楊 堅，張 翔

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030，448149220@qq.com）

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論下的醫(yī)患關(guān)系緊張應(yīng)對對策

楊 堅，張 翔

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030，448149220@qq.com）

分析了結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三者的相互關(guān)系及其與改善醫(yī)患關(guān)系的對策關(guān)系，進一步從結(jié)構(gòu)角度、過程角度、結(jié)果角度出發(fā)提出了改善醫(yī)患關(guān)系的對策。包括：加強醫(yī)生的經(jīng)濟和法律的獨立性；運用現(xiàn)代化方式普及健康教育；實現(xiàn)多樣化的溝通模式；提倡醫(yī)患之間人文關(guān)懷的雙向性；優(yōu)化衛(wèi)生結(jié)構(gòu)等。

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論；醫(yī)患關(guān)系；分析模型；結(jié)構(gòu)因素；信任度

隨著2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，政府所倡導的醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性不再僅僅是口號，而是變成了一些實實在在的措施?！翱床‰y、看病貴”問題得到了一定程度的緩解，醫(yī)患關(guān)系在某些方面也得到了一定緩和，但是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是一項長期而艱巨的任務(wù)。

1 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論下醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析

1966年，Donabedian提出從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個方面評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。［1］該框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)看成是一個由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果構(gòu)成的系統(tǒng)，三者的關(guān)系是：結(jié)構(gòu)要素使過程要素成為可能，過程要素促使產(chǎn)生短期結(jié)果（即中間結(jié)果），最終促使產(chǎn)生健康結(jié)果。［2］從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果這三個維度去分析問題可以廣泛應(yīng)用于許多領(lǐng)域，比如說醫(yī)患關(guān)系。筆者希望通過從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果這三個維度對醫(yī)患關(guān)系緊張的成因進行宏觀的分析，從而為更系統(tǒng)的了解醫(yī)患關(guān)系緊張的成因提供一個思路，為更好的解決醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)峁└到y(tǒng)的建議。與此同時，有些學者通過對醫(yī)患關(guān)系的影響因素進行綜述或循證研究，［3-4］發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關(guān)系的因素主要有醫(yī)療資源配置與衛(wèi)生公平性，醫(yī)療保健政策，醫(yī)德醫(yī)風，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)規(guī)范，醫(yī)患溝通不暢，信息不對稱，患者自身修養(yǎng)，社會變革和醫(yī)學文化的變化，新聞媒體的輿論監(jiān)督，法制因素，醫(yī)療費用等。而根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，這些主要的醫(yī)患關(guān)系影響因素又大致分為結(jié)構(gòu)因素，過程因素和結(jié)果因素（見表1）。可見，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論對于分析醫(yī)患關(guān)系是有一定價值和應(yīng)用空間的。

2 討論

2.1 結(jié)構(gòu)因素、過程因素、結(jié)果因素的相互關(guān)系

結(jié)構(gòu)因素對于醫(yī)患關(guān)系的影響最深刻，而結(jié)果因素對醫(yī)患關(guān)系的影響最直接，過程因素則主要起著一個中介作用。結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果因素是可以相互影響的，并且彼此關(guān)聯(lián)。比如說，醫(yī)生的品格和患者的品格等結(jié)構(gòu)因素會作用于醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等過程因素，并且也對費用等結(jié)果因素產(chǎn)生作用，從而綜合作用于醫(yī)患關(guān)系，而人文關(guān)懷等過程因素又會影響到治療效果等結(jié)果因素，而在實踐中，這三者又都可以獨自直接影響醫(yī)患關(guān)系。因而，如果僅僅從提高醫(yī)生素質(zhì)，使公立醫(yī)院回歸公益性，構(gòu)建有效和諧的溝通，降低患者醫(yī)療費用支付比例等某一方面去入手改善醫(yī)患關(guān)系，而 不考慮當?shù)氐膶嶋H情況，其效果都將是有限的。

表1 醫(yī)患關(guān)系影響因素

2.2 結(jié)構(gòu)因素、過程因素、結(jié)果因素與醫(yī)患改善關(guān)系的對策的關(guān)系

醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀形成在不同的利益相關(guān)者看來，歸因是不同的。一般來說，站在“醫(yī)方”的角度，主要將醫(yī)患關(guān)系緊張歸因為政府投入不夠，相關(guān)制度（如醫(yī)療保險體系）不健全或不配套，衛(wèi)生資源配置不合理，患者維權(quán)意識過度強化，醫(yī)患溝通障礙以及社會不良因素（如“醫(yī)鬧”、媒體的炒作等）的干擾等；站在“患方”的角度，主要將醫(yī)患關(guān)系緊張歸因于醫(yī)院公益性喪失，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人文關(guān)懷不足等。而根據(jù)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論，我們則可以對影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素進行分類，大致理清結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果因素之間的相互關(guān)系，并根據(jù)各地的實際而著重采取不同的策略。

結(jié)果因素對醫(yī)患關(guān)系的影響最直接，如費用和治療效果等，在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達地區(qū)，費用和治療效果通常是影響醫(yī)患關(guān)系的最重要因素，直接影響著患者對醫(yī)患關(guān)系的最終評價，因而從短期來看，我們應(yīng)著力于采用干預結(jié)果因素來改善醫(yī)患關(guān)系，因為結(jié)構(gòu)因素和過程因素短時間內(nèi)難以改變。然而對于結(jié)果因素有一定保障水平的地區(qū)則不適用（主要是一些經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)），對于這些地區(qū)，過程因素則發(fā)揮著主導性的作用，過程因素主要通過結(jié)果和結(jié)構(gòu)因素來影響醫(yī)患關(guān)系，它本身也可以影響醫(yī)患關(guān)系，如醫(yī)患溝通的情況可以直接對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生影響，這在西方發(fā)達國家尤為明顯，在我國也有調(diào)查表明服務(wù)態(tài)度所引發(fā)的患者投訴是最主要的原因。所以在治療水平和費用有一定保障的情況下，患者更易于注重醫(yī)患交互的過程，因而從中期來看，應(yīng)主要通過干預過程因素來改善醫(yī)患關(guān)系；結(jié)構(gòu)因素為根源性因素，如醫(yī)患雙方的道德素質(zhì)、醫(yī)療管理制度等，這些因素從源頭上影響著醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)患關(guān)系緊張最本質(zhì)的歸因，這也是與結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論中結(jié)構(gòu)因素的核心地位相符的，完善合理的制度和培養(yǎng)高素質(zhì)人才是解決醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系最根本的辦法，而這都需要一個長期艱辛的過程才能達到，因而從長期來看，主要應(yīng)通過干預結(jié)構(gòu)因素來改善醫(yī)患關(guān)系。綜上，醫(yī)患矛盾的解決是一個長期而艱巨的過程，所以我們應(yīng)該在不同的時期把握住該時期的重點。

3 對策

3.1 從結(jié)構(gòu)角度探討解決方案

3.1.1 加強醫(yī)生的經(jīng)濟和法律獨立性。

有研究表明，醫(yī)師的收入應(yīng)該是當?shù)芈毠て骄べY的2～3倍。［5］而美國、泰國、英國等則為4倍，無論與自身相比，還是與其他行業(yè)、其他國家和地區(qū)的醫(yī)生收入相比，我國醫(yī)生的工資都不算高。因而加強醫(yī)生在經(jīng)濟上的獨立性就顯得非常重要，醫(yī)護人員經(jīng)濟的獨立性不僅僅應(yīng)體現(xiàn)在收入的高保障，更應(yīng)體現(xiàn)在獲得收入方式的相對獨立性，即大部分收入相對獨立于醫(yī)院本身的效益，提倡收入的多元化，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)工資。通過收支兩條線，國家加大投入等方式將醫(yī)護人員的工資單獨核算和發(fā)放，建立以病人為中心的績效考核模式。法律獨立則主要是醫(yī)生的晉升和考核的獨立性，保證醫(yī)生發(fā)展不受醫(yī)院營利趨向的影響。為此，可借鑒西方的有關(guān)經(jīng)驗，在全國范圍內(nèi)設(shè)立統(tǒng)一的醫(yī)護人員監(jiān)管考核機構(gòu)，扭轉(zhuǎn)某些單位對醫(yī)生的絕對控制的局面，推廣醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)生的合理流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的雙向選擇，從而提高醫(yī)護人員的服務(wù)積極性。

3.1.2 通過多樣的現(xiàn)代化方式普及健康教育，合理引導患者治療預期。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為紐帶，政府大力投入為支撐，在廣泛開展基本健康意識教育和宣傳有關(guān)基本醫(yī)學知識的基礎(chǔ)上，通過公益廣告、網(wǎng)絡(luò)、多媒體、上門隨訪等多樣化的方式實現(xiàn)宣傳的廣覆蓋，將健康教育放在公共衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)先地位。疾控和衛(wèi)生部門可建立定期考核培訓制度，保證政策的可持續(xù)，效果的可測量，合理引導患者治療預期，扭轉(zhuǎn)患者對醫(yī)護人員片面的看法，從而達到緩解醫(yī)患關(guān)系的目的。

3.1.3 完善醫(yī)療糾紛解決機制和相關(guān)法制建設(shè)。

醫(yī)療糾紛解決機制不僅僅應(yīng)體現(xiàn)在實體法律上的建設(shè)，更應(yīng)體現(xiàn)在程序上的簡便明晰，讓患者可聞、可及、可持續(xù)?？陕劶粗富颊咧啦⑹煜めt(yī)患糾紛解決途徑；可及即指患者能很方便的到達可以提出投訴請求的場所和客體；可持續(xù)即指患者投訴在成本上的可持續(xù)，這種成本主要包括時間、金錢等。如今對于患者實體法上的保護較多，然而對于醫(yī)生的權(quán)益保護的較少。這無疑會影響到醫(yī)患的溝通質(zhì)量，立法講究的是公平和制衡，在給予患者保護的同時，也應(yīng)該給予醫(yī)生保護，這就要求分擔醫(yī)生的風險，比如建立醫(yī)療責任保險，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，保險公司等第三方管理制度。［6］同時，還應(yīng)該建立讓患者信賴，第三方獨立公正的醫(yī)療鑒定制度。醫(yī)院本身也可以通過建立社會監(jiān)督員等第三方監(jiān)督制度來不斷改進自己的治療質(zhì)量和醫(yī)患關(guān)系。

3.2 從過程角度來探討解決方案

3.2.1 實現(xiàn)溝通模式的多樣化，提升患者對醫(yī)生的信任度。

當前醫(yī)患關(guān)系模式主要可分為主動-被動、指導-合作、共同參與這三種模式。相應(yīng)地，醫(yī)患溝通模式也主要以這三種模式為主。很多學者提倡共同參與型的模式，然而這種模式有其適用范圍。三種溝通模式各有利弊，在不同的科室，針對不同的患者，依據(jù)具體情況，選擇合適的醫(yī)患溝通模式，更加有利于提高溝通效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對于急診科，主要以主動-被動為主；對于癥狀明確的慢性病患者主要是指導-合作型：對于其他患者則主要是共同參與型。Hall等認為患者對醫(yī)護人員的信任主要包括四個特征：滿意度、溝通、技術(shù)和隱私保護。信任是良好醫(yī)患關(guān)系的基石，因而醫(yī)護人員應(yīng)保護病人隱私，不斷提高自己的技術(shù)，從而提升患者滿意度，促進醫(yī)患互信，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2.2 提倡對患者和醫(yī)護人員人文關(guān)懷的雙向性。

在提倡對患者給予人文關(guān)懷的同時，社會也應(yīng)該給予醫(yī)護人員人文關(guān)懷，這樣才能形成一個良性循環(huán)，形成一個正反饋，從而保障人文關(guān)懷支持機制的可持續(xù)性。而現(xiàn)在有關(guān)學者則主要是從醫(yī)方或患者等單一的角度對人文關(guān)懷進行探討，忽視了二者之間的有機聯(lián)系。從心理學角度講，單方向的人文關(guān)懷的給予是不可持續(xù)的，我們不能把醫(yī)生當作圣人，而是應(yīng)該以一個普通的人的身份去看待，持續(xù)的給予需要和關(guān)懷，因而應(yīng)提倡人文關(guān)懷的雙向性，由衛(wèi)生行政管理部門給予醫(yī)護人員人文關(guān)懷，再由醫(yī)護人員將這種心理能量傳遞給患者，進而由患者將這種能量反饋給衛(wèi)生系統(tǒng)，從而形成衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)護人員、患者三者之間的良性循環(huán)機制。對于醫(yī)生，除了應(yīng)詢問病情以外，更應(yīng)該關(guān)注病人的社會狀態(tài)，這樣患者滿意度自然也會提高；對于患者，則應(yīng)學會理解醫(yī)護人員的辛勞；對于衛(wèi)生系統(tǒng)，政府和醫(yī)院則應(yīng)加大對醫(yī)護人員權(quán)益的保障力度。

3.3 從結(jié)果角度探討解決方案

優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，增加對基本醫(yī)療保險的投入，降低患者看病的自費比例，是解決醫(yī)患緊張的重要舉措。在一些國家，衛(wèi)生事業(yè)投入平均至少占GDP的5.5%以上，美國已達到13%以上，而在中國，這一比例明顯不足；另一方面，衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)不合理，導致一般群體的平均補助水平較低，一些人依然無法承擔昂貴的醫(yī)藥費，居民仍面臨沉重的經(jīng)濟負擔。因此，我們應(yīng)著力改善政府預算衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)，加大對衛(wèi)生事業(yè)費用的投入力度，增加對公立醫(yī)療衛(wèi)生保健機構(gòu)的補償，有計劃地將尚未參加社會基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位職工逐步納入社會醫(yī)療保險范疇，提高對各類社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的補償和轉(zhuǎn)移支付水平，以明晰政府在健康事業(yè)中的責任。［7］

［1］ 龔幼龍.衛(wèi)生服務(wù)研究［M］.上海：復旦大學出版社，2003：255.

［2］ 劉曉曦，王芳，姚楠，等.兒童衛(wèi)生績效評估指標體系框架的構(gòu)建［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（12）：884-887.

［3］ 李正關(guān)，冷明祥.醫(yī)患關(guān)系研究進展綜述［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（3）：40-43.

［4］ 周亮，周瑞敏.醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2007，7（11）：778-781.

［5］ 孔令敏.醫(yī)生的技術(shù)該值多少錢［N］.健康報，2007-03-08（1）.

［6］ 陳治，余國慶，劉丹.醫(yī)患關(guān)系第三方管理研究［J］.醫(yī)學與社會，2012，25（12）：46-48.

［7］ 徐融飛，徐凌忠，郭振，等.1978—2009年我國衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)研究：基于Elman神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（10）：9-12.

〔修回日期2014-03-05〕

〔編 輯 李恩昌〕

Countermeasures for the Tense Doctor-patient Relationship

Based on the Structure-Process-Result Theory YANG Jian，ZHANG Xiang
（School of Medicine and Health Management，Huazhong University of Science&Technology，Wuhan 430030，China，E-mail：448149220@qq.com）

The relationship of structure，process，and resultwas analyzed in this paper，and its relation with countermeasures for improving the doctor-patient relationship was also discussed.Based on structure-processresult theory，the countermeasures for improving the doctor-patient relationship were proposed，including：strengthening the independence of the doctor's economic and legal；usingmodernmeans to popularize health education；using diversification of communication modes；advocating two-way humanistic care between doctors and patients；optimizing the structure of health care，etc.

Structure-Process-Result Theory；Doctor-patient Relationship；Analytical Model；Structural Factor；Credibility

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0388-03

2014-01-15〕