)順利進(jìn)行的必備條件。

總之，案例教學(xué)法結(jié)合PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)研究生的臨床教學(xué)中，是一種嶄新的教育理念，為研究生臨床技能的全方位培養(yǎng)提供了—個很好的平臺。帶教老師從多個層面上進(jìn)行臨床思維能力的訓(xùn)練，有利于提高研究生學(xué)習(xí)的自主能動性，培養(yǎng)他們分析問題、解決問題的能力，促進(jìn)臨床思維模式的形成。 如何真正形成并完善這一教學(xué)模式，還需要在實踐中不斷探索，以進(jìn)一步促進(jìn)研究生教學(xué)改革的深入發(fā)展。

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