魯 鴻 劉 桃 楊 宇 文婷婷 李 衛(wèi)*

帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用研究

魯 鴻①劉 桃②楊 宇①文婷婷①李 衛(wèi)①*

目的：分析帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：將接受瑞芬太尼全身麻醉的患者納入研究，并隨機(jī)分為觀察組(接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛)和對照組(接受等容量生理鹽水)，檢測其術(shù)后疼痛、圍術(shù)期炎性水平及蘇醒期躁動情況。結(jié)果：①觀察組接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管后各個時間點(diǎn)的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)；②鎮(zhèn)痛治療前兩組患者的炎性因子水平無明顯差異，觀察組接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛后的白細(xì)胞介素IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組；③觀察組接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組，鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組。結(jié)論：帕瑞昔布可以有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的術(shù)后疼痛感受，穩(wěn)定圍術(shù)期炎癥因子水平，減少術(shù)后躁動。

全身麻醉；瑞芬太尼；帕瑞昔布

魯鴻,男,(1975- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，研究方向：脊椎外科。

[First-author’s address]Department of Anesthesiology, Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

瑞芬太尼為短效阿片類藥物，具有起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，代謝恒定等特點(diǎn)，適合在長時間手術(shù)中恒速泵注以維持患者循環(huán)穩(wěn)定，被作為目前常見的全身麻醉方案[1]。但是瑞芬太尼的術(shù)中長時間使用已經(jīng)導(dǎo)致許多患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)暴風(fēng)性疼痛，這可能與瑞芬太尼導(dǎo)致環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase，COX-2)表達(dá)增加有關(guān)[2]。瑞芬太尼的使用優(yōu)勢及其術(shù)后痛覺過敏成為了無法調(diào)和的矛盾，故額外給予鎮(zhèn)痛藥物逆轉(zhuǎn)術(shù)后疼痛顯得十分必要。帕瑞昔布為選擇性COX-2抑制劑，在手術(shù)開始劃皮前及手術(shù)結(jié)束縫合皮膚之前分次靜脈注射有望起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但國內(nèi)仍缺乏臨床實(shí)踐研究[3]。為了明確帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用價值，本研究將展開具體闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月至2013年11月間在綿陽市中心醫(yī)院接受瑞芬太尼全身麻醉的278例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患者分為觀察組(使用帕瑞昔布)及對照組(使用等容量生理鹽水)，每組各139例。觀察組患者中男性74例，女性65例；年齡23～74歲，平均(47.12±11.35)歲；體重45～78 kg，平均(58.32±8.23) kg；ASAⅠ-Ⅲ級。對照組患者中男性71例，女性68例；年齡24～71歲，平均(48.41±10.12)歲；體重43～79 kg，平均(57.86±8.42)kg；ASAⅠ-Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NSAIDs過敏史；②消化道潰瘍及炎癥性腸??；③伴嚴(yán)重心臟疾?。虎馨橥庵苎芗澳X血管疾?。虎萁?jīng)解釋研究過程不愿意簽署知情同意書。兩組患者的基線資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法

所有患者術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射地西泮10 mg，入手術(shù)室后常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)動脈壓及血氧飽和度等基本生命體征，全麻誘導(dǎo)依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06～0.1 mg/kg、芬太尼4～5 ug/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg。面罩通氣3 min待患者肌肉松弛后行氣管插管，潮氣量6～8 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳值分壓在30～40 mm Hg之間。術(shù)中泵注丙泊酚4 mg/kg.h，瑞芬太尼0.1 ug/kg.min，吸入2%七氟烷，氧流量2 L/h，維庫溴銨20 ug/kg.h。手術(shù)開始劃皮前及手術(shù)結(jié)束皮膚縫合時各靜脈推注帕瑞昔布(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080045)40 mg。對照組患者的麻醉誘導(dǎo)及維持同觀察組患者，外科劃皮及縫皮時給予等容量的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后疼痛。采用VAS疼痛視覺評分法評估患者氣管導(dǎo)管拔除后20 min、1 h、2 h、4 h及12 h的疼痛情況，總分為10分，分值越高疼痛越劇烈。

(2)圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平。在手術(shù)前、手術(shù)后即刻及手術(shù)后12 h抽取患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者的血清炎性細(xì)胞因子水平，包括白細(xì)胞介素IL-6、IL-8及IL-10。

(3)蘇醒期躁動。采用躁動評分(RS)及鎮(zhèn)靜評分(RSS)評價患者氣管導(dǎo)管拔除前、拔管時及拔管后10 min的情況，RS評分為0～3分，分值越高患者越躁動不安；RSS評分為1～6分，分值越高患者鎮(zhèn)靜程度越深。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、治療前后比較采用兩配對樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛情況

觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管后各時間點(diǎn)的VAS疼痛評分均明顯低于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)，見表1。

2.2 圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平

接受鎮(zhèn)痛治療前，兩組患者的炎性細(xì)胞因子水平無明顯差異，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛后IL-6、IL-8水平明顯低于對照組；IL-10水平明顯高于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.183，t=3.682；P＜0.05)，見表2。

2.3 蘇醒期躁動情況

觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組；鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.736，t=4.228，t=3.849；P＜0.05)，見表3。

3 討論

瑞芬太尼是一種短效阿片類藥物，具有起效迅速且持續(xù)輸注無蓄積的特點(diǎn)，可以減少手術(shù)過程中的肌松藥用量，穩(wěn)定患者生命體征，廣泛應(yīng)用于臨床全身麻醉[4]。由于瑞芬太尼時效短，在手術(shù)結(jié)束停藥后，其鎮(zhèn)痛作用迅速消失，患者在蘇醒后會迅速感受到劇烈疼痛，這與手術(shù)創(chuàng)傷刺激外，還與瑞芬太尼造成的痛覺過敏有關(guān)，表現(xiàn)為疼痛閾值降低和對刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)[5-6]。術(shù)后疼痛的不良控制除了增加患者的痛苦感受外，還將引起蘇醒期的躁動及全身內(nèi)環(huán)境的紊亂，對患者的術(shù)后恢復(fù)不利，具有長遠(yuǎn)的不良影響，必須引起臨床重視[7]。

表1 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的術(shù)后VAS疼痛評分比較

表1 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的術(shù)后VAS疼痛評分比較

組別例拔管后20 min拔管后1 h拔管后2 h拔管后4 h拔管后12 h觀察組1391.34±0.361.42±0.541.65±0.422.78±0.693.26±1.07對照組1393.16±0.872.78±0.743.37±1.064.39±1.175.28±1.35 t值5.2913.2676.1824.3922.643 P值0.01040.01840.0080.01530.0216

表2 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平比較

表2 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平比較

組別IL-6(pg/ml)IL-8(ng/ml)IL-10(pg/ml)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后12 h術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后12 h術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后12 h觀察組56.23±7.14 103.56±13.28 176.34±30.28 0.97±0.14 1.23±0.31 1.52±0.41 37.12±4.26 238.16±28.64 347.63±54.28對照組58.42±7.56 158.21±27.03 254.18±48.17 0.95±0.17 1.52±0.43 1.92±0.57 35.87±3.78 157.36±13.28 257.15±37.98 t值0.1742.4732.7490.2732.3622.5730.1843.1833.682 P值0.3820.01530.01320.4360.01780.01470.3780.01030.009

表3 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的蘇醒期躁動情況比較

表3 兩組患者接受不同麻醉鎮(zhèn)痛方式后的蘇醒期躁動情況比較

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瑞芬太尼在全身麻醉手術(shù)過程中的應(yīng)用優(yōu)越性及其無法避免的術(shù)后劇烈疼痛近年已經(jīng)成為國內(nèi)外麻醉學(xué)者的研究重點(diǎn)。Hullett等[8]認(rèn)為瑞芬太尼造成的術(shù)后疼痛包括急性阿片類藥物耐受及延遲的Ca2+內(nèi)流造成中樞敏化兩方面。而Akaraviputh等[9]在對手術(shù)與術(shù)后疼痛的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，刺激前列腺素E釋放，導(dǎo)致神經(jīng)元疼痛閾值降低，同時促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，激活外周傷害感受器。瑞芬太尼術(shù)后劇烈疼痛的機(jī)制研究將為后續(xù)的圍術(shù)期疼痛干預(yù)指明方向，COX-2抑制藥物有望成為干預(yù)瑞芬太尼術(shù)后疼痛的主流藥物[10]。

帕瑞昔布為一種注射用水溶性高選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布，抑制外周及中樞性COX-2表達(dá)，減少外周及中樞性前列腺素合成，從而起到雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[11-12]。帕瑞昔布的臨床使用具有起效迅速、持續(xù)時間長、安全性及耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，在目前對帕瑞昔布的臨床安全性國內(nèi)外研究報(bào)道中，尚未出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)的案例[13]。帕瑞昔布對COX-2表達(dá)增加所導(dǎo)致的患者術(shù)后疼痛過敏具有良好的抑制及逆轉(zhuǎn)作用，故目前認(rèn)為在手術(shù)結(jié)束前超前使用帕瑞昔布有望解決瑞芬太尼泵注帶來的一系列術(shù)后不良反應(yīng)[14]。國外學(xué)者對于帕瑞昔布的圍術(shù)期應(yīng)用及作用已經(jīng)研究的較多，對其阻斷瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏作用普遍持肯定態(tài)度，但目前國內(nèi)對帕瑞昔布的臨床研究尚開展不多，某種程度限制了其臨床推廣使用。

為了明確帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用及其作用機(jī)制，本研究重點(diǎn)分析帕瑞昔布的使用給患者帶來的臨床結(jié)局差異。術(shù)后疼痛是臨床醫(yī)生及患者關(guān)注的重點(diǎn)，在對患者術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛感受進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管后各時間點(diǎn)的VAS疼痛評分均明顯低于對照組患者，說明帕瑞昔布使用后有效的逆轉(zhuǎn)了瑞芬太尼誘導(dǎo)COX-2表達(dá)增加而帶來的副作用，最直觀的表現(xiàn)就是患者的疼痛感受減輕，其術(shù)后的生活質(zhì)量得到大幅提高。周橋靈等[15]在對燒傷患者的炎性水平進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布可以有效降低患者的IL-6水平，從而減少其對外周傷害感受器的刺激。在全身麻醉患者中，帕瑞昔布鎮(zhèn)痛作用的實(shí)現(xiàn)是否也是通過優(yōu)化患者的炎性細(xì)胞因子水平等，本研究結(jié)果表明，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛后IL-6、IL-8水平明顯低于對照組患者，IL-10水平明顯高于對照組患者。IL-6、IL-8可激活急性期炎性細(xì)胞因子反應(yīng)，IL-10是抗炎性細(xì)胞因子，帕瑞昔布使用后促炎性細(xì)胞因子水平降低，抗炎性細(xì)胞因子水平提高，表明其可以明顯優(yōu)化患者的全身炎性水平，也是導(dǎo)致患者疼痛減輕的內(nèi)在原因之一。

躁動是全麻患者術(shù)后疼痛控制不佳所帶來的不良后果之一，患者在拔管前后處于意識不清、煩躁?duì)顟B(tài)，不利于其拔管后呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，有的患者甚至不得不再次鎮(zhèn)靜，延長了拔管時間[16]。在本研究中，觀察組患者接受帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，拔管前后的躁動評分明顯低于對照組，鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，可見有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少患者的躁動發(fā)生，為早期拔管及呼吸恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

綜上所述，帕瑞昔布可有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的術(shù)后疼痛感，穩(wěn)定圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子水平，減少術(shù)后躁動，值得在臨床中推廣使用。

[1]李小剛,童華,周榮勝,等.帕瑞昔布對胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍術(shù)期疼痛和炎性細(xì)胞因子的影響[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(5):659-663.

[2]王冰舒,于寶金,張楊.超前應(yīng)用帕瑞昔布鈉預(yù)防腭咽成形術(shù)患者全身麻醉蘇醒期躁動[J].上海醫(yī)學(xué), 2010,33(6):594-596.

[3]Kongara K,Chambers JP,Johnson CB.Electroencephalographic responses of tramadol, parecoxib and morphine to acute noxious electrical stimulation in anaesthetised dogs[J]. Res Vet Sci,2010,88(1):127-133.

[4]魏珂,閔蘇,童珊珊.帕瑞昔布防止瑞芬太尼全身麻醉蘇醒期躁動及對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2010,29(6):441-444.

[5]李井柱,王明山,時飛.帕瑞昔布鈉不同給藥時機(jī)對全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后炎性細(xì)胞因子的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(4):407-409.

[6]鄭雪琴,劉洪珍.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯對甲狀腺術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較及對白細(xì)胞介素-6的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(13):1973-1975.

[7]彭勉,王焱林,陳暢.帕瑞昔布鈉對全憑靜脈麻醉患者腦電雙頻指數(shù)的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào),2010, 31(4):517-519.

[8]Hullett B,Salman S,O'Halloran SJ,et al.Development of a population pharmacokinetic model for parecoxib and its active metabolite valdecoxib after parenteral parecoxib administration in children[J].Anesthesiology, 2012,116(5):1124-1133.

[9]Akaraviputh T,Leelouhapong C,Lohsiriwat V,et al.Efficacy of perioperative parecoxib injection on postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy:a prospective,randomized study[J]. World J Gastroenterol,2009,15(16):2005-2008.

[10]黃禮兵,季淑娟,鄭曼.帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼致術(shù)后嗎啡用量增加的預(yù)防作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2013,29(1):22-24.

[11]Argiriadou H,Papagiannopoulou P,Foroulis CN,et al.Intraoperative infusion of S(+)-ketamine enhances post-thoracotomy paincontrol compared with perioperative parecoxib when used in conjunction with thoracic paravertebral ropivacaine infusion[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2011,25(3):455-461.

[12]余永華,王琦,姚尚龍.帕瑞昔布鈉與曲馬多對七氟醚麻醉后蘇醒期躁動的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):950-952.

[13]王赫,王玲玲,馬虹.帕瑞昔布鈉預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后早期疼痛的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,40(11):1040-1043.

[14]Vadalouca A,Moka E,Chatzidimitriou A,et al.A randomized,double-blind,placebocontrolled study of preemptively administered intravenous parecoxib:effect on anxiety levels and procedural pain during epidural catheter placement for surgical operations or for chronic pain therapy[J].Pain Pract,2009,9(3):181-194.

[15]周橋靈,張文璇,楊承祥.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對燒傷患者熱休克蛋白70和白細(xì)胞介素-6水平的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(1):37-39.

[16]李家鐵,馮繼英,陳鶯.預(yù)先注射帕瑞昔布對不同劑量瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響[J].中國新藥與臨床雜志,2010,29(12):931-934.

Research on effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia/

LU Hong,LIU Tao, YANG Yu, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):73-76.

Objective:To analyze the effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia.Methods:Chosen patients undergoing remifentanil anesthesia between November 2012 to November 2013 as object of study, randomly divided into observation groups receiving parecoxib analgesia and control group receiving same volume of saline, testing their postoperative pain, inflammation levels and perioperative restlessness situation.Results:1)Observation group patients various time points after extubation VAS pain scores were significantly lower than control group patients(t=5.291, t=3.267, t=6.182, t=4.392, t=2.643; P<0.05); 2)Two groups patients before treatment inflammatory cytokines level was no significant difference, observation groups patients after receiving parecoxib analgesia IL-6, IL-8 levels were significantly lower than control group,IL-10 levels was significantly higher; 3)Observation group patients pain score after extubation wew significantly lower than control group of patients,restlessness score was significantly higher.Conclusion:parecoxib can effectively reduce remifentanil anesthesia patients experience postoperative pain, stable perioperative inflammatory cytokines, reduce postoperative agitation.

General anesthesia; Remifentanil; Parecoxib

1672-8270(2014)12-0073-04

R614

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.026

2014-03-27

①綿陽市中心醫(yī)院麻醉科 四川 綿陽 621000

②綿陽市人民醫(yī)院麻醉科 四川 綿陽 621000

*通訊作者：LW1955@163.com